Manejo de heridas 2ª parte – Heridas penetrantes en el perro

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Puntos clave

En las heridas por mordedura y por proyectil hay que tener en cuenta el efecto iceberg: una pequea lesin superficial puede ocultar una lesin mucho mayor en tejidos ms profundos.

La endoscopia permite detectar de forma precoz una perforacin esofgica, incluso antes de la aparicin de signos clnicos.

Las heridas penetrantes se deben abrir, explorar, desbridar y lavar; normalmente, se manejan con mayor facilidad como heridas abiertas. Si fuera necesario cerrar la herida se debe colocar un drenaje.

La laparotoma exploratoria est indicada cuando existe (o se sospecha) una herida penetrante o una fuerte contusin en el abdomen.

La mejor tcnica para extraer cuerpos extraos es el abordaje quirrgico en un quirfano y con el paciente completamente preparado y anestesiado.

Introducción

Las heridas penetrantes muchas veces pueden resultar engañosas. Una pequeña perforación en la piel y de aspecto inocuo puede esconder tejido gravemente comprometido por el efecto de una fuerte contusión, lesión vascular y/o por la inoculación de bacterias o cuerpos extraños. El animal puede parecer estable aunque se esté produciendo un deterioro de los tejidos lesionados que lleve hacia la necrosis, infección, inflamación, septicemia y muerte. En primer lugar, y lo más importante en el tratamiento de las heridas penetrantes, es reconocer cuándo una herida pequeña puede ocultar lesiones más graves.

Fuerzas y lesiones tisulares

La fuerza de la mordida de un perro puede superar 450 psi (pounds per square inch o libras por pulgada cuadrada; 1 psi = 0,0703 kp/cm²) [1], causando lesiones tisulares tanto directas como colaterales. La piel, gracias a su elasticidad, puede deslizarse y acompañar el movimiento del perro agresor cuando éste introduce sus dientes y agita la cabeza, produciendo tan solo un orificio penetrante en la piel. Sin embargo, por debajo de la piel, los dientes atraviesan y seccionan tejidos menos flexibles, separan la piel del músculo y desgarran tejidos blandos y estructuras neurovasculares, creándose un espacio muerto, junto con la inoculación de bacterias y materiales extraños. Todas estas lesiones se complican aún más por el efecto de las fuerzas de compresión ejercidas por los premolares y molares.

En las heridas por proyectil, al igual que en las heridas por mordedura, también se producen lesiones directas y colaterales (Figura 1), pues se transmite una energía proporcional a la masa y velocidad del proyectil [Energía cinética = ½ x masa x velocidad²]. Los tejidos densos (p.ej., hígado, bazo, hueso) pueden absorber mayor energía que los tejidos menos densos y más elásticos (p.ej., músculo, pulmón), lo que explica por qué un hueso cortical impactado por un proyectil se puede romper en múltiples fragmentos (cada uno de los cuales se convierte a su vez en un nuevo proyectil) mientras que ese mismo proyectil, con la misma energía, puede atravesar un lóbulo pulmonar limpiamente. El fenómeno de cavitaciónonda de presión originada por el proyectil- puede producir lesiones a distancia como la fragmentación de huesos, rotura de vasos sanguíneos, sección de intestinos y contusión de órganos, aunque no se haya producido un contacto directo entre el proyectil y dichas estructuras.

Figura 1.

(a) El proyectil se introduce en el cuerpo arrastrando bacterias y detritos de la superficie cutánea. La cavidad permanente (en blanco) se va formando a medida que el proyectil atraviesa los tejidos que directamente se encuentran en su camino. La cavidad temporal (rosa) se crea debido a la energía de cavitación que se distribuye hacia delante y perpendicularmente al proyectil (flechas rosas), lesionando por compresión a los tejidos.
(b) La energía de cavitación se expande a través del camino que ofrece menor resistencia, como las fascias entre los músculos (asteriscos). El tejido menos flexible o que se comprime contra el hueso por la cavitación se puede romper (líneas discontinuas), mientras que el tejido elástico puede restablecer su posición después de la cavitación y la energía se disipa. El trayecto del proyectil crea un vacío que atrae bacterias y detritos (verde).
(c) La cavitación puede lesionar tejidos (moteado gris, líneas discontinuas) a pesar de que no haya un contacto directo con el proyectil.

© Bonnie Campbell

El término “efecto iceberg” se puede utilizar en la descripción de heridas por mordeduras y proyectiles, porque aunque se observe una pequeña lesión en la piel, con frecuencia se esconde una gran lesión en el tejido subyacente. La necrosis, los hematomas, el compromiso vascular, el espacio muerto generado y la presencia de bacterias y cuerpos extraños en los tejidos subdérmicos estimulan localmente las cascadas inflamatorias, inmunológicas, fibrinolíticas y de la coagulación. Si el tratamiento resulta insuficiente, esta serie de cascadas puede sobrepasar la capacidad de control del organismo, provocando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y septicemia (SRIS junto con infección) [2] [3] [4]. Al principio, el paciente puede parecer estable a pesar de que se esté desencadenando un SRIS, pero al cabo de unos días se descompensa repentinamente. El veterinario debe pensar en el “efecto iceberg” desde un inicio, siendo proactivo en el control de la progresión hacia un SRIS.

Otras lesiones penetrantes pueden estar causadas por palos (p.ej., cuando juegan a buscar un palo del campo) o por cualquier otro objeto. La cantidad de energía impartida depende de la masa y de la velocidad (tanto del objeto como del perro), pudiendo producirse el “efecto iceberg” debido a la contusión producida por los objetos no aerodinámicos.

Evaluación del paciente

En primer lugar, y de forma inmediata, se deben abordar las lesiones o condiciones que pongan en peligro la vida del animal, como las hemorragias y el compromiso respiratorio. Las heridas que penetren en el tórax se deben cubrir inmediatamente con un vendaje estéril. Finalmente, se realiza el examen físico completo, que incluya la evaluación ortopédica y neurológica y el examen de todas las heridas. Para ello, puede ser necesario rasurar al perro ampliamente ya que, generalmente, los perros con mordeduras presentan varias heridas en múltiples localizaciones [5] [6].

El procedimiento diagnóstico se debe adaptar a cada paciente en función de sus lesiones. La hematología y bioquímica sanguínea permiten obtener los valores basales del paciente, así como detectar un posible fallo orgánico debido a la lesión, SRIS o septicemia. Los aumentos en el lactato y en la creatina quinasa reflejan el grado de lesión tisular. Las radiografías ortogonales, ecografía, tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética (RM) ayudan a determinar la trayectoria de las lesiones penetrantes, localizar un cuerpo extraño y definir las lesiones ortopédicas e internas; aunque las lesiones en los tejidos blandos, incluyendo vísceras, no se pueden descartar únicamente mediante técnicas de imagen [3] [4] [7] [8]. Cuando en las imágenes obtenidas no coincide el número de proyectiles intactos con el número de orificios de entrada y salida se deben obtener más imágenes para buscar los proyectiles perdidos o rasurar nuevamente al perro para buscar otras heridas posibles.

Las heridas penetrantes en el cuello pueden representar un elevado riesgo de lesionar varias estructuras clave [9]. La hemorragia intensa puede ser indicativa de laceración de la carótida o de la yugular; si fuera necesario, se pueden ligar simultáneamente ambas carótidas y/o ambas venas, asumiendo que la circulación colateral se mantiene intacta. En los pacientes con heridas en el cuello y enfisema subcutáneo o neumomediastino muy marcados se debe sospechar perforación de la tráquea (Figura 2). El esófago también se podría perforar, pero los signos clínicos tardan varios días en aparecer, tiempo durante el cual se acumula el agua y alimento ingerido en los tejidos cervicales. Por tanto, es recomendable examinar el esófago cuando se presenten lesiones profundas en el cuello; además, durante la exploración también se puede determinar si la tráquea está lesionada.

Figura 2a. Border Collie de 9 años atacado por otro perro (a). Tras rasurar el pelo se observan múltiples mordeduras cervicales (decúbito dorsal, craneal hacia la izquierda).© Washington State University

Figura 2b. Border Collie de 9 años atacado por otro perro. Las radiografías cervicales muestran un enfisema subcutáneo y neumomediastino graves. En la cirugía se identificó una perforación de 1 cm de diámetro en la tráquea.© Washington State University

Figura 2c. Border Collie de 9 años atacado por otro perro.Las radiografías torácicas muestran un enfisema subcutáneo y neumomediastino graves. En la cirugía se identificó una perforación de 1 cm de diámetro en la tráquea.© Washington State University

Tratamiento quirúrgico

Para determinar la extensión completa del traumatismo asociado a las heridas penetrantes es necesario realizar una exploración quirúrgica [2] [3] [7]. Además, la única manera de prevenir o tratar un SRIS y septicemia consiste en el desbridamiento de tejido desvitalizado y contaminado. Inicialmente, las heridas penetrantes se deben abrir, explorar, desbridar y lavar [2] [3]. Si la lesión es superficial, no avanzando más allá de la piel, se realiza una cirugía menor; pero si la lesión continúa hacia tejidos más profundos y/o existe un cuerpo extraño en el interior la cirugía puede prevenir significativamente la morbilidad y la mortalidad.

Se debe preparar una amplia área quirúrgica, ya que las trayectorias de penetración pueden conducir a tejidos más profundos. El cirujano debe prepararse por si fuera necesario abordar la cavidad torácica o abdominal. Las heridas de entrada y salida se deben abrir para visualizar el tejido subyacente, además, hay que seguir la trayectoria de la lesión hasta su extensión más profunda, desbridando el tejido dañado a medida que se encuentre (Figura 3) [2]. Generalmente, en las heridas por mordedura se pueden introducir unas pinzas hemostáticas por el orificio de una herida y sacarlas por el de otra como consecuencia de la avulsión de la piel (Figura 3a). Cuando el paciente presenta múltiples heridas en una misma zona se puede realizar una única incisión larga para acceder simultáneamente al tejido profundo de éstas.

Para facilitar la disección se puede insertar en la herida un instrumento o tubo de goma. Muchas veces, a medida que se profundiza en el trayecto de la herida, va apareciendo más tejido dañado (Figura 3). Las paredes que separan los espacios muertos se deben seccionar, retirando todo el tejido claramente necrosado – independientemente de lo mucho que se quiera salvar – puesto que de lo contrario se mantendrá la inflamación, inhibiendo al tejido de granulación y aumentando el riesgo de infección. Los signos de necrosis incluyen decoloración y consistencia anormales del tejido (el tejido necrosado seco es oscuro/negro con aspecto de cuero; el tejido necrosado húmedo es amarillo/blanco y viscoso) y ausencia de sangrado al corte (siempre que el paciente no presente hipotermia ni hipovolemia). El desbridamiento se debe continuar hasta encontrar tejido viable. En la Tabla 1 se proporciona una guía para el desbridamiento de tejido de viabilidad dudosa.

Tabla 1. Guía para el desbridamiento de tejidos de viabilidad dudosa*.
“En caso de duda, elimínalo” si:	“En caso de duda, déjalo” si:
la extracción es compatible con la vida	la extracción no es compatible con la vida
Y	O
solo hay una oportunidad para acceder y evaluar el tejido	thabrá más oportunidades para acceder y evaluar el tejido
Y/o	Y
existe mucho tejido residual y por tanto, no va a hacer falta utilizarlo después	el tejido puede ser útil para el posterior cierre de la herida
Ejemplos: lesión muscular profunda en una herida, lesión en el bazo, yeyuno, lóbulo hepático, o lóbulo pulmonar	Ejemplos: lesión en el único riñón funcional, lesión cutánea en la parte distal de una extremidad donde hay poca piel disponible para la reparación

* Viabilidad dudosa quiere decir que no está claro si el tejido puede sobrevivir; existen tanto signos de viabilidad como signos de necrosis; el tejido claramente necrosado debe eliminarse siempre.

Figura 3a. Yorkshire Terrier de 4 años mordido por otro perro en la parte craneal del tórax. Las pinzas hemostáticas pueden pasar de un orificio de la herida a otro fácilmente debido a la desorganización del tejido subyacente. Se realizó una incisión quirúrgica sobre la piel situada encima de las pinzas siguiendo la línea punteada.© Washington State University

Figura 3b. Yorkshire Terrier de 4 años mordido por otro perro en la parte craneal del tórax.Debajo de la incisión se observó tejido dañado con un trayecto profundo (demostrado con un instrumento).© Washington State University

Figura 3c. Yorkshire Terrier de 4 años mordido por otro perro en la parte craneal del tórax.A medida que se abrió el trayecto, se encontró más tejido lesionado y múltiples lesiones penetrantes (círculos). Se siguieron los trayectos, desbridando el tejido dañado, y tras un lavado abundante se cerró la incisión quirúrgica dejando un drenaje de succión.© Washington State University

Figura 3d. Esta foto corresponde a otro perro al que se le está retirando la musculatura dañada mediante una técnica similar.© Washington State University

Tras completar el desbridamiento se realiza un lavado abundante a una presión de 7-8 psi, para eliminar el máximo posible de detritos y bacterias, minimizando el daño tisular (Figura 4). Hay que evitar el lavado a presión en los órganos frágiles. El lavado de la cavidad abdominal y torácica se debe realizar exclusivamente con solución salina estéril, pero para el tejido subcutáneo y muscular se pueden utilizar soluciones antisépticas (no espumosas). La concentración apropiada para la solución de clorhexidina es 0,05 % (p.ej., 25 ml de clorhexidina al 2% + 975 ml de diluyente) y para la solución de povidona iodada (PI) es 0,1-1% (p. ej., para la dilución al 0,1 % son necesarios 10 ml de PI al 10% + 990 ml de diluyente, y para la del 1% 100 ml de PI + 900 ml de diluyente).

Figura 4a. La presión de lavado deseada es de 7-8 psi, para ello es necesario el uso de una aguja (16-22G) acoplada a un sistema de suero estándar conectado a una bolsa de fluidos presurizada a 300 mmHG con un manguito de presión 22.
© Washington State University

Figura 4b. La presión de lavado deseada es de 7-8 psi, para ello es necesario el uso de una aguja (16-22G) acoplada a un sistema de suero estándar conectado a una bolsa de fluidos presurizada a 300 mmHG con un manguito de presión 22.
© Washington State University

Figura 4c. La herida desbridada del perro de la Figura 2 se ha mantenido abierta con un retractor circular (verde) para realizar el lavado con una solución de clorhexidina al 0,05%.© Washington State University

La herida, una vez desbridada, se debe mantener abierta para favorecer la cicatrización húmeda [10] Los lavados y el desbridamiento deben realizarse tantas veces como sean necesarios. La herida se cierra cuando se tiene la certeza de que no existe ningún contaminante, ni tejido necrosado, ni tejido dañado con riesgo de necrosarse después. Si la herida se cierra antes de tener dicha certeza es necesario colocar un drenaje (preferiblemente un drenaje de succión activa cerrado) y cubrirlo con un vendaje [11]. Los cuidados postoperatorios también incluyen la fluidoterapia en función de las necesidades del paciente, junto con la administración de analgésicos y una nutrición adecuada con una dieta de recuperación para favorecer el proceso de cicatrización. En pacientes muy comprometidos se debe valorar durante la anestesia la colocación de una sonda de alimentación.

En las lesiones superficiales y/o heridas de poca gravedad que no penetran en el abdomen se puede considerar un desbridamiento y lavado más conservadores [12] [13]. Por ejemplo, la lesión causada por un único proyectil no fragmentado ni deformado, que únicamente atraviesa la piel y el músculo, puede estar limitada a la cavidad permanente generada por el proyectil, puesto que los tejidos atravesados son elásticos y pueden soportar mucha energía de cavitación. Un cuerpo extraño limpio, liso y afilado puede producir un efecto similar al de un proyectil.

Heridas en la cavidad torácica y abdominal

Puede resultar complicado saber si se ha producido o no penetración en una cavidad corporal si no se realiza una exploración quirúrgica. La exploración de las heridas penetrantes puede ayudar a determinar la extensión de las lesiones, pero si la trayectoria de la herida no es recta muchas veces no es posible llegar al final de la misma y confirmar si la cavidad está perforada. Mediante la abdominocentesis y la toracocentesis se puede identificar la presencia de aire, sangre, orina, bilis, alimento ingerido y pus, sugiriendo que la lesión ha penetrado en la cavidad. Sin embargo, un resultado negativo en dichas pruebas no permite descartar que exista penetración. Las pruebas de diagnóstico por imagen pueden evidenciar la presencia de aire/líquido libre, cuerpos extraños o tejidos lesionados, confirmando la penetración de la cavidad, pero una imagen normal tampoco permite descartar una lesión interna [3] [4] [7] [8] [14].

La laparotomía exploratoria está indicada cuando el animal presenta (o se sospecha) una herida penetrante en el abdomen o una importante contusión abdominal ya que:

Existe un riesgo elevado de lesión intestinal.
No tratar una perforación intestinal supone arriesgar la vida del animal, teniendo en cuenta que los signos clínicos pueden no aparecer hasta que se produzca una peritonitis séptica y septicemia.
Resultados normales en las pruebas diagnósticas no descartan una lesión interna (ver más arriba).
Los intestinos se mueven continuamente, por lo que seguir el trayecto de la herida a través de la pared abdominal resulta poco fiable.

Aunque este enfoque implica que es posible no encontrar alteraciones durante la laparotomía exploratoria, la relación riesgo-beneficio justifica esta intervención quirúrgica, incluso en pacientes sin una perforación abdominal confirmada [2] [5] [13] [15].

Las heridas penetrantes en el tórax se deben abrir, desbridar, lavar y explorar al igual que cualquier herida; teniendo en cuenta que es posible tener que acceder a la cavidad torácica. Sin embargo, a diferencia de la perforación abdominal, ante la posible perforación torácica no se debe realizar automáticamente la exploración completa de la cavidad puesto que:

La caja torácica dificulta la penetración de objetos no alineados con el tórax.
Los pulmones son poco vulnerables a la penetración y a las lesiones colaterales asociadas debido a su elasticidad.
Los pulmones no presentan carga bacteriana.

La toracotomía exploratoria está indicada en caso de hemotórax y neumotórax que no respondan al tratamiento médico.

Las heridas que penetran en órganos internos se deben desbridar y lavar. El pequeño diámetro del intestino dificulta el desbridamiento, por lo que se debe realizar una resección y anastomosis en las áreas afectadas. La lobectomía hepática, esplenectomía y lobectomía pulmonar normalmente son la mejor opción terapéutica para el manejo de las heridas en estos tejidos. La resección de tejido en órganos únicos requiere una técnica más compleja.

Extracción de objetos penetrantes

La eliminación de un cuerpo extraño alojado en los tejidos conlleva riesgos asociados; como hemorragia debido al orificio resultante de la propia extracción en vasos importantes, lesión adicional de tejidos cuando el cuerpo extraño presenta espículas o bordes afilados, y/o dejar pequeños fragmentos del cuerpo extraño (p.ej., trocitos de la corteza de un palo). Por tanto, la mejor manera de extraer un cuerpo extraño consiste en el abordaje quirúrgico, en un quirófano y con el paciente anestesiado y completamente preparado. Teniendo en cuenta que el cuerpo extraño puede migrar desde su localización inicial por el movimiento del animal o por efecto de la gravedad, se pueden utilizar técnicas de imagen para guiar la cirugía.

El material retenido en los tejidos, ya sea orgánico o inorgánico, puede provocar inflamación, infección y/o fistulización crónica. La extracción de un objeto penetrante está indicada cuando aparecen signos clínicos importantes o cuando hay riesgo de migración que afecte a estructuras vitales. En el perro, la inflamación asociada a las balas de acero (compuestas por un 99% de hierro) tiende a ser autolimitante transcurridas 8 semanas, por lo que no es necesaria la extracción. Las balas de plomo alojadas en tejido blando suelen estar rodeadas de tejido fibroso, por lo que no hay riesgo de toxicidad [12] [16] [17]. Sin embargo, pueden causar toxicosis cuando se encuentran en el tracto gastrointestinal o en contacto con el líquido cefalorraquídeo, y sinovitis cuando se alojan en las articulaciones, por lo que su extracción es recomendable en estas localizaciones [17] [18] [19].

La extracción de objetos penetrantes se puede realizar mediante dos técnicas de disección. Una técnica consiste en realizar una incisión al lado del cuerpo extraño o bajo su trayectoria de manera que pueda extraerse sin ninguna resistencia. La otra técnica consiste en eliminar el cuerpo extraño junto con su trayectoria como una única unidad en bloque, como si fuera la exéresis de una neoplasia con sus márgenes (Figura 5). Con esta última técnica aumenta la posibilidad de extraer todo el material extraño así como los tejidos contaminados o en mal estado. Independientemente de la técnica, una vez extraído el cuerpo extraño, se desbrida el tejido circundante y se lava la herida, dejándola abierta para que cicatrice sola o bien se cierra colocando un drenaje [11].

Figura 5a. Cruce de Border Collie, macho, castrado, de 4 años que presentaba una fístula recurrente en la zona craneal al hombro izquierdo tratada con antibióticos, exploración quirúrgica y drenaje. Unos 5 meses antes el perro se lesionó el paladar duro jugando con un palo y se realizó una cirugía. Se realizaron radiografías seriadas de la zona próxima a la fístula y no se observó ningún cuerpo extraño. Sin embargo, el palo debió alcanzar el cuello tras penetrar en la orofaringe, tal y como se pudo visualizar mediante la RM.© Washington State University

Uso de antibióticos

Puede surgir la siguiente pregunta: ¿en todas las heridas penetrantes está indicado el uso de antibióticos?. Estas heridas están contaminadas con bacterias y detritos, de manera que el riesgo de infección es mayor a medida que aumenta la cantidad de tejido lesionado y el compromiso vascular. Aunque durante la cirugía se suelen administrar antibióticos, el desbridamiento y lavado de la herida son esenciales para minimizar el riesgo de contaminación y posterior infección, por lo que la administración de antibióticos no sustituye al tratamiento local de la herida [3] [20]! En el caso de heridas poco profundas, y con mínima contaminación, no es necesario continuar la antibioterapia después de la cirugía puesto que las heridas se han limpiado quirúrgicamente [3] [19]. La administración postquirúrgica de antibióticos está claramente indicada en pacientes con una gran extensión de tejido dañado, fracturas o lesiones articulares abiertas, huesos astillados, SRIS, inmunocompromiso e infección [1] [2] [19] [21]. En el resto de situaciones, la decisión de administrar o no antibióticos es más complicada, por lo que debe realizarse individualmente, evitando su uso innecesario debido al riesgo de bacterias multirresistentes. El antibiótico de elección para el tratamiento de heridas infectadas debe basarse en el cultivo aerobio y anaerobio de la misma. El cultivo del tejido más profundo de la herida es el más fiable, seguido del cultivo de material purulento. El cultivo de la superficie de la herida no es el ideal debido a la contaminación superficial

Conclusión

El reconocimiento del “efecto iceberg” es esencial para el correcto tratamiento de las heridas penetrantes. El desbridamiento y lavado temprano de las heridas penetrantes previene el desarrollo de un SRIS o septicemia en los días posteriores. Si no se puede descartar la penetración en la cavidad abdominal se debe realizar una cirugía exploratoria ante el elevado riesgo de una perforación intestinal.

Bonnie Campbell

DVM, PhD, Dip. ACVS

Estados Unidos

La Dra. Bonnie Campbell se licenció y doctoró en Veterinaria por la Universidad de Cornell. Posteriormente, completó una residencia en Cirugía de Pequeños Animales en la Universidad de Wisconsin y es diplomada por el Colegio Americano de Cirujanos Veterinarios. Actualmente es Profesora Asociada de Cirugía de Tejidos Blandos en Pequeños Animales en la Universidad Estatal de Washington, presentando un especial interés por el manejo de las heridas y la cirugía reconstructiva. La Dra. Campbell ha participado en programas de formación continuada nacionales e internacionales y ha sido Presidenta de la Sociedad Veterinaria de Cirugía de Tejidos Blandos y de la Sociedad Veterinaria para el Manejo de Heridas.

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