Radiología oral - una visión global

Introducción 

El cuidado dental es necesario para asegurar una salud y calidad de vida óptimas [1] [2]. Hay que tener en cuenta que la parte más visible del diente, la corona, es solo una pequeña porción de la anatomía dental, y la mayor parte de la morfología dental y de la enfermedad potencial se sitúa, y por tanto se esconde a nivel subgingival. 

Se ha demostrado que la detección precoz de la enfermedad simplifica el tratamiento, mejora en general el pronóstico de cualquier otra enfermedad [3] [4] y evita la necesidad de tratamientos invasivos, y por lo tanto de mayor coste, consecuencia de pasar por alto enfermedades o de tratar la enfermedad oral en estadios más avanzados, con sus posibles complicaciones sistémicas [5] [6]. La radiografía dental es por lo tanto una herramienta esencial para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad dental y para mantener la salud general del individuo. Además, sirve de herramienta didáctica que permite mostrar al propietario la enfermedad y el tratamiento que necesita su mascota. 

Para que sea una herramienta valiosa, hay que conseguir una calidad de la imagen óptima mediante una buena técnica, es decir, con una exposición y colocación correctas. Comprender correctamente las influencias geométricas del haz de rayos X permite obtener las mejores imágenes. Por otro lado, el seguimiento de los principios básicos de la radiología reduce los riesgos laborales para la salud en la mayor medida posible.

Seguridad de la radiación

Generadores de rayos X generales

Los aparatos de radiografías habituales pueden emplearse, en un momento dado, para la radiología dental, pero no resultan cómodos (Figura 1). Si se utilizan las películas intraorales de velocidad D con un generador de rayos X convencional, el operador debe reducir la distancia al colimador hasta 30-40cm, colimar en función del tamaño de la película, emplear el punto focal más pequeño (si es posible) y seleccionar 60-85 kVp a 100 mA y un tiempo de exposición de 1/10 de segundo (=10 mAs), dependiendo del tamaño del paciente. A continuación la película se expone y procesa siguiendo los métodos aprobados. Al igual que con las radiografías convencionales, se debe registrar la técnica empleada para poder obtener imágenes similares en el futuro. Si la radiografía dental está infraexpuesta pero muestra una penetración adecuada, se deben doblar los mAs duplicando el tiempo. Si la imagen está sobreexpuesta se dividirán a la mitad los mAs disminuyendo el tiempo a la mitad. Si la penetración es inadecuada, se deberá aumentar o disminuir un 15% el kVp para duplicar o reducir respectivamente, la densidad. Debe recordarse que el contraste es inversamente proporcional al valor de kVp, de modo que a menor kVp mayor es el contraste, y para obtener un contraste reducido se debe aumentar el valor de kVp. Para mantener la densidad radiográfica, ya que esta se alteraría, hay que duplicar o reducir a la mitad inversa el valor de mAs.

Generadores de rayos X dentales

Las unidades de radiografía dentales son relativamente económicas, tienen un mantenimiento bajo y permiten un correcto posicionamiento con una manipulación mínima del paciente. Son compactas, manejables, fáciles de usar y limitan la cantidad de radiación dispersada. Los valores de kVp y mA suelen estar preajustados o limitados a un ajuste apropiado a la anatomía dental.

Hasta hace relativamente poco, la mayoría de los generadores de rayos X dentales eran autorrectificados de media onda, con corriente alterna (CA). Con un generador de corriente alterna, el voltaje que atraviesa el tubo produce una potencia sinusoide, generando fotones de rayos X con un amplio intervalo de energías. Los fotones de baja energía (no útiles) se eliminan mediante filtración. La energía fotónica útil liberada por un tubo de CA para un valor de kVp determinado es, como media, el 33% de la energía fotónica máxima seleccionada. La ventaja es la obtención de imágenes de gran contraste.

Los nuevos generadores de rayos X dentales proporcionan un potencial eléctrico prácticamente constante al tubo y se conocen como generadores de corriente continua (CC), potencial constante o digitales. Producen un haz relativamente constante de fotones de gran energía útil. Esta mayor energía se traduce en una imagen de menor contraste en comparación con un generador de CA, pero la exposición real (fotones que llegan al receptor de la imagen) será más elevada y la absorción del tejido es menor [15] [16].

Ambos generadores, de CA y de CC, proporcionan exposiciones satisfactorias, pero los de CC son más uniformes. Todas las unidades de radiología dental, con independencia del tipo de generador, utilizan un dispositivo indicador de posición [Position Indicating Device (PID)] (o cono) (Figura 2) colocado delante del colimador. Normalmente la longitud del PID será de 10,1; 15,2; 20,3; 30,4; ó 40,6 cm. Los conos cortos de 10,1 cm requieren la menor cantidad de radiación para ser producidos por el generador, por lo que suelen estar en unidades de baja potencia, dan lugar a una radiación más dispersa con una imagen de menos contraste, una mayor exposición del paciente y pérdida del detalle de la imagen. Un cono de 20,3 centímetros proporciona una mejor calidad de la imagen con mayor detalle, mayor contraste por la menor dispersión, y una menor exposición del paciente. Hay que considerar la relación entre la elección del PID y los factores de exposición necesarios. La ley del inverso del cuadrado indica que cuando la longitud del PID se duplica (por ejemplo de 10 a 20 centímetros) solo el 25% de los fotones generados llegarán al receptor de la imagen. Para asegurarse de que la densidad de la imagen sigue siendo la misma para ambos PID es necesario aumentar la radiación generada por 4 cuando se duplique la distancia del PID. Si la distancia se triplica la radiación generada debe aumentarse por un factor de 9 para poder mantener la misma densidad. Una mayor longitud del PID se traduce en una significativa ventaja diagnóstica, por la mayor calidad de la imagen al reducir la distorsión del borde conocida como penumbra [15] [16].

Las películas dentales se comercializan en 5 tamaños (0, 1, 2, 3 y 4), y los que se emplean con más frecuencia son el 2 y el 4. El tamaño 4 es una película oclusal y puesto que es la de mayor tamaño solo puede utilizarse en perros de tamaño grande, para radiografías de toda la cavidad oral o nasales en gatos y perros de talla pequeña (Figura 3a y b). En el caso de perros pequeños o de gatos lo habitual es emplear películas del tamaño 2. La película dental tiene una burbuja en la esquina superior izquierda. La superficie convexa de la burbuja debe colocarse siempre hacia la fuente del haz de rayos X. Obsérvese que los chasis de las películas dentales tienen múltiples capas que incluyen una capa externa de plástico blanco, una capa de papel delantera y trasera, la película y una capa de papel de aluminio con plomo argentífero; esta última puede ser un contaminante ambiental y por razones de salud deben tomarse precauciones al manipularla durante el procesamiento de la radiografía [17].

Procesamiento

El procesamiento de la película puede afectar a la calidad de la imagen de la radiografía. Un mal procesamiento puede comprometer gravemente la calidad diagnóstica y puede significar un aumento de la exposición de radiación tanto para el paciente como para el manipulador. Un método de procesado rápido es el de inmersión en tanque. Es fácil y económico, y proporciona resultados rápidos y excelentes siempre que se utilicen los productos químicos recientes y un tiempo y temperatura correctos (en vez de guiarse visualmente). Las tablas con la relación tiempo/temperatura suponen una guía rápida y fácil para ajustar los tiempos de procesamiento dependientes de la temperatura, y asegurar así un revelado y fijación adecuados y uniformes. Todos los líquidos, incluyendo el agua de lavado, deben estar a la misma temperatura para asegurar un procesado adecuado. Las películas deben sujetarse con pinzas para evitar que queden huellas digitales y para reducir el contacto de los químicos con la piel.

El uso de procesadores automáticos permite una mejor consistencia de la película y es más eficiente en cuanto al tiempo. La película dental es demasiado pequeña para poder pasar a través de un procesador convencional, por lo que se necesita una montura permanente para transportar la película, a no ser que se emplee un sistema de transporte de películas dentales. Los procesadores automáticos de pequeño formato, específicos para radiología dental, se encuentran disponibles pero pueden resultar caros y habría que utilizarlos mucho para que fueran rentables. 

Nótese que si se quiere convertir una película de velocidad D a una velocidad F, se necesita el filtro protector adecuado. Las películas de velocidad F permiten la reducción de los mAs (60% si se procesa automáticamente o un 50% si es manual).

En cualquier etapa de la radiología dental pueden producirse errores técnicos. Estos errores pueden tener su origen en la colocación de la película, en el posicionamiento del paciente, en el ángulo del haz de rayos X, la exposición, el procesado, el almacenamiento o en una combinación de todos. En la Tabla 1 se indican los problemas más frecuentes que suelen encontrarse.

Radiología dental digital

En la actualidad, la radiología dental digital es bastante asequible y puede ser directa o indirecta.

• Los sistemas de radiología directa (RD) emplean sensores de estado sólido [14] que detectan la radiación y producen una imagen radiográfica casi inmediata en el ordenador adjunto. Sin embargo, los sensores de RD actuales están limitados a los tamaños 1 y 2. 

• Los sistemas indirectos, o la radiología computerizada (RC), utilizan placas de fósforo fotoestimulables (PSP) que son expuestas y escaneadas digitalmente por un procesador láser y convertidas en una imagen en un ordenador. Posteriormente, la imagen se borra de la placa inmediatamente después de su procesamiento, dejándola lista para volver a utilizarse. La ventaja de esta tecnología es que el tamaño y el grosor de las placas de fósforo son casi idénticos a los de la película tradicional. Sin embargo, los sensores intraorales pueden degradarse si se arañan, y el tiempo necesario para escanear (y luego borrar) una placa expuesta es más prolongado que en el caso de un sistema de RD.

Ambas formas proporcionan resultados diagnósticos [14] pero el sistema de RD es más limitado en cuanto a la selección de los tamaños, mientras que la RC, con sus diferentes tamaños de placa, ofrece mayor flexibilidad. Las máquinas digitales reducen mucho (un 50-80%) la exposición necesaria, en comparación con los sistemas de película, y las imágenes pueden almacenarse electrónicamente y manipularse para una mejor evaluación radiográfica de la enfermedad dental (Figura 4). 

La película convencional proporciona 16 tipos de sombras de gris, lo que supone un estrecho intervalo para el diagnóstico por imagen. Las radiografías dentales digitales, sin embargo, ofrecen hasta 65.536 sombras de grises y, además, la imagen digital puede potenciarse, corrigiendo varios parámetros para ofrecer una imagen más diagnóstica y una mejor visualización de la enfermedad. Los estudios han demostrado que la modificación del contraste y del brillo tiene un mayor efecto sobre la precisión diagnóstica [18]. Una única imagen se puede potenciar para que revele características o detalles de importancia diagnóstica sin necesidad de más exposiciones. En la Tabla 2 se resumen los pros y los contras.

DICOM y la telemedicina 

Las imágenes de las películas radiográficas pueden verse en cualquier lugar (siempre que haya una fuente de luz adecuada) y por tanto tienen una utilidad universal. La radiología digital es aún superior, pero pueden existir problemas de compatibilidad de hardware y software entre los diferentes fabricantes. La interoperabilidad de las imágenes de unos fabricantes a otros es esencial, y la Digital Image Communication in Medicine (DICOM) es un sistema internacional abierto para las imágenes médicas creado para favorecer este concepto [19]. Este sistema se ha adoptado por la radiología médica, aunque hoy en día, aún no son compatibles todos los sistemas dentales.

La telemedicina, es decir, la prestación de servicios sanitarios a través de medios electrónicos [20], facilita un diagnóstico más rápido y preciso, que antes no podía proporcionarse, mediante el acceso a distancia a los especialistas. Las técnicas de diagnóstico por imagen digital (suponiendo que no existan problemas de compatibilidad) hacen que la multitud de beneficios de la telemedicina sean una realidad para la medicina veterinaria, ofreciendo una mejor formación profesional, además de reducir los costes y ofertar una atención más eficiente [21].

Posicionamiento de la imagen radiográfica dental

Hay dos técnicas radiográficas intraorales que se utilizan con frecuencia en odontología veterinaria. La más sencilla es la técnica paralela. Debido a la anatomía oral, su utilización se limita a la parte caudal de la mandíbula, visualizándose los molares y premolares caudales. El haz de rayos X se ajusta a un ángulo de 90° con respecto a la película, que se coloca en la superficie lingual de los dientes [22].

La técnica alternativa es el ángulo de bisección, que minimiza las distorsiones de los dientes y se utiliza para los dientes rostrales, el maxilar y mandíbula, y los dientes caudales del maxilar. Con esta técnica, el haz se dirige a una línea imaginaria que bisecciona el plano del diente y el plano de la película [22].

Un estudio radiográfico completo incluye 8 radiografías: 

• Oclusal de los incisivos superiores. 

• Lateral de los caninos superiores. 

• Maxilar rostral P1-P3-M2. 

• Maxilar caudal P4-M2. 

• Oclusal de los incisivos y los caninos inferiores. 

• Lateral de los caninos inferiores.

• Mandibular rostral P1-P4

• Mandibular caudal P4-M3. 

Salvo la última, en todas las proyecciones, se utiliza la técnica de ángulo de bisección, que requiere una técnica paralela. Los 4 premolares superiores requieren radiografías adicionales para permitir una visualización adecuada de las 3 raíces utilizando la regla SLOB (Same Lingual Opposite Buccal). La metodología para la realización de los estudios anteriores puede consultarse en la bibliografía a la que se remite al lector (por ejemplo, [22] [23] [24]).

Crítica de la radiografía dental 

• Técnica de exposición y de revelado adecuada. 

• Contraste y densidad de la radiografía correctos. 

• Ausencia de artefactos en la película. 

• Correcto posicionamiento de las radiografías. 

• Ángulo adecuado: debe evitarse el alargamiento o la angulación. 

• Visibilidad adecuada y completa de todas las piezas dentarias a evaluar, las raíces y los ápices deben visualizarse de forma adecuada, con al menos 3 mm de hueso periapical visible. 

• Las muelas y los incisivos del maxilar deben tener las raíces hacia arriba y las coronas hacia abajo. 

• Las muelas y los incisivos de la mandíbula deben tener las coronas hacia arriba y las raíces hacia abajo. 

• En la vista del lado derecho de la boca, los dientes rostrales deben estar en el lado derecho. 

• En la vista del lado izquierdo de la boca, los dientes rostrales deben estar en el lado izquierdo.
   

Conclusión 

No hay duda de que la radiología dental puede ser frustrante, su uso en veterinaria está infrautilizado, y la obtención de una buena imagen es esencial cuando se investiga una enfermedad dental. Los avances recientes en cuanto a las películas dentales, a la tecnología de los generadores de rayos X y a los nuevos sistemas de radiología dental digital suponen mejoras significativas. Con el equipo correcto y la capacidad para detectar y eliminar los fallos radiográficos más comunes, el veterinario debe ser capaz de obtener imágenes excelentes que permitan un mejor diagnóstico y tratamiento de sus pacientes.