Rage canine et féline… un état des lieux

Introduction

Le virus de la rage est un lyssavirus, un virus à ARN enveloppé responsable d’une maladie presque toujours mortelle chez les mammifères infectés. Transmise principalement par morsure, la rage entraîne des conséquences graves sur la santé humaine. ll est responsable d’environ 50 000 décès par an. Bien que non chiffrée, la mortalité chez les animaux est sans doute considérable. Cette maladie peut être prévenue grâce à la vaccination et à la prophylaxie post-exposition mais l’accès à ces mesures très efficaces est malheureusement souvent insuffisant. Cet article fait le point sur les connaissances actuelles concernant cette maladie.

Épidémiologie de la rage

Hôtes et réservoirs

Le virus de la rage circule chez des mammifères réservoirs, et plusieurs variants sont connus dans différentes espèces. Les variants adaptés à un hôte se propagent efficacement au sein de l’espèce concernée mais ils peuvent aussi franchir la barrière d’espèce. Bien qu'une transmission continue ne soit pas attendue chez les espèces non-réservoirs, le risque de transmission sporadique demeure permanent. La rage est par exemple très répandue chez les ratons laveurs de certaines régions des États-Unis. Le virus se pérennise en circulant au sein de la population de ratons laveurs mais d’autres espèces, comme le chat, peuvent occasionnellement être infectées (Figure 1). L’infection est mortelle chez le chat, qui risque alors de contaminer d’autres individus, mais le variant du virus de la rage des ratons laveurs ne se transmet pas durablement à la population féline. D’autres espèces-hôtes sont des réservoirs pour certains variants spécifiques du virus : en plus du raton laveur et du chien, on peut citer la mouffette, le renard et la mangouste. Le virus de la rage est également largement répandu chez les chauves-souris à l’échelle internationale ; celles-ci représentent une source majeure de transmission aux animaux domestiques et à l’humain dans les régions où la rage canine n’est pas dominante.

La notion de variant spécifiquement adapté à un hôte ou un réservoir est importante mais les chiens et les chats peuvent être infectés par d’autres variants du virus de la rage. Par conséquent, dans les pays où le virus de la rage canine est absent, les chiens peuvent être contaminés par d’autres variants. La distinction est importante car, même s’il est possible de constater que « la rage canine a localement été éradiquée », cela ne signifie pas qu’un chien ne peut pas être contaminé, voire contaminant. De même, bien qu’il n’existe pas de variant félin du virus de la rage, le chat compte parmi les espèces domestiques les plus fréquemment touchées dans les régions où la rage canine n’est pas endémique.

Figure 1. Dans certaines régions des États-Unis, un variant spécifique du virus de la rage circule beaucoup chez les ratons laveurs. Il peut parfois franchir la barrière d’espèce, par exemple lorsqu’un chat est mordu par un animal infecté.
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Rage canine

La rage canine est bien implantée dans de nombreuses régions. La grande majorité des décès humains dus à la rage sont recensés chaque année en Inde et en Afrique subsaharienne, mais la maladie est présente dans toute l’Asie et en Afrique, ainsi que dans certaines régions d’Europe de l’Est, d’Amérique du Sud et des Caraïbes. Elle a été en revanche éradiquée dans de nombreux pays grâce à diverses approches, incluant la vaccination. Certains pays insulaires (par exemple, le Royaume-Uni, l’Australie, la Nouvelle-Zélande) ont toujours été indemnes de rage car le virus n’a pas été introduit. Dans ces pays, des contrôles stricts à l’importation des mammifères sont souvent appliqués, afin de réduire le risque d’introduction du virus et le développement d’une maladie endémique.

Physiopathologie et transmission

Le virus de la rage pénètre dans l’organisme par une lésion cutanée (exemples : morsure, plaie) ou par les muqueuses (exemples : oculaire, nasale ou buccale). Une fois à l’intérieur, le virus peut se répliquer dans les muscles ou pénétrer directement dans les nerfs périphériques. L’infection des nerfs périphériques prend du temps mais, une fois qu’elle a eu lieu, le virus se propage rapidement vers le système nerveux central et atteint le cerveau, où il se multiplie et provoque une inflammation et des lésions importantes. Le virus migre ensuite par voie nerveuse, notamment vers les glandes salivaires, où il est sécrété dans la salive. Dès que le virus de la rage est présent dans la salive, l’animal devient contagieux pour les autres animaux et pour les humains pendant la courte période précédant sa mort. 

La durée de la période d’incubation varie : elle dure généralement 3 à 8 semaines mais des cas d’incubation supérieure à 6 mois ont été observés chez les chiens. Chez l’humain, la maladie se déclare le plus souvent dans les semaines suivant l’exposition bien que la période d’incubation s’étende parfois sur plusieurs années (1-3). Ce délai est influencé par la gravité de la morsure (qui conditionne la quantité de virus présente dans la plaie) et par sa localisation (la distance que le virus doit parcourir pour infecter le système nerveux central est importante).

Signes cliniques

Les signes cliniques de la rage peuvent être très variables et ressembler à ceux de nombreuses maladies concernant pratiquement n’importe quel système de l’organisme. On distingue classiquement les formes « furieuse » et « paralytique » (muette), mais celles-ci peuvent être absentes, se chevaucher ou n’apparaître qu’à un stade avancé de la maladie. 

La période initiale de quelques jours est généralement marquée par des signes non spécifiques, tels que des changements de comportement, de la fièvre ou un prurit. Apparaît ensuite la phase « furieuse », normalement caractérisée par des changements de comportement importants et imprévisibles, ainsi que par de l’agressivité (Figure 2). Des tremblements musculaires, une hyperesthésie et des convulsions sont des anomalies neurologiques pouvant être observées. Au cours de la phase « paralytique », les animaux présentent des signes plus évidents d’atteinte cérébrale, avec salivation excessive (due à des difficultés à avaler), faiblesse, vocalisations anormales, difficultés à s’alimenter et à respirer. Une fois ce stade atteint, le coma et la mort par insuffisance respiratoire surviennent le plus souvent rapidement. Les manifestations cliniques sont cependant très variables : les déficits neurologiques peuvent être différents au sein de chaque phase, ou une ou plusieurs de ces phases sont difficilement identifiables. Le tableau classique associe toutefois des signes d’agressivité, de faiblesse, de paralysie/parésie, de convulsions et d’hypersalivation, avec une évolution rapide vers la mort.

Figure 2. Un chien infecté par le virus de la rage présente en général des signes non spécifiques pendant quelques jours avant d’entrer dans la phase « furieuse », caractérisée par de l’agressivité et des modifications importantes et imprévisibles du comportement. 
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Diagnostic et traitement 

Le diagnostic de la rage nécessite un examen du cerveau, à partir d’échantillons prélevés après la mort ou l’euthanasie de l’animal. Le virus peut éventuellement être recherché dans la salive, ou grâce à une PCR du liquide céphalo-rachidien (4,5), mais ces examens ne sont pas faits en routine car ils ne sont pas aussi fiables et objectifs que l’analyse du tissu cérébral. Compte tenu de la gravité de la rage et des conséquences du résultat du test sur la prise en charge des personnes et des animaux susceptibles d’avoir été exposés, il faut obtenir un diagnostic de certitude.

Un petit nombre de patients humains ont été traités avec succès mais la grande majorité des individus infectés décède malgré des soins intensifs. Le « protocole de Milwaukee » a autrefois focalisé l’attention car ce traitement a été utilisé avec succès chez une fillette atteinte de la rage ; elle avait été mise en coma artificiel et des médicaments antiviraux lui avaient été administrés, associés à des soins intensifs (6). Malgré l’optimisme initial, ce résultat n’a cependant pas pu être reproduit (7). Les rares cas de survie sont sans doute surtout attribuables aux soins intensifs qui permettent de maintenir la personne en vie et de limiter les séquelles neurologiques, tout en laissant l’organisme développer une réponse immunitaire efficace contre le virus. Même dans ce cas, les malades survivent très rarement, et l’absence de séquelles neurologiques graves à long terme est encore plus rare.

Aucun traitement n’existe pour le chien et le chat, chez qui la rage est systématiquement mortelle. Comme chez l’humain, des soins de soutien intensifs pourraient occasionnellement permettre de sauver l’animal mais, compte tenu du pronostic extrêmement défavorable et des risques que présente le fait de traiter un animal infecté, cette approche n’est pas recommandée.

Qu’est-ce qu’une exposition à la rage ?

Chiens et chats

La confirmation de l’exposition à la rage est un sujet délicat, d’autant plus que l’enjeu est très important pour l’animal (qui doit dans certains cas être isolé à long terme ou euthanasié) et pour les personnes exposées (qui doivent suivre une prophylaxie post-exposition). Évaluer une potentielle exposition à la rage implique d’analyser deux éléments principaux : la probabilité que l’animal ait été infecté et la probabilité qu’il ait pu à son tour contaminer d’autres individus.

Le risque potentiel est évident lorsqu’un animal « agresseur » a été identifié et que des analyses cérébrales ont confirmé qu’il était enragé mais cette situation est exceptionnelle. Lorsque cela est possible, l’animal sera mis en quarantaine et placé sous observation pour le surveiller. La mort survient rapidement après que le virus a atteint le cerveau et s’est propagé le long des nerfs jusqu’aux glandes salivaires. Dans les espèces canine et féline, une période d’observation de 10 jours est généralement suffisante (8). Si au bout de 10 jours, l’animal est vivant et ne présente aucun signe neurologique, il est probable qu’il n’excrétait pas le virus rabique au moment du contact. Ce délai n’est en revanche généralement pas applicable aux espèces réservoirs de la rage (comme les ratons laveurs) car le délai de développement des signes cliniques est moins bien connu.

Lorsqu’il est impossible de tester ou de surveiller l’animal, une évaluation des risques s’impose, en tenant compte de l’espèce concernée, de l’épidémiologie locale de la rage, de la nature de l’interaction et du comportement de l’animal. Par exemple, lorsqu’un chat est autorisé à sortir et qu’il est vu en train de se battre avec un chat errant dans le jardin, cette interaction ne devrait pas être considérée comme potentiellement à risque car l’agressivité fait ici partie du comportement félin habituel (Figure 3). De même, dans une région où la rage canine n’est pas endémique, le risque de rage parait négligeable si deux chiens jouent en liberté dans un parc et que l’un est mordu au cours du jeu ou à la suite d’un comportement agressif. Un chien qui chasse et accule un raton laveur ne serait pas non plus nécessairement considéré comme exposé à la rage s’il se fait mordre, bien qu’il faille ici prendre en compte l’existence et la prévalence de la rage chez les ratons laveurs dans la région. À l’inverse, si un raton laveur attaque un chien en plein jour, dans un espace ouvert, il s’agit d’un comportement anormal et le risque doit être considéré comme élevé. L’analyse du risque d’exposition potentielle varie considérablement d’une région à l’autre en fonction du degré d’acceptation du risque, de l’expertise et de l’expérience des personnes chargées de l’évaluation, ainsi que de l’épidémiologie locale de la rage. Une enquête doit être effectuée lorsqu’un chien ou un chat interagit avec un mammifère suspect (sauvage ou domestique) mais il est important de procéder à une évaluation critique pour éviter de surréagir dans des situations où le risque est négligeable.

Figure 3. Évaluation des risques : un chat de compagnie libre de sortir se bat avec un chat errant ; les signes d’agressivité sont compatibles avec le comportement félin normal et cette situation n’est en général pas considérée comme une exposition potentielle au virus de la rage.
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Il ne peut y avoir exposition que si de la salive contaminée a pénétré dans l’organisme. Le virus de la rage ne passe pas à travers la peau intacte ; il faut donc qu’il y ait eu morsure ou contact entre la salive et une plaie ouverte ou une muqueuse (exemples : oculaire, nasale, buccale). Le risque est faible en cas de griffure mais il peut être plus difficile à évaluer. La griffure en elle-même ne présente pas de risque direct car le virus rabique n’est pas présent sur les griffes mais le risque existe si de la salive a été déposée sur la peau, puis a pénétré dans l’organisme à la suite d’une griffure. Cette situation est délicate à évaluer, car il est souvent impossible d’exclure la possibilité d’une telle exposition lorsque la rencontre n’a pas été observée ou lorsqu’il ne s’agit pas d’une simple griffure ; la manipulation d’un chat agressif, ayant pu cracher ou déposer de la salive avant de griffer est un exemple de ce type de situation. 

Le risque de contamination indirecte (par l’environnement et les objets) est négligeable car le virus de la rage est rapidement inactivé en dehors du corps. Le risque d’exposition impliquerait qu’une surface soit contaminée par le virus (présent dans la salive ou le cerveau), et qu’elle soit presque immédiatement en contact avec une plaie ou une muqueuse. Même si elle n’est pas impossible, l’exposition indirecte n’est pas un motif de préoccupation réaliste.

Personnes humaines

La situation est similaire à celle décrite ci-dessus pour les animaux. Si une personne est mordue par un chien ou un chat, la procédure habituelle consiste à placer l’animal mordeur en observation pendant 10 jours. S’il est encore en vie et ne présente aucun signe neurologique particulier à ce stade, cela signifie qu’il ne pouvait pas excréter le virus au moment de la morsure ; l’exposition à la rage peut alors être écartée. Si, pour des raisons de santé ou de bien-être, l’animal ne peut être gardé en vie ou si le fait de le placer en observation présente un risque excessif pour l’entourage (cas d’un chien très agressif voué à être euthanasié), un examen cérébral sera pratiqué après l’euthanasie. Lorsqu’elle est possible, l’observation est cependant préférable car elle peut éviter une euthanasie inutile et parce qu’elle apporte une réponse définitive. Le risque d’obtenir un résultat équivoque à l’analyse (ou que le cerveau soit perdu pendant le transport) est très faible mais il n’est pas nul.

Vaccination 

Chiens et chats

La vaccination est la base de la lutte contre la rage et des vaccins sûrs et efficaces sont disponibles pour les chiens et les chats. La vaccination antirabique fait partie des vaccins essentiels ; elle est même souvent obligatoire pour les chiens et chats vivant dans une région où la rage circule au sein de la faune sauvage, et où le variant canin est présent (9,10). Les vaccins antirabiques sont généralement administrés à partir de l’âge de 12 semaines. Lorsque le risque d’exposition perdure, une injection de rappel sera réalisée selon les instructions spécifiques du fabricant, en général un an après la primovaccination, puis 1 à 3 ans plus tard, selon le vaccin. Une dose vaccinale unique peut suffire si le risque d’exposition est limité dans le temps ou si l’animal a besoin d’être vacciné pour être autorisé à voyager.  

Personnes humaines

Les vaccins antirabiques disponibles pour les humains sont généralement administrés en deux fois (11) mais un protocole de trois injections est encore appliqué dans certains pays. Dans de nombreux pays, les vétérinaires sont systématiquement vaccinés ; la vaccination est également recommandée pour les personnes vivant ou voyageant dans des zones où la rage canine est endémique (si elles risquent d’entrer en contact avec des chiens), ainsi que pour celles qui travaillent à proximité d'animaux sauvages potentiellement réservoirs de la rage dans une zone endémique ; c’est notamment le cas des personnes en contact avec des ratons laveurs dans les régions où la rage circule au sein de l’espèce. La vaccination du grand public n’est en revanche pas nécessaire, même pour les propriétaires de chiens et de chats vivant dans une région où la rage est présente dans des réservoirs sauvages.

Chez les personnes vaccinées exposées à un risque de contamination par la rage, il était traditionnellement recommandé de réaliser un contrôle bisannuel (tous les deux ans) des titres en anticorps antirabiques. Cette pratique a récemment été réévaluée et ces contrôles ne sont plus systématiquement recommandés lorsque le risque est modéré (ce qui est le cas de la plupart des vétérinaires). Suivre l’évolution des titres en anticorps antirabiques reste toutefois préconisé pour les personnes soumises à un risque élevé d’exposition, telles que celles qui manipulent fréquemment des chauves-souris, pratiquent régulièrement des autopsies ou travaillent sur le virus rabique en laboratoire. Le US Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommande désormais aux vétérinaires d’effectuer un seul dosage d’anticorps 1 à 3 ans après la vaccination (administrée en deux injections), ou de recevoir une troisième dose de vaccin, entre 3 semaines et 3 ans après la deuxième dose, sans évaluer le titre en anticorps (11). 

Réponse à une possible exposition à la rage 

Chiens et chats 

La réponse à une potentielle exposition à la rage n’est pas la même selon les pays et il convient de respecter les règles locales. En général, un chien ou un chat suspect d’avoir été exposé sera soumis à une période d’observation ou d’isolement, afin de surveiller l’apparition de signes anormaux et de limiter ses contacts au cas où il développerait la rage. Les conditions de cette surveillance varient selon que l’animal est ou non vacciné contre la rage, que la vaccination est à jour et qu’un rappel de vaccin a été administré dans les 7 jours suivant l’exposition (pour renforcer la réponse immunitaire). Si l’animal est correctement vacciné et qu’il a reçu un rappel de vaccin antirabique, une période d’observation de 45 jours est parfois demandée, pendant laquelle l’animal reste chez son propriétaire, mais sous surveillance et tenu à l’écart des autres personnes. Si l’animal n’est pas vacciné ou si la vaccination n’est plus valable, et qu’aucun vaccin n’a été administré après l’exposition, une période d’isolement strict de 6 mois, voire l’euthanasie peuvent être demandées. Selon les circonstances et les autorités décisionnelles locales, un animal dont la vaccination antirabique n’est plus à jour pourra être considéré comme non-vacciné, correctement vacciné ou soumis à des mesures particulières (de rigueur intermédiaire).

Un isolement strict et prolongé peut avoir de graves conséquences sur la santé et le bien-être de l’animal, si bien que les propriétaires préfèrent parfois l’euthanasie, surtout s’ils sont confrontés à des difficultés pour mettre en œuvre les mesures requises. Cela montre l’importance de la vaccination antirabique et la nécessité d’effectuer des rappels réguliers. Lorsqu’il existe une réticence à vacciner ou à effectuer les rappels requis, en raison de préoccupations sanitaires ou d’un rejet des vaccins, il est parfois possible de suivre les titres d’anticorps antirabiques. Il existe des seuils standards pour interpréter ces titres mais ils servent surtout à prouver la vaccination antérieure et ne constituent pas une garantie de protection. Dans la plupart des cas, les autorités sanitaires ne tiennent cependant pas compte du titrage pour évaluer un risque d’exposition à la rage ; si un animal n’est pas à jour de ses vaccins et qu’il est exposé à la rage, c’est son historique vaccinal qui orientera la réponse à apporter, pas le titre en anticorps antirabiques. Choisir de mesurer les titres en anticorps au lieu de procéder aux rappels vaccinaux expose donc l’animal au risque de devoir subir des mesures de contrôle strictes s’il venait à être exposé à la rage.

Personnes humaines

La prophylaxie post-exposition (PPE) est très efficace pour prévenir la rage, à condition que l’exposition soit identifiée et qu’elle déclenche une procédure de soins. Celle-ci peut varier d’une région à l’autre et les autorités compétentes en santé publique doivent être impliquées. En cas d’exposition potentielle à la rage, l’approche générale consiste cependant à traiter la plaie de manière adéquate, à tenter si possible d’enlever la salive contaminée et à appliquer la PPE. Chez les personnes n’ayant jamais été vaccinées, cela consiste à administrer une dose d’immunoglobulines antirabiques (anticorps contre le virus de la rage) et une série de quatre vaccins antirabiques. Les personnes déjà vaccinées contre la rage n’ont pas besoin d’immunoglobulines car la vaccination entraîne la synthèse d’anticorps circulants ; elles reçoivent généralement deux vaccins antirabiques.

L’exposition à la rage est considérée comme une urgence médicale, pas comme une urgence vitale. Il convient de consulter dès que possible mais des soins appropriés pourront être faits à temps. Le temps est en revanche un facteur plus préoccupant en cas de morsure grave à la tête ou au visage : ce type d’exposition implique en effet la présence potentielle d’une grande quantité du virus rabique à une faible distance du cerveau. De même, en raison de la grande proximité avec le cerveau, une exposition oculaire doit être considérée comme une urgence. 

Même lorsqu’elle est administrée bien après l’exposition, la PPE antirabique est très efficace, à condition qu’aucun signe clinique ne soit présent. La majorité des échecs apparents sont dus à des protocoles thérapeutiques inadéquats, à l’utilisation de vaccins de qualité douteuse (problème rencontré dans certains contextes où les ressources sont limitées) ou à une immunodépression du patient, qui perturbe la réponse à la série de vaccins (12). 

Rage canine : défis et conséquences

Pays où la rage est endémique 

La rage canine est endémique dans les régions où il existe une importante population de chiens errants et semi-errants, qui entretiennent la circulation du virus. Les campagnes de vaccination et de stérilisation canines visent à réduire au minimum la population sensible, afin de limiter la transmission entre chiens, ainsi que celle des chiens vers l’humain (Figure 4). Selon l’Organisation mondiale de la santé, il faudrait vacciner 70 % des chiens dans les zones endémiques pour espérer éradiquer la maladie (13), un objectif rendu possible par la grande efficacité de la vaccination. Ce seuil de 70 % est cependant difficile à atteindre et à maintenir à cause du nombre élevé de chiens, de leur taux de reproduction important et du caractère sporadique des campagnes de vaccination. Lorsque des moyens importants sont utilisés pour vacciner les chiens et améliorer l’accès à la PPE, on constate pourtant une baisse substantielle de l’incidence de la rage humaine et animale. En Chine par exemple, le nombre de cas de rage humaine est passé de 3 300 en 2007 à 120 en 2024 (14). Quels que soient les efforts déployés, l’éradication de la rage reste cependant un défi.

L’abattage des chiens errants pour réduire et contrôler la population canine à risque est un moyen utilisé dans certaines régions mais son efficacité n’a jamais été démontrée. Si des campagnes de stérilisation et de vaccination ne sont pas faites en parallèle, le taux de renouvellement naturel de la population fait qu’à long terme, cette mesure influence peu le nombre de chiens sensibles et infectés.

Figure 4. Dans les zones où la rage canine est endémique, les campagnes de vaccination visent à réduire au minimum la population canine sensible à la maladie.
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Rage et importation de chiens

Importer des chiens en provenance de zones où sévit le virus rabique canin entraîne un risque d’exposition à des animaux infectés (15-18). Comme l’état clinique des animaux infectés peut rester normal pendant des semaines voire des mois avant l’apparition de signes cliniques, un examen de santé au moment de l’exportation ou de l’importation ne constitue pas un moyen de contrôle vraiment efficace. Exiger que les chiens importés soient vaccinés est une mesure positive mais ne garantit pas l’absence de risque : la qualité des vaccins varie selon les régions et l’authenticité des documents relatifs à la vaccination est parfois douteuse (19,20). En outre, des cas de rage ont été observés chez des chiens importés prétendument vaccinés ; la vaccination avait probablement eu lieu après l’infection du chien. L’importation de chiens en provenance de zones où la rage canine est endémique implique donc d’appliquer des contrôles stricts. Les pays peuvent choisir d’interdire totalement l’importation ou de la restreindre à certains types de chiens (en la limitant par exemple aux chiens de compagnie de particuliers), d’imposer un protocole particulier de vaccination ou un titrage des anticorps antirabiques, d’exiger des documents attestant de l’origine de l’animal et de vérifier son bon état de santé.

Conclusion

Dans une grande partie du monde, la rage reste une maladie d’actualité chez l’humain et d’autres mammifères. La vigilance s’impose même dans les zones non endémiques car les voyages ou l’importation d’animaux occasionnent des risques d’exposition. La vaccination reste la pierre angulaire de la lutte contre la rage et du programme d’éradication. Les vétérinaires et les propriétaires doivent connaître la situation épidémiologique locale de la rage, veiller à bien vacciner les chiens et les chats, signaler et gérer correctement une exposition potentielle à la rage chez l’humain et les animaux domestiques, et faire en sorte de réduire le risque de morsure. La lutte contre la rage est multimodale : elle repose sur une série de mesures pratiques susceptibles de réduire considérablement les risques pour la santé humaine et animale.

Références

1. Boland TA, McGuone D, Jindal J, et al. Phylogenetic and epidemiologic evidence of multiyear incubation in human rabies. Ann. Neurol. 2014;75:155-160.

2. Gautret P, Carrara P, Parola P. Long incubation in imported human rabies. Ann. Neurol. 2014;75:324-325.

3. Johnson N, Fooks A, McColl K. Human rabies case with long incubation, Australia. Emerging Infect. Dis. 2008;14:1950-1951.

4. Saengseesom W, Mitmoonpitak C, Kasempimolporn S, et al. Real-time PCR analysis of dog cerebrospinal fluid and saliva samples for ante-mortem diagnosis of rabies. Southeast Asian J. Trop. Med. Pub. Health. 2007;38:53-57.

5. Lodha L, Ananda AM, Ramachandran A, et al. Evaluation of a rapid, chip-based, micro-PCR assay for detection of rabies virus in human and canine specimens. J. Med. Virol. 2023;95:e29110.

6. Willoughby RE, Jr, Tieves KS, Hoffman GM, et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N. Engl. J. Med. 2005;352:2508-2514.

7. Jackson AC. Demise of the Milwaukee Protocol for rabies. Clin. Infect. Dis. 2025;81:e229-e232.

8. National Association of State Public Health Veterinarians. Compendium of Animal Rabies Prevention and Control 2016. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2016;248:505-517.

9. Squires RA, Crawford C, Marcondes M, et al. 2024 guidelines for the vaccination of dogs and cats – compiled by the Vaccination Guidelines Group (VGG) of the World Small Animal Veterinary Association (WSAVA). J. Small Anim. Pract. 2024.

10. Ellis J, Marziani E, Aziz C, et al. 2022 AAHA Canine Vaccination Guidelines. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2022;58:213-230.

11. Rao AK, Briggs D, Moore SM, et al. Use of a modified preexposure prophylaxis vaccination schedule to prevent human rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices – United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:619-627.

12. Lodha L, Gupta S, Ashwini MA, et al. Rabies despite post-exposure prophylaxis in high-burden settings: Vaccine failure or gaps in healthcare delivery? Clin. Infect. Dis. 2025; ciaf662. Doi: 10.1093/cid/ciaf662

13. WHO Expert Consultation on Rabies. Geneva, Switzerland, 2005.

14. Zhang N, Xu X, Zhang M, et al. A comprehensive analysis and forecast of rabies epidemic and elimination challenges – China, 2005-2023. China CDC Wkly. 2025;7:967-972.

15. Control CfD, Prevention. Rabies in a dog imported from Iraq – New Jersey, June 2008. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 2008;57:1076-1078.

16. Centers for Disease Control. Imported dog and cat rabies – New Hampshire, California. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 1988;37:559-560.

17. Fooks AR, Harkess G, Goddard T, et al. Rabies virus in a dog imported to the UK from Sri Lanka. Vet. Rec. 2008;162:598.

18. Rebellato S, Choi M, Gitelman J, et al. Rabies in an imported dog, Ontario, 2021. Can. Commun. Dis. Rep. 2022;48:238-242.

19. Pieracci EG, Williams CE, Wallace RM, et al. US dog importations during the COVID-19 pandemic: Do we have an erupting problem? PLOS One. 2021;16:e0254287.

20. Sinclair JR, Wallace RM, Gruszynski K, et al. Rabies in a dog imported from Egypt with a falsified rabies vaccination certificate – Virginia, 2015. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 2015;64:1359-1362.