Manejo de heridas 1ª parte – Tratamiento de urgencia de las fracturas abiertas

Introducción

Una fractura abierta es cualquier tipo de fractura expuesta a la contaminación del exterior debido a la lesión de los tejidos blandos que rodean al hueso. Por extensión, si se observa una herida cutánea en una extremidad, u otra parte del cuerpo, fracturada se debe considerar que la fractura es abierta, independientemente de que exista comunicación o no con la herida. En un estudio se observó que las fracturas abiertas representaban el 16,7% de todas las fracturas traumáticas en perros y gatos, siendo más probable que se produjeran en accidentes de coche, animales jóvenes, animales de mayor peso corporal y en fracturas conminuta [1]. 

 

Para tratar adecuadamente una fractura abierta es necesario considerar dos hechos fundamentales:

1. La morbilidad asociada a la reparación de las fracturas abiertas depende en muchas ocasiones del tratamiento inicial de urgencia que se haya realizado.
2. Las fracturas abiertas representan un reto único para el cirujano porque a la reparación de la fractura se suma la necesidad de cuidar y cerrar la herida.

Las fracturas abiertas suelen producirse como consecuencia de traumatismos por accidentes de tráfico y caídas de altura, los cuales deberán manejarse adecuadamente dada la importante comorbilidad asociada. El manejo inicial del paciente es crítico, no solo por influir en la morbilidad, sino también por los costes asociados, tiempo de recuperación y funcionalidad posterior. En el tratamiento de las fracturas abiertas es especialmente recomendable que el veterinario siga fielmente las pautas establecidas y no intente acortar el procedimiento para ahorrar tiempo, costes o esfuerzo. La osteomielitis postquirúrgica o la no unión de la fractura casi siempre tienen su origen en el manejo inicial de la herida y de la fractura. En la Figura 1 se proporciona un diagrama de decisión útil para el manejo de los pacientes con fracturas abiertas.

Evaluación del paciente

Las fracturas abiertas siempre se deben tratar con carácter de urgencia, aunque la fractura ósea en sí no requiere una reparación urgente. De hecho, la presencia de una fractura abierta no debe sustituir la prioridad del tratamiento de las lesiones y alteraciones coexistentes que pongan en riesgo la vida del animal. En el diagnóstico y tratamiento de las fracturas abiertas, lo primero y más importante es realizar una evaluación exhaustiva del paciente para identificar las alteraciones sistémicas adicionales. Se debe realizar una exploración a todos los pacientes con fracturas abiertas causadas por traumatismos para identificar las lesiones no visibles del tórax y abdomen; además, se debe evaluar el estado neurológico del paciente para descartar disfunciones preexistentes o lesiones neurológicas adicionales. En un estudio se observó que el 57% de los perros con lesiones esqueléticas tenían evidencias radiográficas, electrocardiográficas u otras evidencias que indicaban traumatismo torácico, incluyendo contusión pulmonar, contusión miocárdica, neumotórax o hernia diafragmática [2]; sin embargo, solo el 21% de los perros mostraron signos clínicos asociados a un traumatismo torácico. En todos los animales que hayan sufrido un accidente de tráfico, o cualquier otro traumatismo que provoque la fractura de un hueso largo, se debe realizar un mínimo de pruebas, incluyendo radiografías abdominales y torácicas, hemograma, bioquímica, medición de la presión arterial, pulsioximetría y electrocardiograma (ECG). Es posible que las arritmias cardiacas no se desarrollen hasta 48-72 horas después del accidente, y aunque inicialmente el resultado del ECG sea normal esta prueba debe repetirse cada 12 horas durante las 72 horas siguientes al traumatismo. Las arritmias cardiacas, tanto de aparición inicial como posterior, y cualquier otro tipo de alteración sistémica que ponga en riesgo la vida del paciente, se deben tratar adecuadamente para conseguir la estabilización; la reparación de la fractura se deberá posponer hasta ese momento. Se debe valorar el estado neurológico del animal para descartar lesiones del sistema nervioso central y lesiones periféricas asociadas a la fractura. En pacientes con fracturas pélvicas o femorales son frecuentes las lesiones urológicas, y es posible que antes de identificar dichas lesiones se observe hiperpotasemia y uremia. Es especialmente importante monitorizar la diuresis en los animales postrados. 

Manejo inicial de las fracturas abiertas

Hay dos factores muy importantes que se deben considerar para el manejo adecuado inicial de la propia fractura. El primero hace referencia al concepto de “grado” de la fractura. En medicina veterinaria las fracturas abiertas se suelen clasificar como Grado I a III (Tabla 1), con el objetivo de predecir el posible aumento de morbilidad o de infección postquirúrgica, aunque cabe mencionar que la evidencia sobre la eficacia de esta clasificación es escasa. En el pasado, las fracturas abiertas de Grado I se describieron erróneamente como “penetrantes desde dentro”, haciendo una distinción en el patrón de desplazamiento durante el traumatismo, lo cual no puede determinarse mediante la simple observación de la fractura y de la herida. Por tanto, esta descripción que aparece en la bibliografía veterinaria más antigua debe evitarse tanto en la práctica veterinaria como en la bibliografía veterinaria actual. Algunos autores subdividen las fracturas abiertas de Grado III en 3 subtipos [3], pero la bibliografía actual no avala que mediante esta subclasificación para el manejo de las fracturas se obtengan mejores resultados

El segundo factor, y más importante, en el manejo de las fracturas abiertas consiste en considerar la naturaleza y duración de la contaminación bacteriana. El “periodo dorado” para el cierre de una herida comprende las primeras 6-12 horas posteriores al traumatismo. En realidad este “periodo dorado” no tiene una duración estrictamente limitada y es más apropiado considerarlo como un nivel de contaminación o infección estimado hasta el desbridamiento y lavado de la herida. Durante las primeras 6-12 horas, las heridas contaminadas, incluyendo las que se comunican con fracturas, pueden convertirse, mediante el desbridamiento y lavado apropiado, en heridas limpias, pudiéndose realizar el cierre primario con la consecuente disminución en el tiempo de cicatrización y de los costes asociados al cuidado de la herida. Transcurridas 12 horas, la mayoría de las heridas, independientemente del nivel estimado de contaminación, también se deben desbridar y lavar pero, o bien se cierran y se coloca un drenaje, o bien se mantienen abiertas para aplicar técnicas para un cierre retardado. Lo ideal es que la decisión sobre el cierre de la herida se base en el estudio citológico de la muestra de la herida obtenida antes del desbridamiento y lavado. Si en la tinción de Gram se observan bacterias es probable que la infección sea > 1X10⁵ bacterias/mm², por lo que se recomienda mantener la herida abierta hasta que se pueda garantizar una cicatrización sin complicaciones mediante el cierre retardado. A todos los pacientes se les debe colocar un vendaje estéril sobre la herida tan pronto como sea posible y mientras se realiza la exploración inicial. Las muestras para el cultivo aerobio y anaerobio se deben obtener idealmente en el momento de la consulta, eligiendo la zona de la herida que se encuentre al mismo nivel que el hueso fracturado, aunque según un estudio aleatorio prospectivo, solo el 18% de las infecciones de las fracturas abiertas estaban causadas por las bacterias que se aislaron en los cultivos iniciales [4].

En un estudio sobre contaminación bacteriana en fracturas realizado en 110 perros se encontró que el 72,7% fueron positivos al cultivo de microorganismos aerobios/anaerobios [5]. Inmediatamente después de realizar el cultivo se deben administrar antibióticos sistémicos de amplio espectro a dosis adecuadas (ver a continuación). Mientras se estén realizando los cuidados de la herida el animal debe permanecer en un ambiente aséptico, como por ejemplo el quirófano, y el personal debe seguir los protocolos de higiene para minimizar la contaminación iatrogénica. Independientemente del grado de la fractura abierta, y tan pronto como se estabilice el paciente, se debe rasurar un margen amplio de la piel alrededor de la herida, lavar la herida con jabón antiséptico quirúrgico para eliminar los detritos más grandes y, a continuación, desbridar el tejido blando lesionado o necrosado (Figura 2). Para disminuir el riesgo de contaminación iatrogénica, antes de rasurar, se puede aplicar en la herida un lubricante hidrosoluble estéril. Los fragmentos óseos aislados y sin tejido blando adherido se deben retirar. Después del desbridamiento se recomienda lavar la herida con una solución de gluconato de clorhexidina [3].

Una vez realizado el desbridamiento y lavado, la herida se irriga con abundante solución estéril Ringer Lactato o cualquier otra solución isotónica similar; no considerándose excesivo emplear 3-5 litros de solución isotónica para una herida de 1 cm de diámetro. Para asegurar la separación de las bacterias adheridas a los tejidos, minimizando la lesión de tejidos sanos adyacentes a la herida, es importante obtener una presión de irrigación de 7-8 psi (pounds per square inch). Esta presión se consigue con un equipo de irrigación quirúrgica comercial o acoplando una aguja de 19 G a una jeringuilla de 60 cc y distribuyendo el suero con fuerza por toda la herida. Con estos métodos se obtiene una presión de fluidos de 8 psi, que corresponde a la fuerza con la que las bacterias se adhieren a la superficie de la herida.

Presiones superiores pueden dañar los tejidos sanos, por lo que no son recomendables. No es necesario utilizar antibióticos o antisépticos en la solución de irrigación, además podrían ser perjudiciales para los elementos celulares normales de los tejidos, aunque se ha demostrado que la clorhexidina al 0,05% proporciona actividad antimicrobiana sin provocar reacción tisular [6]. En el lavado, desbridamiento e irrigación se debe considerar toda la profundidad de la herida hasta llegar a la fractura. Después de irrigar abundantemente se debe tomar una nueva muestra de la herida para el cultivo aerobio y anaerobio, con el fin de identificar y tratar adecuadamente las bacterias antes de cerrar la herida. Para elegir la opción más adecuada para el cierre de la herida hay que valorar la viabilidad de los tejidos y el nivel de contaminación. Existen tres posibles opciones: cierre primario o simple, cierre manteniendo un drenaje cerrado y estéril, o dejar la herida abierta utilizando vendas estériles hasta que se pueda cerrar más adelante o hasta que cicatrice por segunda intención. 

Antibioterapia de amplio espectro

Conclusiones

Entre las posibles complicaciones de las fracturas abiertas se incluyen la infección superficial de la herida, dehiscencias, osteomielitis aguda o crónica y la unión ósea retardada o no unión. El autor realizó una búsqueda bibliográfica de estudios retrospectivos sobre la frecuencia de infecciones en perros con fracturas abiertas, pero no encontró ningún estudio a gran escala que se hubiese publicado en las últimas dos décadas. En medicina humana tampoco se han realizado muchos estudios a gran escala sobre la frecuencia de infección en las fracturas abiertas y, los estudios publicados suelen referirse a zonas geográficas pequeñas o a determinados huesos en particular. Sin embargo, en la última década se publicó un estudio que indicaba que la frecuencia de infección en fracturas abiertas de tibia era 0-25% [8], y en un reciente estudio retrospectivo sobre 296 fracturas de cúbito o radio se indicó una incidencia general de infección profunda del 5% [9]. Las mejores medidas a seguir para disminuir la incidencia de complicaciones de las fracturas abiertas consisten en realizar una limpieza de la herida, desbridar cuidadosamente manteniendo la esterilidad, realizar una abundante irrigación, administrar de forma temprana antibióticos de amplio espectro y realizar la estabilización rígida de la fractura.