Cómo Abordar... El estornudo en el gato

Introducción

El estornudo en el gato es un motivo de consulta bastante frecuente, y por tanto, cuando se presente en la clínica un gato o un grupo de gatos con este signo clínico es importante que el veterinario tenga una idea general de las diferentes etiologías, así como de las opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles.

Preguntas clave de la anamnesis y exploración física

Al igual que en la mayoría de las enfermedades, los datos de la reseña del paciente son muy útiles para la investigación del estornudo en el gato. Además, la autora también considera importante saber si el gato tiene acceso al ex- terior o está en contacto con otros gatos, la duración de los signos clínicos, estado del apetito y nivel general de actividad del gato, así como la respuesta a los tratamien- tos previos. Es importante identificar si el gato ha tenido alguna secreción nasal, incluyendo su descripción y si es uni- o bilateral.

En la exploración física, la presencia de fiebre puede sugerir una infección; en particular, las infecciones víricas suelen acompañarse de fiebre alta. También se puede detectar una asimetría facial o la ausencia de flujo aéreo en una o ambas fosas nasales, lo cual se relaciona con una obstrucción nasal. Si el gato presenta una enfermedad dental grave o una fístula oronasal, el tratamiento se orientará hacia el manejo de la patología dental. La linfadenopatía puede indicar una posible infección (p.ej., Cryptococcus) o una neoplasia. Si el gato ha experimentado recientemente una significativa pérdida de peso o presenta un mal aspecto general, es muy probable que exista una enfermedad subyacente grave.

Posibles etiologías

Existen multitud de causas posibles de estornudo, las cuales se pueden clasificar a grandes rasgos en las siguientes categorías:

• Cuerpos extraños/irritantes. En esta categoría se incluyen elementos inhalados, como pueden ser las larvas de parásitos (Cuterebra spp.) o las briznas de hierba (Figura 1). Estos casos suelen ser más comunes en los gatos de exterior y durante los meses más cálidos. Los signos clínicos tienden a presentarse de forma muy aguda, siendo también frecuentes las arcadas. Muchas veces son autolimitantes y se resuelven solos, pero en caso de no ser así, es necesario realizar una evaluación más profunda incluyendo, como mínimo, la exploración oral bajo sedación; siendo en ocasiones conveniente realizar un lavado nasal a presión [1].

• Traumatismos. En esta categoría se incluyen las fracturas faciales, ocasionadas generalmente por accidentes de tráfico (AT). Muchas fracturas faciales están asociadas con traumatismos en el cornete nasal y presencia de sangrado en la cavidad nasal lo cual provoca el estornudo. En estos casos el diagnóstico no suele representar un problema, pero es posible que se produzca una obstrucción nasal por la presencia de sangre seca, lo que deriva en problemas para aceptar la comida; además, se pueden producir ataques de estornudos, provocando hemorragias importantes. Cuando los estornudos están asociados a traumatismos no es necesario realizar en un principio pruebas de diagnóstico avanzadas, sin embargo, en una evaluación posterior estas pruebas pueden ser útiles para determinar la extensión de las lesiones.

• Infecciones. En esta categoría se encuentran las causas más frecuentes de estornudo en el gato, predominando los agentes de origen vírico (herpesvirus, calicivirus). Las bacterias, incluyendo Bordetella bronchiseptica, Streptococcus canis, Mycoplasma spp. y Chlamydophila felis, también pueden ser agentes causales primarios del tracto respiratorio superior, aunque no es frecuente. Es importante señalar que el cultivo de una muestra obtenida con un bastoncillo nasal casi nunca es útil puesto que los resultados suelen reflejar una colonización bacteriana secundaria. En las infecciones víricas resulta complicado poder aislar el virus, por lo que últimamente se recurre a las pruebas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para su identificación. Los estornudos también pueden deberse a una infección por Cryptococcus; siendo útil la citología para detectar fácilmente al agente y la serología para confirmar tanto la infección como la resolución de la misma.

• Inflamatorias. La rinitis crónica produce la destrucción de los cornetes nasales y la acumulación de mucosidad y detritos, lo cual provoca el estornudo. La rinitis crónica inicialmente puede estar causada por diversas enfermedades subyacentes, pero en todas ellas se produce un aumento de la secreción nasal y de los estornudos [2]. El examen histopatológico puede apoyar el diagnóstico de una causa alérgica subyacente mediante la identificación de un determinado infiltrado celular (p.ej., linfocítico-plasmocitario). Las patologías dentales también se pueden considerar enfermedades inflamatorias y en algunos casos infecciosas.

• Neoplásicas. Las neoplasias nasales pueden causar es- tornudos en el gato, siendo necesario realizar un examen histopatológico de una muestra para determinar el tipo de tejido y confirmar el diagnóstico (Figura 2). 

Edad y estilo de vida – consideraciones específicas

Los gatitos y los gatos jóvenes tienen un riesgo muy ele- vado de desarrollar infecciones del tracto respiratorio su- perior, particularmente, cuando viven en protectoras o en grupos pequeños. Las infecciones víricas se transmiten fácilmente de un gato a otro, e incluso a través de objetos o ropa de los cuidadores. Otras causas posibles de estor- nudos en animales jóvenes, pero mucho menos frecuen- tes, son los pólipos nasofaríngeos (Figura 3), la estenosis nasofaríngea, los cuerpos extraños y, en raras ocasiones, el arco aórtico derecho persistente (debido a la acumulación de fluido en el esófago con el consecuente reflujo nasal).

Los gatos que viven en el exterior o pasan gran parte del tiempo en el exterior están más predispuestos a las cau- sas de estornudo traumáticas y por cuerpos extraños. Es importante tener en cuenta que los gatos que viven en el exterior sin pertenecer a una colonia de gatos, mu- chas veces no presentan infecciones respiratorias, ya que son bastante solitarios y es raro que estén en con- tacto con otros gatos.

Los gatos de mediana edad y mayores tienen más riesgo de presentar neoplasias. En gatos de este grupo de edad, y sin antecedentes de enfermedad nasal o de vías aéreas, se puede sospechar una neoplasia. Muchos gatos con rini- tis crónica pueden tener un historial en el que, aparente- mente, en ocasiones previas presentaron buena respuesta a la antibioterapia.

Diagnóstico

La autora recomienda con especial énfasis realizar una investigación exhaustiva en el gato de edad avanzada con signos clínicos de reciente aparición. Existen varias pruebas diagnósticas disponibles para investigar el estornudo en un gato, cuya elección dependerá de la exploración física del paciente y de las preferencias del propietario [3].

• En la investigación clínica del gato enfermo es frecuente realizar pruebas de laboratorio rutinarias, incluyendo hemograma, bioquímica sanguínea y urianálisis. Estas pruebas son útiles para evaluar el estado general del paciente pero es raro que permitan identificar la causa del estornudo. Si se piensa anestesiar al paciente es útil realizar un estudio preanestésico. También es útil realizar el test del virus de la leucemia felina (FeLV) y del virus de la inmunodeficiencia felina (FIV) en gatos en los que no se pueda demostrar que sean negativos. En particular, el FeLV puede predisponer al linfoma, y cualquier tipo de inmunosupresión puede aumentar el riesgo de infección por Cryptococcus.

• Las pruebas diagnósticas avanzadas de laboratorio, particularmente la prueba de PCR, pueden ofrecer varias ventajas. La prueba de PCR se ha convertido en una técnica sumamente útil para identificar agentes infecciosos subyacentes, especialmente víricos [4]. Mediante la técnica de PCR se puede identificar una secuencia de ADN específica que permite demostrar la presencia de un patógeno determinado. Una prueba de PCR positiva confirma que en la muestra remitida se ha detectado un agente determinado, mientras que un resultado negativo no excluye necesariamente una infección, pero un resultado positivo de un microorganismo no relacionado con los signos clínicos tiene un significado clínico dudoso. Cuando se está investigando un brote de estornudos en un grupo o población de varios gatos hay que considerar la posibilidad de que existan portadores asintomáticos; en estos gatos la prueba de PCR puede ser positiva, debiéndose elegir las pautas a seguir en función del agente identificado. Si se realiza la prueba de PCR en gatos que presentan estornudos activos, un resultado positivo de patógenos del tracto respiratorio superior se debe considerar relevante. Tal y como se ha señalado anteriormente, el cultivo aerobio de secreciones nasales se debe evitar como herramienta diagnóstica, ya que en este tipo de cultivos casi siempre se produce crecimiento bacteriano, confirmando la colonización secundaria de las vías nasales pero sin identificar al patógeno causante del problema.

• En la evaluación de la enfermedad nasal es frecuente realizar radiografías de cráneo, sin embargo, la interpretación de las mismas puede resultar complicada debido al pequeño tamaño del cráneo del gato y a la superposición de varias estructuras corporales, especialmente, cuando se trata de una lesión leve de tejidos blandos. Las radiografías dentales, en caso de poder realizarse, también pueden ser útiles para la evaluación de la cavidad nasal.

• Las técnicas de diagnóstico por imagen avanzadas, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), son cada vez más accesibles, y el veterinario generalista puede referir el caso a especialistas, facultades o grandes hospitales. La cavidad nasal se puede estudiar tanto con la TC como con la RM, obteniéndose imágenes con mucho mayor detalle que con la radiografía simple (Figura 4).

• La rinoscopía también puede formar parte del procedimiento diagnóstico del estornudo en el gato, aunque debido a su pequeño tamaño quizá sea menos útil que en los perros grandes. La cavidad nasal se puede explorar mediante la vista obtenida en retroflexión (desde la orofaringe caudal) así como desde el aspecto rostral de la nariz [5]; es de esperar que con esta técnica se produzca alguna hemorragia. Si no se dispone de un rinoscopio, algunos veterinarios recurren a un otoscopio con un cono para explorar la región rostral nasal, y un gancho de ovariohisterectomía con un espejo dental para la parte caudal de la cavidad nasal.
• La evaluación histopatológica de la muestra obtenida mediante biopsia es de gran utilidad para la identificación de una patología subyacente, lo cual supone una ventaja en la planificación del tratamiento. La biopsia siempre se debe realizar bajo anestesia general, debiéndose proteger la orofaringe con gasas para recoger cualquier fluido o muestra de tejido. Existen varias opciones para tomar las muestras de biopsia, bien durante la rinoscopia cuando se ha observado una masa, o bien a ciegas utilizando pinzas de biopsia (las de endoscopia u otras más grandes). Si no se dispone de estas pinzas, se puede insertar un catéter IV de gran calibre (14-16 G) (sin el fiador) en la fosa nasal; después, a través del catéter, se realiza un lavado a presión con 10-20 ml de solución salina de rostral a caudal, recogiendo la muestra de biopsia con la gasa previamente colocada en la faringe. Si la biopsia se realiza a ciegas se debe tener especial cuidado para no atravesar la placa cribiforme y biopsiar inadvertidamente el cerebro.
• En caso de enfermedad nasal crónica se puede realizar una rinotomía con el objetivo de reducir el tamaño de una posible masa nasal, realizar una biopsia profunda o investigar la presencia de un cuerpo extraño. Afortunadamente, este procedimiento casi nunca es necesario puesto que se trata de una técnica agresiva y la autora rara vez la realiza. Además, como herramienta terapéutica es poco probable que sea curativa. La rinitis crónica tiende a ser persistente y según la experiencia de la autora es muy raro que el resultado de la rinotomía sea satisfactorio.
  
  

Tratamiento

• Cuando se observan signos respiratorios de vías altas es frecuente la prescripción de antibióticos, aunque su uso debe ser razonado y responsable. Los antibióticos no están indicados en los gatos con una enfermedad primaria de origen vírico. Sin embargo, es frecuente que de forma secundaria a la infección vírica se desarrolle una infección bacteriana, en cuyo caso el uso de antibióticos es beneficioso para el gato. Los antibióticos de mayor disponibilidad en el mercado están asociados con una mejoría de los signos clínicos, aunque es probable que también se produzca esta mejoría sin dicho tratamiento. La azitromicina, doxiciclina, amoxicilina-clavulánico y fluoroquinolonas son opciones posibles y razonables junto con el tratamiento sintomático estándar [6] [7]. En gatos con rinitis crónica es frecuente que con la antibioterapia se observe a corto plazo una aparente mejoría de los signos clínicos. Hay que advertir a los propietarios que esta mejoría se debe al tratamiento de la infección secundaria, pero dado que los cornetes se encuentran lesionados o destruidos permanentemente, no se podrá conseguir la completa resolución con una antibioterapia “más potente”.
• Los agentes antivirales como el famciclovir (62,5-125 mg/gato una o dos veces al día) se pueden utilizar para reducir la duración de los signos clínicos, pero es raro tener que prescribirlos, puesto que la mejoría ya suele ser de por sí rápida. En un estudio reciente se observó que el famciclovir administrado por vía oral a dosis única en los gatos que iban a introducirse en una protectora no aportaba ningún beneficio en cuanto a la prevención del brote de la enfermedad [8].
• Si el gato se deja manipular se puede realizar un tratamiento local mediante la administración intranasal de gotas de solución salina o hipertónica, lo cual favorece la eliminación de la mucosidad. También puede ser útil la administración tópica de antibióticos (p.ej., gotas de ciprofloxacino) o antiinflamatorios (p.ej., gotas de dexametasona). En algunos casos, si para la evaluación diagnóstica se ha tenido que anestesiar al gato, también se puede realizar un lavado nasal a presión con solución salina para favorecer la eliminación de mucosidad y detritos, consiguiendo una mejoría a corto plazo.
• La administración sistémica de antiinflamatorios puede ser beneficiosa. El tratamiento con glucocorticoides para disminuir la inflamación puede ser útil en algunos gatos; en otros gatos, parece que la mejoría es más significativa con los anitiinflamatorios no esteroides (AINE). No obstante, cuando se considere un tratamiento a largo plazo con AINE es recomendable confirmar las indicaciones del laboratorio.
• También merece la pena considerar algunos tratamientos complementarios disponibles. Estos tratamientos pueden incluir la humidificación del ambiente para favorecer el drenaje de las secreciones (p.ej., dejando al gato en un cuarto de baño con la ducha de agua caliente abierta o utilizando un humidificador) o la administración de N-acetilcisteína (70-100 mg/kg PO cada 12-24 h) para ayudar a diluir la mucosidad nasal. La suplementación de la dieta con aceite de pescado puede reducir la inflamación del tejido nasal. En un estudio piloto a pequeña escala, se observó que la inmunoterapia fue útil en la disminución del estornudo en gatos de edad avanzada con rinitis crónica [9].
• En los gatos con neoplasias nasales puede ser necesario instaurar un tratamiento oncológico. Al menos a corto plazo, la respuesta al tratamiento suele ser buena. La radioterapia puede ser útil para el tratamiento de carcinomas y del linfoma; aunque en el caso del linfoma nasal la quimioterapia también ofrece buenos resultados, por lo que merece la pena considerar su uso [10].

Comentarios adicionales

Anestesia

En la mayoría de los procedimientos diagnósticos en los que la cavidad nasal está implicada es necesario realizar una anestesia general. Generalmente, en el caso del estornudo en el gato se pueden utilizar los protocolos anestésicos más frecuentes. Hay que tener en cuenta que la orofaringe caudal es muy sensible en el gato y cualquier exploración puede provocar tos y arcadas. Para realizar una biopsia o un lavado a presión se debe intubar al gato, recordando retirar cualquier gasa colocada en la orofaringe antes de que se despierte. Siempre se debe realizar un estrecho seguimiento del gato durante la recuperación de la anestesia.

Prevención

Las estrategias que se pueden seguir para prevenir el estornudo en los gatos dependen de la etiología del problema. Obviamente, la vacunación es una buena herramienta para la prevención frente a herpesvirus y calicivirus. En un estudio reciente [11], curiosamente se observó que con la vacunación intranasal frente a agentes víricos también se conseguía una disminución de los signos clínicos causados por una infección experimental bacteriana. La llegada de un nuevo gato o gatito a un hogar donde ya existen otros gatos se debe preparar cuidadosamente [12], siendo recomendable realizar un periodo de cuarentena durante el tiempo oportuno.

En términos generales, para ayudar a prevenir la exposición a cuerpos extraños se puede mantener al gato en el interior del hogar y siempre es conveniente proporcionar los cuidados dentales adecuados. La autora suele recomendar a los propietarios que no fumen cerca del gato. Las neoplasias, obviamente, son difíciles de prevenir.

Recomendaciones dietéticas

En la mayoría de los casos no es necesario realizar un cambio dietético, aunque en los gatos que rechazan la comida debido a una infección respiratoria del tracto superior puede ser beneficioso ofrecer una dieta para la convalecencia y recuperación que sea palatable. En el caso de tumores nasales o en cualquier otro caso en el que se pueda presentar anorexia a largo plazo, se puede colocar una sonda esofágica y administrar una dieta para la convalecencia y recuperación. Si se sospecha una alergia se puede considerar la utilización de una dieta hipoalergénica.

Otras consideraciones

• Los gatos de mediana y avanzada edad casi nunca presentan pólipos nasofaríngeos. Los pólipos suelen afectar casi exclusivamente a los gatos jóvenes.
• La rinitis crónica es una enfermedad frustrante, y a pesar de que se pueda producir una mejoría, casi siempre es una enfermedad crónica. Los propietarios deben estar preparados para afrontar que es poco probable conseguir la cura definitiva.
• Algunos gatos que tienen una enfermedad de vías aéreas superiores presentan también una enfermedad de vías aéreas inferiores o “asma” concomitante. En el gato con estornudos crónicos y tos se debe investigar una posible enfermedad de vías aéreas bajas, y no se debe dar por sentado que la tos se produce por un goteo postnasal.

El estornudo en el gato es un motivo frecuente de consulta. En un gato joven, y por lo demás sano, lo más probable es que los estornudos de aparición aguda se deban a una etiología infecciosa, cabiendo esperar su resolución independientemente del tratamiento (o incluso sin tratamiento). Aunque los cuerpos extraños son poco frecuentes, se pueden presentar especialmente en los gatos con acceso al exterior en los que los signos aparecen repentinamente, y en particular, cuando no tienen fiebre. Los gatitos con afección sistémica deben recibir una minuciosa atención veterinaria siendo recomendable la administración de antibióticos. En los gatos de edad avanzada o en gatos con un inicio agudo de los estornudos es recomendable realizar una investigación diagnóstica más profunda, eligiendo las pruebas necesarias en función de la exploración y de las preferencias del propietario. Las pruebas más sensibles son la TC, biopsia y, posiblemente, la rinoscopía. La prueba de PCR se puede realizar para confirmar una infección crónica o para el manejo de un gran grupo de gatos. La rinitis crónica es una enfermedad que requiere un tratamiento a largo plazo y que suele ser incurable, pero existen varias opciones terapéuticas para atenuar los signos.