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Introducción

El uso de antibióticos veterinarios puede conducir al desarrollo de resistencias antimicrobianas (RAM) en animales y personas. Asimismo, cada vez hay más pruebas de que los medicamentos para pequeños animales pueden estar afectando al medioambiente en general. Este último artículo, de nuestra serie de tres, sugiere medidas a largo plazo para salvaguardar la eficacia de los medicamentos y proteger el medioambiente. 

La perspectiva internacional 

Existen dos estrategias principales para implementar eficazmente el uso responsable de los medicamentos: 

a) métodos de formación y 
b) acciones legislativas. 

La formación debe ir dirigida a los veterinarios prescriptores. En el artículo anterior se ha abordado el papel de las guías para promover el uso racional de los antimicrobianos, pero es posible que los veterinarios no siempre se adhieran a las recomendaciones establecidas en estas guías (1,2). Además, los veterinarios normalmente indican que los protocolos de prescripción (alineados con las recomendaciones de las guías) son mejores que los que utilizan en la clínica (3,4). En el Reino Unido, se ha demostrado que el benchmarking (es decir, el hecho de comparar y analizar el uso de antimicrobianos de la clínica respecto a otras clínicas similares) permitió reducir la prescripción de antimicrobianos de máxima prioridad y de importancia crítica, lo que sugiere que puede servir de motivación para modificar los patrones de prescripción (5). Actualmente, la mayoría de los países confían en el compromiso voluntario con el uso responsable de medicamentos, y al menos en teoría, esta estrategia preserva la autonomía del veterinario prescriptor y protege el bienestar animal, a la vez que mantiene el acceso a tratamientos esenciales y promueve un uso prudente para garantizar su eficacia en el futuro.

La estrategia legislativa, incluyendo el Reglamento de la Unión Europea (2019/6), está orientada a la restricción del acceso a ciertos antimicrobianos. De hecho, algunos países europeos ya han prohibido el uso de un subconjunto de antimicrobianos de la categoría A de la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) (p. ej., la vancomicina y los carbapenémicos) y exigen la realización del cultivo bacteriano con antibiograma antes de prescribir medicamentos de la categoría B de la EMA. Existen algunas excepciones, como cuando la obtención de la muestra puede poner en peligro la salud del animal, cuando el patógeno no se puede cultivar o cuando no existe un método adecuado para determinar la susceptibilidad del patógeno. El objetivo de estas leyes es reducir las tasas de resistencia antimicrobiana en las personas, al evitar la exposición al reservorio animal. La futura ampliación de la lista de antimicrobianos prohibidos, incluyendo las fluoroquinolonas o las aminopenicilinas potenciadas, podría limitar las opciones terapéuticas de animales con infecciones bacterianas graves, lo que comprometería su salud y bienestar.

Este tipo de acciones legislativas ha dado lugar a un aumento importante del envío de muestras para realiza antibiogramas en laboratorios de diagnóstico veterinario tanto en Francia como en Alemania (6,7). También se ha asociado con una reducción en el uso de fluoroquinolonas y cefovecina (8). Por el contrario, en un estudio anterior de veterinarios del Reino Unido que trabajaban sin restricciones legales se encontró que solo se realizaban antibiogramas en cinco (0,4 %) de 1148 casos en los que se utilizó cefovecina en gatos (9). 

Ciertos antiparasitarios, como el fipronilo y el imidacloprid, están actualmente disponibles para la venta libre en algunos países, lo que significa que se pueden adquirir sin prescripción ni previa consulta con un profesional cualificado. Se ha solicitado la revisión del acceso a los antiparasitarios y un control más estricto de su suministro para reducir la contaminación ambiental (10). Algunos países (p. ej., Suiza) están tomando medidas para limitar el acceso a estos productos y solo se venden bajo prescripción (11).

Métricas del uso de antimicrobianos

Medir el uso (o las ventas) de los antimicrobianos es crucial para evaluar la estrategia del uso responsable. Para el año 2030, todos los estados de la UE deberán presentar datos estandarizados sobre el uso de antimicrobianos en todas las especies, incluyendo las mascotas. Hasta la fecha, el éxito de los esfuerzos realizados para cumplir con este requisito es dispar: los veterinarios españoles se manifestaron como consecuencia de la implementación de un nuevo sistema nacional de registro de datos y de las elevadas sanciones económicas por incumplimiento (hasta 1,2 millones de euros). La recopilación de datos plantea otros problemas, como el cálculo de la cantidad de antimicrobianos utilizados y el grupo de la población total que lo ha recibido. Los datos obtenidos por la Dirección de Medicamentos Veterinarios del Reino Unido han permitido realizar un seguimiento de las tendencias nacionales desde el 2014 (Figura 1) y con más detalles se podría revelar pronto el impacto de las medidas nacionales para el uso responsable de los medicamentos.

Las clínicas veterinarias y los grupos corporativos también pueden recopilar datos sobre el uso de antimicrobianos. Vincular los antimicrobianos con indicaciones específicas ayudaría a adaptar las iniciativas de formación en un futuro y podría poner de manifiesto los casos en los que el uso es inadecuado. Evaluar la idoneidad del uso de los antimicrobianos requiere datos que pueden no aparecer registrados. Sin embargo, con una mejor comprensión de los factores clínicos que llevan al uso de antimicrobianos se pueden adaptar las guías para que reflejen la realidad de la clínica veterinaria y fomenten la menor prescripción siempre que sea posible.

Vigilancia medioambiental y antimicrobiana 

El sector de los animales de compañía se encuentra rezagado respecto a otros sectores en cuanto a la vigilancia de la RAM. La Red Europea de Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana en Medicina Veterinaria (EARS-Vet) recopila datos de vigilancia de los países de la UE (12). Además, en Reino Unido se está llevando a cabo un proyecto, liderado por la Universidad de Liverpool, para recopilar información similar. Estos programas tienen como objetivo ofrecer una visión más clara de las tendencias de la resistencia, lo que permite una toma de decisiones más informada e implementar mejores iniciativas para el uso responsable de los antimicrobianos. Sin embargo, ambos programas requieren que la metodología de pruebas y la presentación de informes se realice de forma armonizada. 

El seguimiento del impacto medioambiental de los antiparasitarios, incluyendo el fipronilo y el imidacloprid, es fundamental para evaluar los niveles de contaminación y la eficacia de las medidas empleadas. Es esencial investigar más sobre posibles fuentes de contaminación ambiental por antiparasitarios, como el suelo, para evitar la denominada “sustitución lamentable“, en la que una sustancia química nociva ampliamente conocida se sustituye por otra que después resulta tener un impacto similar o peor. Además, realizar el seguimiento de la resistencia a los antiparasitarios en perros y gatos es esencial para garantizar su eficacia a largo plazo. 

Próximos objetivos para el desarrollo de guías

Se están desarrollando más guías para analizar sistemáticamente los datos registrados e incluir recomendaciones más detalladas sobre el uso responsable de antiparasitarios en pequeños animales. La Red Europea para la Optimización de la Terapia Antimicrobiana Veterinaria (ENOVAT) ha publicado sus recomendaciones sobre el uso de antibióticos para el tratamiento de la diarrea aguda en perros y próximamente se publicarán las directrices para la profilaxis antimicrobiana en cirugías. Estos recursos son el resultado de la colaboración internacional para fomentar el aprendizaje compartido y el intercambio de experiencias, y utilizan una metodología estandarizada para evaluar la calidad de las guías (herramienta AGREE – Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation). Esto garantiza la transparencia e implicación de las partes interesadas, incluyendo los tutores, para validar los resultados (p. ej., ¿qué cambio en la duración de la diarrea es significativo para el tutor de una mascota?). En el futuro, las guías deberán seguir adaptándose e incorporar los nuevos descubrimientos mediante actualizaciones online o a través de aplicaciones. La aplicación Firstline de la Facultad de Veterinaria de Ontario* es un ejemplo de esta estrategia.

*https://firstline.org/#:~:text=Firstline%20is%20a%20health%20technology,With%20you%2C%20we%20win! 

El papel de la formación 

La formación tanto de los tutores como de los veterinarios es fundamental para superar los obstáculos que dificultan una prescripción óptima. Promover el uso prudente de los antimicrobianos requiere distintas estrategias. La más importante de ellas es la formación. Gestionar las expectativas del cliente cuando visita la clínica es fundamental (Figura 2). Si los tutores conocen los riesgos del uso excesivo de ciertos fármacos (como la RAM y la contaminación medioambiental), es de esperar que sus expectativas estén alineadas con las medidas implementadas en la clínica. Sin embargo, hablar sobre este tema para formar a los tutores puede llevar tiempo, por lo que debe introducirse el tema en consultas que puedan alargarse (especialmente en las primeras consultas de cachorros o gatitos, o al inicio de los planes de salud) para facilitar la toma de decisiones compartida y reducir la prescripción innecesaria de muchos medicamentos. Los tutores muchas veces esperan un tratamiento rápido y pueden dar por hecho que los antimicrobianos son necesarios para muchas enfermedades. Se da por sentado que prescribir un medicamento es sinónimo de una atención proactiva, y el veterinario puede sentirse presionado a prescribir antimicrobianos u otros medicamentos innecesarios. Sin embargo, en varios estudios se ha demostrado que los tutores respetan el criterio del veterinario y muchos ya conocen el problema de la RAM (13). 

Además, las herramientas de apoyo como los formularios que indican que no es necesario prescribir antibióticos (Figura 3) pueden ser útiles para interactuar con los tutores y finalizar la consulta sin prescribir antimicrobianos. También se ha publicado un vídeo formativo para los tutores que fomenta la concienciación sobre el impacto de la RAM: se ha demostrado que los tutores que han visto el vídeo antes de la consulta son más propensos a apoyar medidas acordes con el uso responsable de antimicrobianos* (Figura 4) (14). Estos recursos gratuitos están disponibles en internet.** 

*https://www.youtube.com/watch?v=4ApEAfN4dWU

**www.bsavalibrary.com/content/book/10.22233/9781913859312

También es importante ofrecer recursos para ayudar a los tutores a administrar los medicamentos de la manera correcta. Esto puede reducir la dependencia de los antimicrobianos de acción prolongada, que a veces se utilizan por comodidad. En una encuesta se ha encontrado que muchos tutores creen saber administrar los medicamentos en forma de comprimidos o líquidos, a pesar de la opinión de los veterinarios al respecto (13). Si se muestra a unos tutores cómo administrar un comprimido a un gato (Figura 5), después, cuando se inicie un tratamiento antimicrobiano, debería ser rutinario comprobar cómo lo hacen para abordar cuanto antes cualquier problema. Esta formación de los tutores también requiere formación continuada y el apoyo de los compañeros del equipo veterinario, tal y como se explica a continuación.

Las campañas como la “Amnistía contra los Antibióticos” de veterinarios del Reino Unido* fomentan la concienciación de los clientes promoviendo que devuelvan los antibióticos no utilizados o caducados (15). Esto permite la eliminación correcta y segura de los medicamentos, lo que evita la contaminación medioambiental y ayuda a prevenir la resistencia antimicrobiana. En las campañas se proporcionan kits de herramientas con una amplia gama de recursos a los que pueden acceder las clínicas, como pósteres, folletos para clientes, directrices sobre cómo llevar a cabo la campaña y textos para las publicaciones de la clínica, incluyendo las redes sociales. Esta campaña proporciona una plataforma anual para hablar con los tutores de las mascotas sobre los problemas relacionados con el uso de los antimicrobianos. 

* www.rumacae.org.uk 

Formación de los veterinarios

La formación de los estudiantes de veterinaria y de los veterinarios clínicos también es esencial. Para comprender el uso responsable de los antibióticos hay que saber de microbiología, farmacología, epidemiología y tener conocimientos sólidos sobre gestión de los clientes. Algunos recursos sencillos como las reglas mnemotécnicas (p. ej., SODAPOP en ingles = Source and Organism, Decide to treat, Antimicrobials, Patient, Options, Plan) constituyen herramientas de aprendizaje útiles para muchos estudiantes (16). Se ha reconocido, que proporcionar solo las guías tiene poco efecto en los veterinarios generalistas o especialistas (1,2). Sin embargo, se ha demostrado que las intervenciones prácticas tienen resultados positivos (17), y para los veterinarios académicos, recientemente se han definido las próximas direcciones de la investigación clínica (18). Actualmente existen muchos recursos educativos disponibles, algunos de los cuales se indican en la Tabla 1.

Tabla 1. Ejemplos de recursos formativos en inglés. La lista no es excluyente, ya que hay muchos otros recursos útiles disponibles en internet.

Otros factores que pueden afectar a la forma en que un veterinario prescribe medicamentos y a los que se debería prestar atención son:

i. Limitaciones de tiempo: el tiempo limitado de la consulta puede dificultar la investigación diagnóstica exhaustiva o la evaluación de riesgos, lo que lleva a la prescripción empírica de muchos medicamentos sin una justificación clínica adecuada. 

ii. Miedo a resultados negativos: la preocupación por un diagnóstico erróneo o un tratamiento insuficiente y la posibilidad de insatisfacción o quejas de los clientes, pueden llevar a un enfoque más conservador (es decir, más amplio o más agresivo) respecto al uso de medicamentos que a menudo se perciben (incorrectamente) como de pocos efectos secundarios (como los antimicrobianos/antiparasitarios).

iii. Hábitos de prescripción arraigados: los patrones de prescripción consolidados y la influencia de los compañeros, especialmente en el caso de recién graduados, pueden llevar a mantener hábitos deficientes en muchas áreas de la clínica. Para cambiar el hábito de la clínica e inculcar la manera correcta de prescribir medicamentos es necesario mucho apoyo.

El rol del liderazgo 

En veterinaria, el liderazgo eficaz es esencial para combatir la RAM, la contaminación medioambiental y el uso excesivo de antiparasitarios. Esto implica la necesidad de aunar fuerzas para promover el uso responsable de los fármacos. Al promover la formación, implementar políticas y fomentar el uso responsable de los antimicrobianos, los veterinarios líderes pueden reducir de manera importante el impacto de la “sobreprescripción”, protegiendo al mismo tiempo la salud animal y pública. 

En la clínica, el liderazgo es esencial para impulsar el cambio, implementar programas para el uso responsable de medicamentos (como parte de una iniciativa más amplia de sostenibilidad) y fomentar una cultura de responsabilidad y formación. Los líderes de las clínicas pueden ayudar a establecer unas pautas de prescripción claras basadas en evidencias, proporcionar formación y promover la cultura del uso racional de los medicamentos. Las políticas de amplio alcance garantizarán que los medicamentos se usen con criterio, solo cuando sean necesarios teniendo en cuenta la investigación diagnóstica apropiada. Una cultura de responsabilidad y reflexión debe incluir auditorías clínicas rutinarias, análisis de casos y la monitorización de los patrones de prescripción para identificar áreas de mejora. Es esencial fomentar un diálogo abierto donde los veterinarios se sientan respaldados para tomar decisiones de prescripción responsables sin la presión del cliente. El desarrollo profesional continuo es esencial para reducir la prescripción inapropiada, y los líderes deberán facilitar programas de formación tanto para los veterinarios como para los auxiliares, de manera que se garantice que todos los miembros del equipo comprendan los riesgos asociados a la prescripción inapropiada y la importancia de las estrategias terapéuticas alternativas. Estas pueden incluir la prevención de infecciones mediante la vacunación y la mejora de las condiciones de cría, o una detección temprana mediante monitorización rutinaria.

Los líderes también deben promover la adhesión a las políticas nacionales e internacionales sobre el uso responsable de los medicamentos, como los proporcionados por los organismos profesionales pertinentes. Además, pueden defender el uso responsable de medicamentos en un escenario político más amplio, en colaboración con otros veterinarios influyendo en los estándares y las políticas de la industria. Al colaborar con organismos profesionales, agencias reguladoras e instituciones de investigación, se contribuirá a las estrategias de sostenibilidad nacionales y se garantizará que las clínicas veterinarias estén en línea con las prácticas óptimas en cuanto al uso racional de los medicamentos. 

Suscripción a los planes de salud

Actualmente hay muchos tutores que esperan la administración rutinaria de antiparasitarios de amplio espectro, que a menudo forman parte de los “planes de salud“ promovidos por muchas clínicas veterinarias (19). A veces, los tutores contratan estos planes sin haber hablado previamente con el veterinario del riesgo parasitario o sin tener información sobre el uso responsable de los antiparasitarios. A veces, los responsables de la clínicas ofrecen incentivos a los veterinarios según el número de clientes que ha inscrito en el plan de salud, de manera que pueden sentirse presionados a prescribir antiparasitarios, ya que los clientes han pagado por ello (20). Una vez que los antiparasitarios se han prescrito una vez, se suele renovar la prescripción por comodidad, tanto de la clínica como del cliente, pero no se supervisa su idoneidad o cumplimiento. Esto compromete la información registrada, ya que puede no basarse en evidencias afectando a la toma de decisiones informada y limitando la libertad clínica de los veterinarios. Existe una necesidad urgente de cambiar estos hábitos y encontrar maneras de equilibrar la atención preventiva con los riesgos basados en evidencias para evitar el uso excesivo de fármacos.

Conclusión

Los veterinarios disponen de muchas herramientas para respaldar el uso racional de los antimicrobianos, pero hay que promover el uso de estos recursos para frenar la RAM y el impacto medioambiental. Las guías se deben actualizar continuamente para incorporar datos actuales a medida que estén disponibles, y las autoridades responsables están trabajando para cuantificar el uso de antimicrobianos y la prevalencia de la RAM. Si los programas voluntarios que promueven el uso racional no logran una mejora importante se pueden incorporar medidas restrictivas. Es urgente actuar; al igual que con el cambio climático, todo esfuerzo cuenta. En palabras de Greta Thunberg, “nadie es demasiado pequeño para marcar la diferencia“. Los veterinarios y los tutores tienen que colaborar para proteger el medioambiente y salvaguardar la salud animal y humana de cara al futuro. Si ahora hacemos un uso responsable de los antimicrobianos y antiparasitarios, contribuiremos a evitar la necesidad de una legislación restrictiva que pueda limitar el acceso a tratamientos esenciales.

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