Prurit périanal chez le chien

Introduction 

Le prurit périanal, ou pruritus ani, a récemment été défini par « des démangeaisons dans la région située autour de l’anus, allant de la base ventrale de la queue jusqu’à la base des organes génitaux (non compris) » [1]. Les chiens tentent de soulager leur inconfort en se frottant l’arrière-train contre le sol (signe du traîneau) et/ou en se léchant ou se mordillant la zone concernée. Bien que ce problème soit courant en clientèle, peu de recherches ont été menées sur le sujet. En effet, une seule étude publiée à ce jour s’est intéressée spécifiquement au prurit périanal chez le chien [1], et a montré que 37 % des chiens vus en consultation spécialisée de dermatologie présentaient ce signe clinique. L’objectif de cet article est d’aborder les causes de ce problème, de discuter de la démarche diagnostique et de passer en revue les traitements médicaux actuels. 

Étiologie 

Le prurit périanal ne s’observe pas chez le chien sain [2]. Il peut être dû à un certain nombre de causes différentes, dermatologiques ou non. 

Causes non dermatologiques  

Parasites intestinaux 

Les parasites intestinaux du chien ont une distribution mondiale, même si leur prévalence varie de 12,5 à 34,4 % selon les zones géographiques [3]. Bien que la vermifugation soit régulièrement pratiquée chez le chiot, elle est moins fréquente chez l’adulte. Les parasites intestinaux les plus fréquents sont les ascaris, les ankylostomes, les trichures et les cestodes, seuls les deux derniers ont été associés au prurit anal [3]. 

Trichuris vulpis est un parasite fréquent du chien. Son cycle évolutif est direct, avec une transmission par ingestion d’œufs, suivie d’une migration des larves vers le cæcum et le côlon, dont elles pénètrent la muqueuse pour devenir adultes. Les œufs sont pondus dans la lumière intestinale et sont expulsés dans l’environnement avec les selles. Les signes cliniques dépendent du degré d’infestation, de la présence d’autres maladies et de l’état général du chien. Bien que la diarrhée chronique soit le principal signe clinique, certains chiens présentent un signe du traîneau ou un léchage de la zone périanale [4]. 

Dipylidium caninum est un cestode à distribution mondiale. Son cycle évolutif est indirect, son hôte intermédiaire étant la puce. Le chien est son hôte définitif et il s’infeste en ingérant une puce adulte contenant des cysticerques. Ces vers résident dans l’intestin grêle et produisent des proglottis, contenant les œufs. Les proglottis gravides peuvent être expulsés avec les selles ou quitter l’hôte de façon autonome, en sortant par l’anus et en rampant sur la peau de la région périanale. Cette migration peut provoquer un prurit. Le cycle évolutif se poursuit avec l’ingestion d’œufs par une puce. 

Affection des sacs anaux 

Les sacs anaux sont des diverticules cutanés de l’anus, recouverts d’un épithélium squameux stratifié kératinisé. Les glandes apocrines des sacs anaux sécrètent un mélange de substances grasses et séreuses et de débris cellulaires. Cette sécrétion est variable en quantité, couleur et consistance [1],[5]. Un prurit périanal peut être associé à une affection des sacs anaux [2], les chiens présentant alors un signe du traîneau, un léchage et un mordillement de la région périanale destinés à soulager l’inconfort dû à la distension des sacs anaux et/ou l’irritation secondaire à une inflammation ou une infection de ces sacs. Les sacs anaux peuvent être touchés par les problèmes suivants : 

• Impaction : Une étude a mis en évidence une impaction des sacs anaux chez 2,1 % des chiens vus en clientèle canine [6]. Bien que l’étiologie exacte soit inconnue, une hypersécrétion ou une modification de la consistance des sécrétions pourrait entraver la vidange passive des sacs [7]. En outre, une modification du tonus musculaire due à l’âge ou à l’obésité, voire la présence de selles molles, pourraient entraîner un remplissage excessif des sacs [8]. 
• Infection : L’infection des sacs anaux peut être la conséquence d’une impaction ou d’une contamination fécales chroniques, d’une vidange incomplète du côlon, d’une obésité, d’une maladie intestinale chronique, d’une allergie, d’une dysendocrinie, ou d’une lésion iatrogène occasionnée lors d’une vidange manuelle des sacs. A la cytologie, l’infection est caractérisée par la présence de cellules inflammatoires ainsi que de bactéries ou de levures [9]. Toutefois, la présence de bactéries et de neutrophiles dans le contenu des sacs anaux n’indique pas toujours une infection, car elle peut également s’observer chez des chiens sains [2]. Par ailleurs, les chiens souffrant de pyodermite sans affection des sacs anaux montrent des taux bien supérieurs de bactéries intracellulaires et de cellules inflammatoires dans le contenu de leurs sacs anaux, que les chiens souffrant d’affection des sacs anaux [5]. 
• Abcédation : Les abcès sont des masses bien circonscrites contenant un exsudat purulent (Figure 1), qui peuvent se développer suite à une impaction et une infection. La rupture d’un abcès peut entraîner la libération de l’exsudat dans les tissus environnants, provoquant cellulite et douleur, ou formation de fistule périanale. 
• Tumeur : L’adénocarcinome est la principale tumeur des sacs anaux, et une hypercalcémie y est souvent associée. La surreprésentation supposée des femelles âgées est aujourd’hui remise en question, et au moins une étude s’intéressant au carcinome des glandes apocrines des sacs anaux chez le chien a révélé une distribution équivalente entre les sexes [10]. Carcinome épidermoïde [11] et mélanome malin [12] ont également été décrits. 

Affections périanales 

• Furonculose périanale : Également appelée fistule périanale, cette maladie chronique, débilitante, douloureuse et évolutive qui touche l’anus, les tissus périrectaux et la peau de la région périanale est caractérisée par une inflammation, une ulcération et la formation de fistules périanales (Figure 2). Son étiologie reste inconnue, mais un mécanisme à médiation immune a été avancé. Cette affection touchant principalement le Berger Allemand, il pourrait exister une prédisposition génétique. Les chiens touchés peuvent souffrir d’une gêne anale importante se manifestant par une douleur, un ténesme et un léchage, et peuvent présenter un écoulement hémopurulent. Bien que la furonculose ne soit pas typiquement considérée comme une affection primitivement prurigineuse, un signe du traîneau est parfois le seul signe présent en début de maladie.
• Tumeur : Les glandes hépatoïdes, aussi appelées glandes circumanales ou périanales, sont des glandes sébacées modifiées présentes dans la région périanale. L’adénome des glandes hépatoïdes est une tumeur fréquente, représentant 8 à 10 % de l’ensemble des tumeurs cutanées canines [13]. Cette tumeur est particulièrement fréquente chez les mâles âgés non castrés (Figure 3), la testostérone jouant probablement un rôle favorisant. Les carcinomes des glandes hépatoïdes [14] sont rares chez le chien. Les adénomes et les carcinomes bien différenciés sont caractérisés par des nodules autour de l’anus, alors que les carcinomes peu différenciés sont mal circonscrits et s’ulcèrent souvent. Les signes courants incluent ténesme, constipation, douleur, anorexie et perte de poids. Une infection secondaire est possible et s’accompagne souvent de prurit.

Autres causes non dermatologiques 

D’autres problèmes moins fréquents ont été associés au prurit périanal, comme des affections rectales, des maladies digestives (colite, par exemple) [15], des facteurs psychologiques et métaboliques [7] et des réactions médicamenteuses (incluant la diarrhée d’origine médicamenteuse). 

Causes dermatologiques 

Allergies 

Une étude récente a exploré le lien entre le prurit périanal et différentes dermatoses, chez des chiens indemnes de maladies digestives, anales/périanales ou rectales [1]. Sur les 250 chiens vus en consultation par un spécialiste en dermatologie, 92 chiens (37 %) présentaient un prurit périanal, qui était significativement plus souvent associé à une dermatite atopique (52 % des chiens touchés) et/ou des intolérances alimentaires (51 % des chiens touchés) qu’à d’autres dermatoses, conformément aux résultats d’une étude précédente [16]. L’hypersensibilité aux piqûres de puces a également été associée au prurit périanal, avec une prévalence variant de 9 à 67 % [1],[17].

Autres dermatoses 

D’autres dermatoses, toutefois moins fréquentes que les allergies, peuvent être associés au prurit périanal, et incluent la gale sarcoptique, la démodécie, les troubles de la kératinisation, l’adénite sébacée granulomateuse et la dermatite de contact. En outre, des maladies à médiation immune telles que le pemphigus foliacé et le lupus cutanéo-muqueux (Figure 4), ainsi que des tumeurs telles que le lymphome épithéliotrope et le mastocytome, peuvent également toucher la peau de la région anale et périanale et provoquer occasionnellement des démangeaisons. 

Approche diagnostique 

Pour établir le bon diagnostic, il faut adopter une démarche méthodique. Il est important d’envisager toutes les hypothèses diagnostiques au moment de l’anamnèse et de l’examen clinique, puis de les explorer successivement. 

Signalement et commémoratifs 

La race, l’âge et le sexe peuvent fournir des indices importants pour le diagnostic. Certaines maladies pourraient avoir une prédisposition génétique, comme les fistules périanales chez le Berger Allemand ou la dermatite allergique chez le West Highland White Terrier et le Labrador. L’apparition des signes cliniques avant l’âge de 1 an est évocatrice d’une parasitose ou d’une allergie alimentaire. Le carcinome des sacs anaux pourrait être plus souvent diagnostiqué chez les femelles, et les tumeurs hépatoïdes des glandes chez les mâles non castrés.

Il est important de recueillir des informations détaillées sur l’expression clinique du prurit. Un prurit récidivant pendant les périodes chaudes de l’année peut suggérer une dermatite atopique à expression saisonnière ou une hypersensibilité aux piqûres de puces. Si les démangeaisons s’améliorent suite à une vidange des sacs anaux, une impaction de ces derniers est alors l’hypothèse la plus probable. Si d’autres parties du corps démangent, telles que les extrémités des membres, les creux axillaires ou les oreilles, une dermatite atopique ou une allergie alimentaire pourrait être en cause, alors que si le prurit est principalement localisé au dos et à la base de la queue, une pulicose et/ou une allergie aux piqûres de puces pourrait être l’hypothèse la plus probable. Le vétérinaire doit également évaluer de manière précise le comportement du chien ; il a été suggéré qu’un léchage ou mordillement de la région anale sans signe du traîneau pourrait évoquer davantage une maladie allergique qu’une affection des sacs anaux [1].

Il faut également déterminer s’il existe des troubles digestifs concomitants. Si le chien a des commémoratifs d’hyperpéristaltisme seul ou associé à des flatulences chroniques, et si des signes de type vomissements, diarrhée, constipation, ténesme et/ou dyschésie sont présents, des problèmes digestifs tels que colite, parasites intestinaux, intolérances alimentaires et maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) sont à envisager. Pour explorer une origine liée à l’alimentation, telle que des intolérances alimentaires, une colite ou une MICI, l’anamnèse doit également s’intéresser au régime alimentaire actuel et aux précédents changements d’alimentation. Chez l’Homme, la dermatite de contact (due à des savons, papiers toilette ou soins topiques) est une cause courante de prurit périanal. Cela est moins fréquent chez le chien, mais il est toujours intéressant de demander si des produits topiques tels que des lingettes nettoyantes ont été utilisés. Il faut également s’intéresser aux médicaments précédemment administrés, incluant les antiparasitaires, et une anamnèse pharmacologique détaillée doit être effectuée. 

Examen clinique 

Un examen clinique général, visant à détecter d’éventuels signes systémiques, doit être suivi d’une évaluation dermatologique complète, visant à rechercher la présence de lésions cutanées et/ou de parasites sur toutes les régions du corps. Enfin, le vétérinaire doit se focaliser sur la région périanale, et rechercher d’éventuelles lésions primaires et secondaires. L’érythème et les excoriations (Figure 5), ainsi que l’alopécie, l’hyperpigmentation et la lichénification (Figure 6) périanales sont des séquelles fréquentes d’une inflammation respectivement aiguë et chronique. La présence de telles lésions en région périanale est fortement associée au prurit périanal [1].

L’orifice anal et le pourtour de l’anus peuvent être le siège de fistules (Figure 2), d’œdème (Figure 1) ou de nodules (Figure 3), comme lors de fistules ou de tumeur périanale. Des proglottis émergeant de l’anus peuvent être visibles, et indiquent une infestation par des cestodes. Un toucher rectal doit ensuite être réalisé, pour évaluer la présence d’indurations, de nodules ou d’exsudat purulent ou hémorragique. Les sacs anaux doivent alors être délicatement pressés pour déterminer la présence, la couleur et la consistance des sécrétions, et une évaluation cytologique de leur contenu doit être effectuée. Si la région périanale est très enflammée et douloureuse, il est recommandé d’appliquer une crème anesthésique locale, ou même de tranquilliser l’animal, avant tout examen clinique. 

Examens complémentaires 

La cytologie est un examen utile pour le diagnostic d’une infection ou d’une tumeur des sacs anaux. En région périanale, la présence d’une pyodermite ou d’une dermatite à Malassezia est recherchée préférentiellement par l’examen microscopique d’un scotch-test après coloration. Une petite quantité de sécrétion de chaque sac anal doit être étalée sur une lame, puis séchée et colorée ; la présence de neutrophiles peut indiquer une infection des sacs anaux ou une surinfection bactérienne [5].

Une cytologie est indiquée en présence de nodules ou d’une adénomégalie. La présence de neutrophiles dégénérés avec bactéries phagocytées suggère une infection, comme un abcès des sacs anaux, alors qu’une population monomorphe de cellules non-inflammatoires peut faire suspecter une tumeur.

Une biopsie est indiquée quand l’examen cytologique évoque une tumeur ou une maladie à médiation immune, ou quand les lésions ne répondent pas à un traitement visiblement approprié. La coproscopie et une vermifugation à large spectre sont utiles au diagnostic des parasites intestinaux. Une analyse sanguine peut être indiquée dans certains cas, comme pour rechercher une hypercalcémie associée à un carcinome des sacs anaux.

Un contrôle strict des puces peut aider à éliminer une allergie aux piqûres de puces, alors qu’un régime d’éviction de 8 semaines suivi d’une épreuve de provocation peut aider à diagnostiquer une allergie alimentaire. Les régimes d’éviction peuvent se faire avec une ration ménagère ou un aliment hypoallergénique contenant soit des protéines jamais consommées par le chien, soit des protéines hydrolysées. Si tous les examens précédents se révèlent négatifs, une dermatite atopique peut être envisagée. Un antiprurigineux non sédatif (oclacitinib, par exemple) peut être utilisé pour distinguer une dermatite atopique d’un trouble comportemental.

Traitement 

Traitement étiologique 

Pour obtenir une guérison définitive, il est nécessaire de contrôler et de traiter la cause sous-jacente du prurit périanal. Une description détaillée de tous les traitements des causes précédemment citées dépasse le cadre de cet article, mais il convient de s’intéresser aux principales causes de prurit touchant la région anale et périanale. 

L’impaction des sacs anaux se traite préférentiellement par une vidange manuelle fréquente des sacs [7] ; un doigt est introduit dans l’anus et le sac est délicatement pressé entre le doigt et le pouce. Cette méthode permet de vider complètement les deux sacs. Une modification du régime alimentaire, par exemple en ajoutant des prébiotiques pour améliorer la consistance des selles, peut favoriser la vidange naturelle.

L’infection des sacs anaux se traite par une vidange et un rinçage des sacs ; cette intervention peut être douloureuse et nécessiter une sédation. Les sacs sont cathétérisés à l’aide d’une sonde à bout rond (sonde urinaire pour chat, par exemple) et rincés avec une solution saline isotonique [7], une solution antibiotique adaptée (choisie d’après les résultats d’une culture bactérienne idéalement) est ensuite instillée. Différentes associations d’antibiotiques peuvent être utilisées mais il a été démontré que le chloramphénicol a un spectre d’action large incluant la majorité des agents pathogènes impliqués dans cette pathologie. Des corticoïdes peuvent également être instillés, si nécessaire. En présence de Malassezia, l’utilisation de nystatine ou d’un dérivé imidazolé (miconazole, clotrimazole) est indiquée.

En cas d’abcès des sacs anaux, il existe un risque de rupture avec formation de fistules s’abouchant en région périanale ou dans le rectum. Des antibiotiques systémiques sont alors indiqués, le choix reposant préférentiellement sur les résultats de l’antibiogramme, bien qu’un traitement topique (par drainage et lavage avec une solution à 0,5 % de chlorhexidine ou 10 % de povidone iodée et instillation de solution antibiotique) puisse également être utile. L’exérèse chirurgicale des sacs anaux est recommandée en cas de récidives fréquentes [7].

Les fistules périanales se traitent préférentiellement avec des antibiotiques oraux, de la ciclosporine (5-10 mg/kg toutes les 12 à 48 heures [18]) et/ou un topique à 0,1 % de tacrolimus [19] administrés jusqu’à 4 à 8 semaines après résolution clinique. Le kétoconazole (2-10 mg/kg toutes les 12 à 24 heures) augmente la concentration de la ciclosporine et permet d’en réduire la dose (et potentiellement le coût) jusqu’à 50 % [20]. Les rechutes et résolutions incomplètes sont fréquentes, et un traitement d’entretien permanent en jours alternés peut s’avérer nécessaire dans certains cas [21].

L’infestation par les puces et l’hypersensibilité aux piqûres de puces requièrent un programme de contrôle strict de celles-ci. L’allergie alimentaire se contrôle par l’éviction de l’ingrédient en cause, en utilisant préférentiellement un aliment complet et équilibré du commerce hypoallergénique ou à base de protéines hydrolysées [15]. Les facteurs responsables de la dermatite de contact (par allergie ou irritation) peuvent être identifiés par un test épicutané, puis éliminés dans la mesure du possible. Les chiens atopiques peuvent être contrôlés grâce à une immunothérapie spécifique (désensibilisation) [21] ou des traitements symptomatiques contre le prurit (voir ci-dessous).

Traitement symptomatique 

Dans de nombreux cas, afin de réduire le prurit et d’améliorer la qualité de vie des chiens et de leurs propriétaires, un traitement symptomatique peut s’avérer nécessaire. Le traitement antiprurigineux topique consiste généralement en une crème ou une solution à base de corticoïdes. Plusieurs études ont confirmé l’efficacité d’un spray enregistré à base d’hydrocortisone [22], facile à administrer et indiqué pour la prise en charge du prurit à la fois aigu et chronique [22]. Il est bien toléré et sans danger ; aucun amincissement de la peau, effet secondaire souvent associé à l’utilisation prolongée de dermocorticoïdes, n’a été observé suite à l’application quotidienne de ce produit [23].

Les antiprurigineux systémiques tels que la ciclosporine (5 mg/kg par jour pendant 1 mois, puis un jour sur deux [24]) ou l’oclacitinib (0,4-0,6 mg/kg 2 fois par jour pendant 2 semaines, puis 1 fois par jour [25]) peuvent dans de nombreux cas constituer les meilleures options de prise en charge à long terme.

Conclusion

Le prurit périanal est un motif de consultation fréquent et un problème pénible pour l’animal. Bien que ses causes soient très variées, il est le plus souvent dû à une affection des sacs anaux ou une dermatite allergique. Le vétérinaire doit cependant toujours adopter une démarche diagnostique méthodique pour identifier et, dans la mesure du possible, éliminer le facteur en cause.