Márgenes quirúrgicos: ¿son importantes?

Introducción

Desde el punto de vista biológico tiene sentido asumir que la extirpación completa de una neoplasia maligna (en este artículo las neoplasias/tumores son malignos) es curativa (Figura 1). Sin embargo, hay muchos casos en los que, según el informe histopatológico, el tumor se “extirpa” por completo y, sin embargo, reaparece, o a la inversa, el tumor no se extirpa por completo y, sin embargo, no reaparece (1-3). Basándonos en estas evidencias, podemos determinar que el problema de las recidivas no se puede reducir a si la resección se ha considerado completa o incompleta. Pero, ¿cómo podemos explicar la causa de estas situaciones paradójicas? Aunque esta pregunta podría extenderse a muchos ámbitos, en este artículo se discuten algunos aspectos clínicamente importantes.

Semántica

¿Son realmente importantes los márgenes quirúrgicos? En medicina veterinaria, en los informes de anatomía patológica quirúrgica se utilizan términos no estandarizados, lo que hace que responder a esta pregunta no sea una tarea fácil. Muchas veces se utilizan términos ambiguos, como “limpio”, “sucio”, “próximo” y “estrecho”, cuyo significado se puede interpretar de varias maneras diferentes (4,5). Por tanto, es realmente necesario utilizar un lenguaje estandarizado para que la información sea más concreta y, a su vez, biológicamente relevante. 
En medicina humana, se han desarrollado varios sistemas para clasificar los márgenes, como el sistema que se basa en la presencia o ausencia de tumor residual (p. ej., R0, R1, R2) en el que se utilizan medidas de márgenes macroscópicos y/o histológicos definidas. Este sistema proporciona información inequívoca mediante la combinación de una letra y un número: por ejemplo, R1 = resección histológicamente incompleta (4). De esta manera, el remitente del informe tiene claro el estado del margen, lo que le permite tomar una decisión informada sobre el tratamiento. Además, la información estandarizada sobre los márgenes permite realizar estudios de pronóstico más adaptados. Cabe señalar que todos los sistemas de clasificación se deben correlacionar con resultados biológicos (p. ej., intervalo libre de enfermedad, tiempo de supervivencia), lo que requiere estudios prospectivos sólidos. A pesar de la utilidad de estos sistemas, en medicina veterinaria actualmente no hay nada parecido. 

Evaluación de las muestras quirúrgicas

La discrepancia entre el margen tumoral y la recidiva se puede explicar, al menos en parte, al comprender la evaluación histopatológica de una muestra de biopsia quirúrgica, en la que influyen diversos factores.

Lo ideal es que el veterinario remitente marque con tinta los márgenes de la muestra, ya que el cirujano es quien tiene más información sobre dónde se encuentran los verdaderos márgenes. El marcaje con tinta es un medio eficaz de garantizar la identificación clara y precisa de los márgenes quirúrgicos (5-7). A pesar de la facilidad de la técnica y de la valiosa información que proporciona, se trata de una práctica muy poco habitual y, sin ella, durante el posterior procesamiento de la muestra solo se podrá suponer la localización del margen quirúrgico (Figura 2). 

Además, la deformación del tejido de la muestra también influye en la capacidad diagnóstica del patólogo para identificar los márgenes quirúrgicos. La deformación tisular es la reconfiguración del tamaño, la orientación y la forma del tejido que comienza inmediatamente después de la incisión quirúrgica, y puede introducir un factor impredecible y de confusión a la hora de evaluar los márgenes quirúrgicos (8,9); de hecho, la deformación puede conducir a la reorientación de las capas de la muestra quirúrgica (5). Esta deformación se ha documentado más exhaustivamente en la piel, donde se ha demostrado que se ve afectada por la localización anatómica, la edad y otros factores. Como resultado, el tejido remitido suele tener un aspecto muy diferente al observado por el cirujano por primera vez, lo que complica la evaluación precisa de los márgenes por parte del anatomopatólogo (Figura 3).

Además, cuando se toman muestras de tumores para su evaluación histopatológica, la técnica estándar de resección perpendicular permite al anatomopatólogo: 

i) obtener un diagnóstico y 
ii) proporcionar una distancia desde las células neoplásicas hasta el margen tisular (presuntamente quirúrgico) (10). 

Esta distancia se denomina “distancia histológica libre de tumor”, o HTFD, y es la que se describe tradicionalmente en los informes de histopatología. Sin embargo, dado que las secciones histológicas perpendiculares tienen un grosor aproximado de 5 µm y solo se evalúan varias secciones, el patólogo está evaluando menos del 1% del margen tumoral total (Figura 4). Por lo tanto, aunque se pueda proporcionar una HTFD, esta quizá sea una representación inexacta del verdadero margen. Los estudios han demostrado que distintos tumores tienen patrones infiltrativos diferentes, muchas veces asimétricos, lo que dificulta la elección de los márgenes más representativos a evaluar (Figura 5). El diagnóstico final de “resección completa” (HTFD> 0) no es absoluto, sino una estimación basada en una evaluación tisular razonablemente limitada. Una evaluación más exhaustiva de los márgenes (completa en cara o tangencial) requiere mucho tiempo, es cara y tiene un valor práctico cuestionable, aunque se ha valorado y se está valorando su uso en diferentes tipos de tumores (3). 

Biología tumoral

El denominado “margen de seguridad histológico” hace referencia al tejido marginal normal mínimo necesario que se correlaciona con un resultado específico, como el menor riesgo de recidiva. En medicina humana, este margen de seguridad es un factor prioritario que requiere una investigación rigurosa y estandarizada para cada tipo de tumor. Si bien, el margen de seguridad histológico proporciona unos objetivos clínicos/quirúrgicos discretos correlacionados con el pronóstico de los pacientes. 

Aunque la resección completa del sarcoma de tejidos blandos (STB) es el objetivo quirúrgico prioritario, se desconoce el margen exacto necesario para prevenir/mitigar la reaparición del tumor (1). Además, en muchos estudios que han abordado esta cuestión biológica, la definición de “resección completa” es variable. En varios estudios se ha encontrado que incluso la resección “incompleta” no conlleva una recidiva inevitable, ya que en algunos estudios se ha observado que solo el 33% de las recidivas correspondía a una resección incompleta del STB (11). Los STB se clasifican histológicamente en grados sobre una escala de 1 a 3 (bajo-alto grado) (12), y actualmente se ha demostrado que el grado, y no el estado del margen, es un factor predictivo más fiable de la recurrencia del STB y de su agresividad biológica (1). No obstante, incluso este sistema de clasificación es imperfecto y no está validado, lo que pone de relieve las lagunas de conocimiento existentes sobre la biología tumor-huésped.

Conclusión

Se debe fomentar la práctica de marcaje con tinta en los márgenes de una muestra antes de enviar el tejido a analizar; se trata de un método sencillo, económico y eficaz de informar sobre la localización y orientación del margen quirúrgico, lo que puede ser de gran valor para la evaluación del anatomopatólogo. Es evidente la necesidad de realizar estudios prospectivos sólidos y de armonizar la evaluación y el corte de las muestras quirúrgicas, así como la comunicación de los resultados. Esto requiere la colaboración entre el veterinario clínico, el cirujano, el oncólogo y el anatomopatólogo, ya que cada uno de ellos está implicado en el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente. En el futuro es posible que tengamos que reevaluar el enfoque y la comprensión de la utilidad de la medición de los márgenes en oncología veterinaria, pero seguramente esto solo se conseguirá con una evaluación científica rigurosa.

 

Lectura adicional

Liptak JM. Histologic margins and the residual tumour classification scheme: Is it time to use a validated scheme in human oncology to standardise margin assessment in veterinary oncology? Vet. Comp. Oncol. 2020;18(1):25-35. 

 

Referencias

1. Chiti LE, Ferrari R, Roccabianca P, et al. Surgical margins in canine cutaneous soft-tissue sarcomas: a dichotomous classification system does not accurately predict the risk of local recurrence. Animal (Open Access. J.) 2021;11(8):2367.

2. Bray JP. Soft tissue sarcoma in the dog – Part 2: surgical margins, controversies and a comparative review. J. Small Anim. Pract. 2017;58(2):63-72.

3. Dores CB, Milovancev M, Russell DS. Comparison of histologic margin status in low-grade cutaneous and subcutaneous canine mast cell tumours examined by radial and tangential sections. Vet. Comp. Oncol. 2018;16(1):125-130.

4. Liptak JM. Histologic margins and the residual tumour classification scheme: Is it time to use a validated scheme in human oncology to standardise margin assessment in veterinary oncology? Vet. Comp. Oncol. 2020;18(1):25-35.

5. Milovancev M, Russell DS. Surgical margins in the veterinary cancer patient. Vet. Comp. Oncol. 2017;15(4):1136-1157.

6. Milovancev M, Löhr CV, Bildfell RJ, et al. A comparison of microscopic ink characteristics of 35 commercially available surgical margin inks. Vet. Surg. 2013;42(8):901-908.

7. Kiser PK, Löhr CV, Meritet D, et al. Histologic processing artifacts and inter-pathologist variation in measurement of inked margins of canine mast cell tumors. J. Vet. Diagn. Investig. 2018;30(3):377-385.

8. Risselada M, Mathews KG, Griffith E. Effect of feline skin specimen preparation on postexcision and postfixation tissue shrinkage. J. Feline Med. Surg. 2016;18(12):970-975.

9. Upchurch DA, Klocke EE, Henningson JN. Amount of skin shrinkage affecting tumor versus grossly normal marginal skin of dogs for cutaneous mast cell tumors excised with curative intent. Am. J. Vet. Res. 2018;79(7):779-786.

10. Stromberg PC, Meuten DJ. Trimming tumors for diagnosis and prognosis. In: Tumors in Domestic Animals [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2016;27-43.

11. Milovancev M, Tuohy JL, Townsend KL, et al. Influence of surgical margin completeness on risk of local tumour recurrence in canine cutaneous and subcutaneous soft tissue sarcoma: A systematic review and meta-analysis. Vet. Comp. Oncol. 2019;17(3):354-364.

12. Dennis MM, McSporran KD, Bacon NJ, et al. Prognostic factors for cutaneous and subcutaneous soft tissue sarcomas in dogs. Vet. Pathol. 2011;48(1):73-84.