Les marges chirurgicales : sont-elles importantes ?

Introduction

Il est biologiquement logique que l’exérèse complète d’une tumeur maligne (dans la suite de cet article le terme tumeur impliquera que celle-ci est maligne) soit curative (Figure 1). Il existe cependant de nombreux exemples où, selon le bilan histopathologique, la tumeur a été complètement « excisée » mais une récidive est pourtant observée. Inversement, une tumeur peut être jugée « non-complètement excisée » sans qu’aucune récidive n’apparaisse (1-3). Sur la base de ces constats, il est évident que l’exérèse complète ou incomplète n’explique pas tout. Comment alors expliquer ces situations apparemment paradoxales ? Cette question peut nous entraîner très loin mais cet article précisera certains éléments cliniques importants à connaître.

Sémantique

Les marges chirurgicales sont-elles importantes en oncologie vétérinaire ? S’il est difficile de répondre à cette question, c’est parce que le vocabulaire utilisé dans les bilans histopathologiques et les travaux de recherche n’est pas standardisé. Les bilans pathologiques utilisent souvent des termes tels que « propre », « sale », « proche » et « étroit » mais ils sont ambigus et l’interprétation peut varier selon la définition qu’on leur donne (4,5). Il est donc impératif d’harmoniser la terminologie pour fournir des éléments plus concrets et des informations biologiquement plus pertinentes. 

En médecine humaine, des systèmes de classement des marges ont été mis au point pour classer les marges en fonction d’éléments macroscopiques et histologiques précis (par exemple, R0, R1, R2 pour les tumeurs résiduelles). Une simple association de lettres et de chiffres traduit ainsi une information discrète et sans équivoque. R1 signifie par exemple que « l’exérèse est histologiquement incomplète » (4). Le statut de la marge est alors clair pour le demandeur qui peut prendre des décisions thérapeutiques en connaissance de cause. Cette standardisation de l’évaluation des marges permet aussi d’établir plus facilement un pronostic à partir des études réalisées. Tout système de classement doit cependant être basé sur des données biologiques (comme le temps de rémission, la durée de survie), ce qui nécessite de faire d’importantes études prospectives. Malgré l’intérêt de ces systèmes, il n’existe rien de semblable en médecine vétérinaire. 

Évaluation d’un prélèvement chirurgical 

La majorité des cas de discordance entre l’évaluation des marges tumorales et les récidives observées sont dus, au moins en en partie, à la façon dont une biopsie chirurgicale est évaluée à l’histopathologie. Divers facteurs influencent ce processus.

Le chirurgien qui fait l’exérèse de la tumeur est celui qui sait le mieux où sont les marges réelles. L’idéal est donc qu’il encre les pièces chirurgicales car c’est un moyen efficace d’indiquer clairement et précisément où sont les marges chirurgicales (5-7). L’encrage est facile à réaliser, il fournit des informations précieuses, mais il est très rarement pratiqué. En son absence, la personne qui traite le prélèvement ne peut pourtant qu’émettre une supposition éclairée quant à l’emplacement de la marge chirurgicale (Figure 2). 

Les déformations du tissu excisé influencent aussi la capacité du pathologiste à identifier les marges chirurgicales. Immédiatement après l’incision chirurgicale, les tissus commencent en effet à se déformer : leur taille, leur orientation et leur forme se modifient de manière imprévisible. Ce processus peut fausser l’évaluation des marges (8,9) : en effet, la reconfiguration est parfois si importante qu’elle altère les couches du prélèvement chirurgical (5). C’est sur la peau que ce phénomène a été le mieux documenté, la localisation anatomique et l’âge figurant parmi les facteurs qui influencent la déformation. En conséquence, le prélèvement soumis à l’histopathologiste peut souvent paraître très différent de ce que le chirurgien a observé, rendant délicate l’évaluation précise des marges (Figure 3). 

En outre, lorsque des prélèvements de tumeurs sont faits en vue d’un examen histopathologique, la technique standard de coupe perpendiculaire permet au pathologiste : 

i) d’obtenir un diagnostic et 
ii) de fournir une distance de sécurité entre les cellules tumorales et le tissu sain (soit la marge chirurgicale présumée) (10). 

Cette distance est appelée « histologic tumor-free distance » (HTFD) et elle est traditionnellement décrite dans les bilans histopathologiques. Cependant, puisque l’épaisseur des coupes histologiques perpendiculaires est d’environ 5 µm et que seulement quelques sections sont examinées, le pathologiste évalue finalement moins de 1 % des marges tumorales (Figure 4). Par conséquent, la HTFD fournie ne représente peut-être pas exactement la marge réelle. Des études ont aussi montré que le schéma d’infiltration dépend du type de tumeur et qu’il est souvent asymétrique ; il est donc parfois difficile de repérer les marges les plus représentatives à examiner (Figure 5). Le diagnostic final « d’exérèse complète » (avec une HTFD > 0) n’est donc pas à prendre au pied de la lettre : il découle de l’examen d’une quantité limitée de tissus. Une évaluation plus approfondie des marges (réalisée en face ou tangentiellement) est chronophage, coûteuse et sa valeur pratique est discutable, bien qu’elle ait été et qu’elle soit toujours envisagée pour différents types de tumeurs (3).

Biologie de la tumeur

Le terme « marge de sécurité histologique » (MSH) désigne le diamètre minimal de marge tissulaire normale (HTFD) permettant d’en tirer une conclusion pratique, telle qu’un risque réduit de récidive. En médecine humaine, la MSH est un élément très important qui repose sur des études rigoureuses et standardisées pour chaque type de tumeur. Néanmoins, la MHS fournit des objectifs cliniques et chirurgicaux pouvant être corrélés avec des résultats pour les patients. 

Si l’exérèse complète d’un sarcome des tissus mous (STM) constitue l’objectif prioritaire du traitement chirurgical, on ignore la valeur exacte de la HTFD associée à la prévention ou à l’atténuation du risque de récidive (1). En outre, la définition d’une « exérèse complète » n’est pas toujours la même dans les nombreuses études qui ont exploré cette question biologique. Plusieurs d’entre elles ont même montré qu’une « exérèse incomplète » ne signifie pas forcément que la récidive est inévitable : certaines études notent un taux de récidive d’environ 33 % lors de STM incomplètement excisé (11). Histologiquement, les STM sont classés selon une échelle de 1 à 3 (grade faible à élevé) (12) et il a été montré que le grade est un facteur prédictif plus fiable du risque de récidive et de l’agressivité biologique d’un STM que la taille des marges (1). Néanmoins, même ce système de classement est imparfait et n’est pas validé, ce qui confirme nos lacunes dans la compréhension de la biologie de la tumeur chez son hôte.

Conclusion

Avant de soumettre un prélèvement tissulaire à un examen, il serait souhaitable que les praticiens se familiarisent avec la pratique de l’encrage des marges. Cette technique simple et peu coûteuse est efficace pour préciser l’emplacement et l’orientation des marges chirurgicales ; ces informations peuvent être précieuses pour le pathologiste lors de son examen. Des études prospectives solides seraient aussi très utiles pour standardiser les évaluations, les sections et la communication autour des prélèvements chirurgicaux. Elles ne seront cependant possibles que si les praticiens, les chirurgiens, les oncologues et les pathologistes collaborent car chacun joue un rôle dans le processus de prise en charge et de diagnostic des animaux cancéreux. Dans l’avenir, nous devrons peut-être réévaluer notre approche et notre compréhension de l’utilité de la mesure des marges en oncologie vétérinaire, mais cela impliquera de réaliser des études scientifiques rigoureuses.

 

En savoir plus

Liptak JM. Histologic margins and the residual tumour classification scheme: Is it time to use a validated scheme in human oncology to standardise margin assessment in veterinary oncology? Vet. Comp. Oncol. 2020;18(1):25-35. 

 

Références

1. Chiti LE, Ferrari R, Roccabianca P, et al. Surgical margins in canine cutaneous soft-tissue sarcomas: a dichotomous classification system does not accurately predict the risk of local recurrence. Animal (Open Access. J.) 2021;11(8):2367.

2. Bray JP. Soft tissue sarcoma in the dog – Part 2: surgical margins, controversies and a comparative review. J. Small Anim. Pract. 2017;58(2):63-72.

3. Dores CB, Milovancev M, Russell DS. Comparison of histologic margin status in low-grade cutaneous and subcutaneous canine mast cell tumours examined by radial and tangential sections. Vet. Comp. Oncol. 2018;16(1):125-130.

4. Liptak JM. Histologic margins and the residual tumour classification scheme: Is it time to use a validated scheme in human oncology to standardise margin assessment in veterinary oncology? Vet. Comp. Oncol. 2020;18(1):25-35.

5. Milovancev M, Russell DS. Surgical margins in the veterinary cancer patient. Vet. Comp. Oncol. 2017;15(4):1136-1157.

6. Milovancev M, Löhr CV, Bildfell RJ, et al. A comparison of microscopic ink characteristics of 35 commercially available surgical margin inks. Vet. Surg. 2013;42(8):901-908.

7. Kiser PK, Löhr CV, Meritet D, et al. Histologic processing artifacts and inter-pathologist variation in measurement of inked margins of canine mast cell tumors. J. Vet. Diagn. Investig. 2018;30(3):377-385.

8. Risselada M, Mathews KG, Griffith E. Effect of feline skin specimen preparation on postexcision and postfixation tissue shrinkage. J. Feline Med. Surg. 2016;18(12):970-975.

9. Upchurch DA, Klocke EE, Henningson JN. Amount of skin shrinkage affecting tumor versus grossly normal marginal skin of dogs for cutaneous mast cell tumors excised with curative intent. Am. J. Vet. Res. 2018;79(7):779-786.

10. Stromberg PC, Meuten DJ. Trimming tumors for diagnosis and prognosis. In: Tumors in Domestic Animals [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2016;27-43.

11. Milovancev M, Tuohy JL, Townsend KL, et al. Influence of surgical margin completeness on risk of local tumour recurrence in canine cutaneous and subcutaneous soft tissue sarcoma: A systematic review and meta-analysis. Vet. Comp. Oncol. 2019;17(3):354-364.

12. Dennis MM, McSporran KD, Bacon NJ, et al. Prognostic factors for cutaneous and subcutaneous soft tissue sarcomas in dogs. Vet. Pathol. 2011;48(1):73-84.