Manejo del estreñimiento en el gato

Introducción

El “estreñimiento” es un trastorno frecuente en la clínica felina que puede conllevar una morbilidad significativa e incluso puede ser motivo de eutanasia para algunos cuidadores. Para que la comunicación con el cuidador y el manejo de estos casos sea preciso es importante utilizar las definiciones correctas (Recuadro 1). Existen muchas causas posibles de estreñimiento en el gato y la más frecuente es el megacolon idiopático [1], por lo que el veterinario debe ser capaz de identificar la etiología para iniciar un plan terapéutico adaptado a cada paciente.

Recuadro 1. Definiciones [1].

Nota: estas diferencias tienen importantes implicaciones para el tratamiento y el pronóstico de los pacientes.

Etiopatogenia

Aunque las causas de estreñimiento se pueden clasificar en función del mecanismo implicado (Recuadro 2), hay que tener en cuenta que, a nivel individual, en un gato se pueden dar simultáneamente varios de los mecanismos descritos. Por ejemplo, si un gato padece estreñimiento por megacolon idiopático y deja de comer y beber, la deshidratación y la hipopotasemia asociadas, agravarán el estreñimiento. Aunque existen muchas causas potenciales de estreñimiento, en un estudio en el que se revisaron los casos publicados de gatos con estreñimiento se observó que el 62% presentaba megacolon idiopático, el 23% estenosis del canal pélvico, el 6% una lesión neurológica y el 5% malformación del segmento sacro de la médula espinal del gato Manx [1]. En un estudio retrospectivo reciente, se encontró que, en los gatos de edad avanzada, con sobrepeso, enfermedad renal crónica o episodios previos de estreñimiento, la probabilidad de acudir a urgencias por estreñimiento fue mayor [2].

Por definición, la etiopatogenia del megacolon idiopático felino no se conoce del todo. En experimentos ex vivo con tejido de colon de gatos con estreñimiento se ha observado una disfunción generalizada del músculo liso del colon, aunque se desconoce si esta fue la causa inicial del estreñimiento o un efecto secundario [3]. Además, la evaluación histopatológica del tejido afectado no reveló ninguna anomalía en el músculo liso (longitudinal o circular) o en el plexo mientérico.

Recuadro 2. Causas de estreñimiento en el gato [1].

Hallazgos clínicos

Los datos de la reseña son muy variables, ya que el estreñimiento puede afectar a gatos de cualquier sexo, edad o raza. En una revisión de casos publicados, la media de edad de los gatos afectados fue de 5,8 años, el 70% fueron machos (aunque el autor, según su experiencia, no ha observado una predisposición sexual) y las razas afectadas con más frecuencia fueron el doméstico de pelo corto (46%), el doméstico de pelo largo (15%) y el Siamés (12%) [1].

Los gatos con estreñimiento suelen realizar varios intentos para defecar sin conseguirlo (Figura 1) y puede emitir maullidos de dolor. A veces expulsan una pequeña cantidad de heces muy duras o de heces líquidas y pueden presentar hematoquecia [1]. Estos dos últimos hallazgos pueden hacer que el cuidador crea que el principal problema de su gato sea la diarrea. El estreñimiento se debe diferenciar de las enfermedades del tracto urinario inferior, colitis y enfermedad del saco anal, ya que en todas ellas se puede observar tenesmo y un mayor uso de las bandejas de arena. También hay que tener en cuenta que los signos de estreñimiento mencionados anteriormente pueden pasar desapercibidos fácilmente en los hogares con varios gatos y, por tanto, a la hora de definir los problemas del paciente es importante ser muy minucioso. Con la cronicidad del proceso pueden aparecer vómitos, anorexia o letargia y, si el estreñimiento forma parte del proceso de una enfermedad multisistémica (p. ej., disautonomía), se pueden observar otros signos sistémicos. También se debe preguntar detalladamente al cuidador sobre cualquier fármaco que haya recibido el gato, ya que algunos pueden provocar hipomotilidad del colon, deshidratación o hipotiroidismo iatrogénico (Recuadro 2), así como sobre cualquier cambio reciente en el entorno o en el comportamiento del gato.

En la exploración normalmente se pueden palpar, a través del abdomen, las heces impactadas en el colon, pero en gatos muy obesos o poco manejables esto puede resultar complicado. Los gatos también pueden padecer náuseas o deshidratación. Se debería realizar una exploración neurológica, incluyendo la palpación de la columna vertebral, así como un examen oftalmológico para determinar si el estreñimiento forma parte de un trastorno neuromuscular más amplio (p. ej., disautonomía, enfermedad medular). La exploración rectal, realizada cuidadosamente y bajo sedación o anestesia, puede revelar la presencia de heces impactadas, masas rectales, cuerpos extraños, fracturas pélvicas con desplazamiento, estenosis rectal o enfermedad del saco anal. A veces los gatos pueden presentar una hernia perineal como consecuencia del tenesmo fecal prolongado.

Pruebas de diagnóstico

En gatos con estreñimiento recurrente o grave es recomendable realizar un hemograma completo y una bioquímica sanguínea, así como un análisis de orina. Aunque normalmente los resultados de los análisis no permiten identificar la causa subyacente, a veces pueden sugerirla (p. ej., en caso de hipopotasemia, hipercalcemia, deshidratación, azotemia renal o de alteraciones sugestivas de hipotiroidismo). En caso de desconocerse, se debe determinar el estado del gato respecto al virus de la leucemia e inmunodeficiencia felinas.

A todos los gatos con estreñimiento se les debe realizar una radiografía abdominal. Esta prueba de imagen permite identificar la retención de heces y valorar la gravedad de la impactación (Figura 2). También se puede visualizar la obstrucción del colon, ya sea luminal (p. ej., material extraño radiopaco) o extraluminal (p. ej., estenosis del canal pélvico secundaria a una fractura con desplazamiento (Figura 3)) y las lesiones de la médula espinal (p. ej., fracturas o tumores). Las investigaciones han demostrado que la relación entre el diámetro máximo del colon y la longitud del cuerpo vertebral L5 puede ayudar a diferenciar el estreñimiento del megacolon; una relación < 1,28 indica un colon normal, mientras que si es > 1,48 indica megacolon (sensibilidad del 77% y especificidad del 85%) [4]. Las radiografías abdominales seriadas también permiten valorar la respuesta al tratamiento una vez finalizado.

Según sea necesario se realizarán otras pruebas diagnósticas. El primer objetivo del diagnóstico es confirmar el estreñimiento y determinar su cronicidad y gravedad, lo que normalmente se puede lograr mediante la exploración física y las radiografías, tal y como se ha descrito antes. El megacolon idiopático y la estenosis del canal pélvico representan alrededor del 85% de los casos [1], y, por tanto, aunque no sea necesario realizar una evaluación exhaustiva en la mayoría de los gatos afectados, es importante no pasar por alto una causa subyacente tratable en un paciente individual. Las posibles indicaciones para la realización de pruebas diagnósticas adicionales incluyen la presencia de déficits neurológicos (p. ej., asociados a disautonomía), la palpación de masas abdominales o recto-anales, la detección radiológica de alteraciones abdominales/canal pélvico, el enanismo desproporcionado en gatos jóvenes (compatible con hipotiroidismo congénito), o la presencia de signos de enfermedades sistémicas. Entre las pruebas adicionales que pueden ser necesarias se encuentran las pruebas de la función tiroidea (es decir, medición de la T₄ total, T₄ libre y de la hormona estimulante del tiroides) cuando el hipotiroidismo es una posibilidad, la ecografía abdominal cuando se sospechan masas colónicas murales o extraluminales, las técnicas de imagen seccional para descartar una enfermedad vertebral o masas intrapélvicas y la colonoscopia para investigar la presencia de lesiones inflamatorias, la estenosis recto-anal o la presencia de divertículos.

Manejo ambulatorio del paciente

Nutrición

Inicialmente, algunos gatos con estreñimiento leve se pueden manejar de forma ambulatoria realizando únicamente cambios en la alimentación. La suplementación con fibra es una estrategia nutricional que se utiliza frecuentemente en gatos con estreñimiento. Existen diferentes tipos y fuentes de fibra alimentaria, cada una con diferentes beneficios posibles. La suplementación con fibra ha demostrado ser beneficiosa en personas adultas con estreñimiento crónico [5], pero algunos tipos de fibra pueden agravar el estreñimiento. Las fibras que son fermentadas por las bacterias del colon aumentan la producción de ácidos grasos de cadena corta, incluyendo el butirato, que actúa como fuente de energía para los colonocitos. Los ácidos grasos de cadena corta también tienen propiedades antiinflamatorias y se ha demostrado que estimulan las contracciones longitudinales, pero no las circulares, del colon en el gato y el perro [6],[7]. Las fibras insolubles y no fermentables provocan un efecto volumen y potencialmente mejoran la motilidad del colon mediante la distensión de la pared, estimulando las contracciones. Estas fibras tienen la desventaja potencial de limitar la absorción de nutrientes y reducir el contenido de agua fecal y esto último podría agravar la retención fecal, especialmente en pacientes deshidratados y con obstipación o megacolon. El psyllium es una fibra soluble, pero (mayormente) no fermentable con la capacidad de formar un gel (Figuras 4 y 5) que lubrica y aumenta la frecuencia de defecación en personas con estreñimiento idiopático (pareciendo aparentemente óptima en personas la pauta de 10 g/día durante > 4 semanas) [5].

En dos estudios de campo, se demostró que un alimento seco, comercialmente disponible, altamente digestible y con un contenido moderado de psyllium, resultó ser palatable y permitió retirar la administración de fármacos en gatos con estreñimiento [8]. Cabe señalar que ninguno de los dos estudios fue controlado, por lo que no se puede confirmar si el alimento fue el único responsable de la mejoría, por lo que es necesario realizar estudios clínicos aleatorios y controlados. No obstante, la experiencia anecdótica también es positiva y es el alimento de elección del autor para el manejo del estreñimiento en la mayoría de los gatos. Otra opción consiste en añadir cáscara de psyllium sin sabor (en torno a 1-2 cucharaditas/5-10 ml por comida) u otras fuentes de fibra al alimento que consuma el gato, pero la palatabilidad puede verse afectada.

Otra estrategia nutricional alternativa consiste en administrar al gato una dieta intestinal altamente digestible y baja en residuos para reducir el volumen de material que llegue al colon. Se ha sugerido que esta estrategia es especialmente beneficiosa en gatos con enfermedades graves que no pueden tolerar un incremento del volumen fecal. Las dietas gastrointestinales también se suelen complementar con fibra fermentable.

Mantener la hidratación ade es crucial para el éxito del tratamiento. El agua (filtrada o embotellada si es necesario) siempre debe estar disponible y se pueden usar recipientes de diferentes formas o tipo fuente para favorecer el consumo de agua. El alimento en textura húmeda (en lugar de seco) también puede ser útil.

Laxantes

En los casos más graves o cuando se producen episodios recurrentes de estreñimiento suele ser necesario instaurar un tratamiento farmacológico. Existe una amplia variedad de tipos de laxantes (osmóticos, formadores de volumen, emolientes o reblandecedores de heces y estimulantes de la motilidad o procinéticos). Sin embargo, el autor únicamente utiliza en gatos dos agentes osmóticos que se describen a continuación.

El laxante osmótico polietilenglicol (PEG) 3350 es un agente hidrófilo que se une a las moléculas de agua limitando la salida de agua desde el colon y, por tanto, reblandece las heces e incrementa su volumen [9]. En algunos países este agente se puede obtener sin receta médica en diversas presentaciones sin electrolitos para el tratamiento del estreñimiento en personas. Los estudios clínicos de metanálisis realizados en personas adultas y niños sugieren que el PEG 3350 es más eficaz y se tolera mejor que la lactulosa [10],[11],[12]. Dada su palatabilidad y eficacia este es el agente preferido por el autor para el tratamiento del estreñimiento en gatos. En un estudio piloto en 6 gatos sanos, el PEG 3350 demostró tener una buena palatabilidad y reblandecer las heces, sin observarse efectos adversos, aunque en algunos gatos se produjo una ligera elevación, no significativa clínicamente, del potasio sérico [13]. Por lo tanto, se recomienda controlar el nivel de electrolitos séricos una vez iniciado el tratamiento.

La lactulosa es un disacárido no absorbible osmóticamente activo, aunque al ser fermentado por las bacterias del colon puede producir en las personas distensión o flatulencias. En los gatos este agente parece tener una menor palatabilidad que el PEG 3350, pero también puede ser eficaz.

El autor recomienda empezar a administrar estos agentes a dosis bajas, subiendo la dosis hasta conseguir el efecto deseado; el PEG 3350 se puede administrar inicialmente a dosis de 0,6-1,25 ml (1/8-1/4 cucharadita de polvo) por gato cada 12 h (mezclado con la comida), mientras que la dosis inicial de lactulosa es de 0,5 ml (1/2 cucharadita) /kg cada 8-12 h PO. Cualquiera de los agentes tarda varios días en completar su efecto, por lo que el aumento de la dosis debe ser muy progresivo. La sobredosificación de cualquiera de los agentes puede provocar diarrea, deshidratación o alteraciones electrolíticas.

Fármacos procinéticos

En algunos casos también es necesaria la administración de procinéticos como tratamiento de mantenimiento, una vez resuelta la retención fecal en el colon. El fármaco de elección del autor, en caso de estar disponible es la cisaprida (agonista del receptor de serotonina 5-HT₄), a dosis de 0,5 mg/kg PO cada 12 horas. En un estudio ex vivo utilizando tejido del colon de gatos con megacolon idiopático se ha demostrado que la cisaprida estimula la motilidad [14] y, según datos anecdóticos, parece ser eficaz y tener una buena tolerancia en gatos con estreñimiento. Este fármaco se retiró del mercado, en medicina humana, tras documentarse que causaba arritmia cardiaca mortal (torsades de pointes) debido a los efectos del fármaco sobre otros tipos de receptores 5-HT presentes en el miocardio. Este efecto adverso no se ha descrito en el gato, aunque en un estudio se observó la prolongación del intervalo Q-T en gatos que recibieron una dosis 60 veces mayor a la dosis terapéutica durante 7 días [15]. La cisaprida todavía sigue estando disponible en farmacias veterinarias de muchos países.

El tegaserod es otro agonista del receptor 5-HT₄ que administrado por vía intravenosa (IV) ha demostrado acelerar el tránsito del colon en el perro [16], aunque su efecto en gatos no se ha descrito en la literatura. Este fármaco también se retiró del mercado en Estados Unidos por seguridad, debido al riesgo de problemas cardiacos en personas, pero recientemente se ha vuelto a comercializar con unas indicaciones más selectivas [17]. La prucaloprida es un agonista más específico del receptor 5-HT₄ que ha demostrado estimular la defecación en gatos [18], pero su uso en gatos no está autorizado. El autor personalmente no ha utilizado el tegaserod ni la prucaloprida, por lo que no puede recomendar su uso. La ranitidina es un agonista de los receptores de histamina-2 que también tiene un efecto anticolinesterasa y en un estudio ex vivo (presentado como abstract) se ha demostrado que induce la motilidad en el tejido del colon de gato [19]. Sin embargo, aún no se ha demostrado su eficacia in vivo.

Otras estrategias

Siempre que sea posible, es esencial abordar la causa del estreñimiento (p. ej., administración de tiroxina en gatos hipotiroideos). Es interesante indicar que, en un estudio en gatos con fracturas pélvicas, de los que el 74% requirieron tratamiento quirúrgico, el estreñimiento fue una complicación muy poco frecuente, afectando únicamente al 8% de los gatos y ninguno de ellos desarrolló megacolon [19]. Por tanto, en el caso de una fractura pélvica que provoque estrechamiento del canal pélvico se puede considerar la estabilización quirúrgica para evitar el desarrollo de megacolon.

En un estudio piloto se ha sugerido que una mezcla de probióticos, comercialmente disponible, puede mejorar los signos clínicos y reducir la inflamación del colon en gatos con estreñimiento [20], pero es necesaria una mayor investigación y cabe esperar que no todos los probióticos tendrán el mismo efecto.

Existe gran variedad de enemas y supositorios para gatos o para uso pediátrico que tienen un volumen adecuado para utilizarlos en gatos (p. ej., los que contienen dioctil sulfosuccinato de sodio y glicerina, o docusato sódico, PEG y glicerina). Sin embargo, el autor no suele recomendar su administración en el hogar debido al impacto que puede tener en el vínculo animal-humano.

Por último, si se considera que hay factores ambientales o comportamentales que están involucrados en el desarrollo del estreñimiento, también será necesario abordarlos.

Manejo hospitalario

La hospitalización es necesaria en los gatos más gravemente afectados. En muchos casos la deshidratación es un factor agravante o una complicación y se debe tratar para la evolución satisfactoria del paciente. Se pueden administrar fluidos IV (a menudo inicialmente con cristaloides de reemplazo equilibrados) para restablecer/mantener la hidratación adecuada y ayudar a corregir cualquier alteración electrolítica.

Los enemas de agua tibia, solución salina fisiológica o de Ringer Lactato (5-10 ml/kg) suelen ser útiles y tolerarse bien. Además, se les puede añadir un lubricante hidrosoluble. Para administrar el edema se suele utilizar un catéter de goma roja previamente lubricado para introducirlo suavemente unos centímetros en el colon, pero en caso de impactación fecal grave, esto puede resultar complicado. Puede ser necesario repetir el enema varias veces (a menudo cada 6-24 h). La administración del enema puede provocar vómitos y neumonía por aspiración, pero el riesgo se puede minimizar si se realiza bajo anestesia general y con el animal intubado. Sin embargo, la anestesia general no siempre es posible o no es la mejor opción para el paciente, en cuyo caso se deberían administrar varios enemas de pequeño volumen en lugar de un único enema de gran volumen. Se recomienda administrar previamente un antiemético, como maropitant (1 mg/kg IV) y si los gatos toleran la administración oral se puede administrar simultáneamente PEG3350 o lactulosa por vía oral. Es importante recordar que los enemas que incluyen fosfato están contraindicados en el gato debido a que pueden provocar hipernatremia, hiperfosfatemia o hipocalcemia, potencialmente mortales.

La evacuación manual, incluso en caso de impactación grave, se puede evitar en la mayoría de los gatos administrando, mediante una sonda nasoesofágica permanente, una solución de PEG 3350 (generalmente productos de medicina humana para la preparación endoscópica del colon) a una velocidad lenta y constante. En un estudio de 9 gatos a los que se les administró PEG 3350 a dosis de 6-10 ml/kg/h, recibiendo una dosis total media de 80 ml/kg (rango: 40-156 ml/kg) se observó que se producía una defecación significativa una media de 8 horas (rango 5-24 h) después de la administración [21]. Se debe prestar atención y garantizar la colocación adecuada de la sonda nasoesofágica, realizando radiografías laterales de la región cervical y torácica, y se debe monitorizar cuidadosamente al gato para evitar la neumonía por aspiración. También es recomendable comprobar regularmente el estado de hidratación del gato y determinar la concentración sérica de electrolitos durante la hospitalización.

En algunas ocasiones es necesaria la evacuación digital de las heces, pero solo se debe realizar bajo anestesia general y asegurando la vía aérea mediante intubación endotraqueal. En primer lugar, se administra un enema de agua tibia, solución salina fisiológica o solución de Ringer Lactato (con posibilidad de añadir un lubricante hidrosoluble) para rehidratar las heces. Transcurridos varios minutos, se intenta la evacuación manual utilizando suavemente un dedo para retirar las heces mientras que, mediante palpación abdominal caudal, se intenta desplazar a las heces distalmente hacia el canal pélvico. Este ciclo se repite según sea necesario. Para realizar este procedimiento el autor no utiliza pinzas de parto ni otros instrumentos. A veces, no es posible desobstruir completamente al gato en el primer intento, siendo necesario repetir el procedimiento al día siguiente; es preferible repetirlo que realizar un único intento de duración prolongada. Las posibles complicaciones incluyen las lesiones del colon, la perforación del colon, la neumonía por aspiración y los problemas relacionados con la anestesia. Algunos veterinarios administran antimicrobianos antes del procedimiento (p. ej., metronidazol) debido al riesgo de translocación bacteriana.

Manejo quirúrgico

Cuando no se identifica una causa subyacente, no es posible manejar el caso de forma adecuada o no se obtiene una respuesta al manejo riguroso, la única opción que queda es la realización de una colectomía subtotal. Aunque en muchos casos, el manejo adecuado del estreñimiento permite evitar esta cirugía, también es importante no esperar demasiado tiempo a realizarla en pacientes que no responden y se encuentran gravemente debilitados. El protocolo específico de esta cirugía queda fuera del alcance de este artículo.

En un estudio retrospectivo reciente con 151 gatos a los que se les realizó una colectomía subtotal, la extirpación de la unión ileocólica se asoció a resultados menos favorables que cuando dicha región se conservaba, y a pesar de ello, con frecuencia los gatos presentaron diarrea durante varios meses después de la cirugía. Un resultado alentador es que la colectomía subtotal también se asoció con un largo periodo de supervivencia y un elevado porcentaje de satisfacción por parte del cuidador [22].

Conclusión 

El estreñimiento es un problema frecuente en la clínica veterinaria de pequeños animales y es importante señalar que la causa subyacente no siempre se puede identificar fácilmente o manejar satisfactoriamente. La morbilidad en el gato afectado puede llegar a ser significativa con el tiempo y el cuidador puede incluso plantearse la eutanasia, por lo que es vital adoptar un enfoque proactivo. Las pruebas básicas de diagnóstico suelen ser útiles para determinar si existe una causa primaria, de manera que el veterinario pueda desarrollar un plan de tratamiento adecuado para cada animal.