Otite canina cronica: prevenire è meglio che curare

Introduzione

Descrivere una condizione clinica come “cronica” può significare che ha un decorso temporale prolungato, che la guarigione definitiva è impossibile, o che la causa sottostante è persistente. Ognuna di queste definizioni può essere valida per l'otite [1] quando il trattamento si è rivelato inefficace a causa del controllo insufficiente della causa primaria del disturbo, o perché esiste un fattore perpetuante che non è stato rilevato o non è stato adeguatamente risolto [2]. Questo articolo esamina il motivo per cui l’orecchio del cane è predisposto all’otite, e cosa si può fare per minimizzare il rischio che un problema auricolare diventi cronico.

Innanzitutto, va detto che la struttura anatomica dell’orecchio favorisce di per sé la disbiosi del microbiota, poiché possono facilmente svilupparsi problemi di intertrigine (infiammazione causata dallo sfregamento di una zona cutanea su un’altra), e la sua conformazione “antigravitazionale” non favorisce il drenaggio [3],[4] (Figura 1). Tuttavia, non tutti i casi di otite portano necessariamente alla disbiosi, e in alcune situazioni un’abbondante produzione di cerume e il prurito possono essere considerati come un’otite. Inoltre, quando le difese dell’orecchio e il controllo del microbioma falliscono, proliferano gli agenti secondari (Figure 2 e 3) come si può vedere dagli studi citologici [5],[6]; infatti, per tutti i casi di otite è necessario effettuare la citologia per stabilire una diagnosi certa, e alcuni suggerimenti sono forniti nella Tabella 1. 

Tabella 1. Alcuni consigli per interpretare la citologia dai tamponi auricolari.

Quali sono le cause dell’otite acuta o cronica?

Gli errori più comuni commessi dai Medici Veterinari e che possono portare alla cronicizzazione dell’otite includono:

• Sospensione del trattamento in base al solo miglioramento clinico, senza conferma citologica.
• Utilizzo di antibiotici in modo casuale senza prima ottenere un antibiogramma.
• Mancata esecuzione di una pulizia approfondita nonostante un trattamento antibiotico adeguato.
• Mancato trattamento proattivo della causa primaria dell’otite, facilitando così la recidiva.
• Limitazioni nelle opzioni di trattamento a causa di problemi economici o logistici (cioè, i costi o la natura prolungata della terapia).

È quindi molto importante ricordare le cause alla base dell’alterazione dell’omeostasi dell’orecchio che possono dar luogo all’infiammazione acuta; se non adeguatamente controllate, queste possono provocare alterazioni strutturali del canale esterno e/o dell’orecchio medio e il perpetuarsi del problema [2]. Tutti gli studi sull’otite canina indicano alcuni fattori inerenti ai pazienti affetti e che predispongono alla condizione. Tali caratteristiche si riscontrano spesso nella popolazione canina e favoriscono lo sviluppo dell’otite [7]; esse includono (in ordine dalla massima frequenza):

• Dermatite atopica
• Corpi estranei (frammenti di graminacee od otoliti ceruminosi)
• Reazioni avverse agli alimenti
• Infestazione da Otodectes cynotis (acari dell’orecchio) 
• Polipi e tumori del canale uditivo esterno
• Reazioni avverse ai farmaci otologici topici
• Malattia endocrina
• Disturbi seborroici primari
• Alterazioni transitorie dell’ecosistema (a causa di cure inadeguate)
• Demodicosi auricolare (o altri parassiti meno frequenti)
• Dermatofitosi auricolare

Oltre a queste cause primarie, la presenza di fattori predisponenti può contribuire alla cronicità del problema, poiché questi favoriscono la recidiva e complicano il trattamento, rendendolo meno efficace. Questi includono:

• Azione natatoria frequente
• Condizioni di conformazione come, ad esempio, un canale uditivo stretto, lungo, profondo e/o peloso
• Eccessiva produzione di cerume per cause idiopatiche
• Orecchie/pinne auricolari esterne cadenti

Quando appare l’otite, le condizioni del microambiente all’interno dell’orecchio cambiano, a causa della produzione aumentata di cerume e del restringimento del canale indotti dal processo infiammatorio. Ciò porta inevitabilmente ad alterare la migrazione epiteliale, con conseguente disbiosi del microbioma. Se non si risolve rapidamente la situazione, le alterazioni possono persistere e causare la cronicizzazione dell’otite (Figura 4).

La maggior parte dei casi di otite inizia con la comparsa dei fattori primari sopra indicati, e la mancata risoluzione del problema può portare alla persistenza a causa di varie condizioni che si sviluppano di seguito [8]. Queste possono includere:

• Il supporto ai ceppi batterici resistenti a causa di trattamenti errati.
• Rottura del timpano a causa di enzimi secreti dai batteri invasivi. 
• Perpetuazione dell’infezione dovuta a un’otite media non risolta.
• Iperplasia, fibrosi, restringimento e calcificazione del canale uditivo con il passare del tempo (Figura 5).
• Accumulo di cerume (otoliti) che ostacola la migrazione epiteliale e sequestra i batteri.
• Organizzazione dei microrganismi in biofilm resistenti ai trattamenti.
• Pulizia eccessiva o irritante dell’orecchio, che può favorire l’infiammazione.

Prevenzione della cronicizzazione dell’otite acuta 

Cause primarie

Se è possibile identificare la causa primaria, ciò aiuta nella scelta del trattamento più appropriato. 

• Dermatite atopica: questa malattia induce chiaramente uno squilibrio nel microambiente dell’orecchio. Il cerume dei cani affetti potrebbe non riuscire a controllare il microbioma, non solo a causa della produzione eccessiva secondaria all’infiammazione, ma anche a causa di una carenza di defensine (peptidi di difesa dell’ospite). Evitare la recidiva sotto forma di focolai che possono disturbare il microambiente è fondamentale per prevenire la ricomparsa dell’otite ceruminosa con o senza disbiosi. Ogni soggetto richiede una strategia personalizzata, ma sono raccomandate misure proattive con farmaci sistemici, ad esempio iniezioni mensili di lokivetmab, somministrazione quotidiana di oclacitinib o di ciclosporina a dosi di mantenimento, corticosteroidi a dosaggio pulsato (ad es. due volte alla settimana), o azoli antifungini (sempre con dosaggio pulsato). In alcuni casi può essere appropriato anche il trattamento topico, usando fra l’altro preparati a base di corticosteroidi, agenti antisettici, azoli antifungini o agenti ceruminolitici per mantenere il canale pulito, tutti somministrati una o due volte alla settimana. I corticosteroidi topici possono controllare l’infiammazione e gli effetti tossici negativi del cerume in eccesso, consentendo al microbioma di esercitare correttamente la sua funzione protettiva; in molti casi la disbiosi può essere controllata senza l’uso di antisettici o antibiotici.
• Corpi estranei: l’esperienza clinica dimostra che esistono casi di otite in cui un corpo estraneo o un otolite è rimasto incastrato per un lungo periodo di tempo, e viene scoperto solo eseguendo l’otoscopia sotto sedazione o anestesia generale. È quindi fortemente raccomandata una valutazione approfondita dell’orecchio per escludere qualsiasi possibile ostruzione del canale o per rilevare la presenza di eccessivo cerume postinfiammatorio.
• Reazioni avverse agli alimenti: la mancata identificazione di un allergene alimentare può provocare o perpetuare l’otite, facendola diventare cronica. Quando si segue un protocollo diagnostico per un’otite recidivante, questa possibilità andrebbe valutata attraverso l’uso di una dieta a eliminazione.
• Acari auricolari: negli ultimi anni, l’introduzione dei lattoni macrociclici e delle isossazoline come agenti antiparassitari esterni di routine ha reso infrequente l’otoacariasi. Tuttavia, la diagnosi è relativamente semplice e si basa principalmente sul tipo di cerume prodotto.
• Polipi e tumori: i polipi si sviluppano principalmente a causa di un’irritazione cronica, mentre nel condotto uditivo si possono trovare diversi tumori. Qualsiasi crescita ostacola la migrazione epiteliale e favorisce la disbiosi cronica. Quando coinvolgono l’orecchio medio, queste lesioni possono essere più difficili da diagnosticare, e possono contribuire all’infiammazione in corso o all’infezione cronica nell’area. 
• Reazioni avverse ai prodotti topici: il peggioramento dei segni di otite dopo un trattamento topico può essere indicativo di una reazione avversa da contatto al farmaco impiegato. Queste reazioni appaiono tipicamente subito dopo l’applicazione del prodotto, con lo sviluppo di grave eritema ed essudazione, principalmente all’ingresso del canale.
• Malattia endocrina: le anomalie ormonali, soprattutto ipotiroidismo ma anche iperadrenocorticismo o alterazioni degli ormoni sessuali, possono influenzare negativamente la secrezione di cerume e favorire la disbiosi, con conseguente sviluppo di vari gradi di otite.
• Disturbi seborroici primari: questi sono più comuni in alcune razze canine e possono alterare l’ecosistema dell’orecchio a causa di cambiamenti nella qualità e nella quantità di cerume (Figura 6).
• Alterazioni transitorie dell’ecosistema: nei pazienti che sono suscettibili all’otite per la presenza di una o più cause primarie, una pulizia o una cura estetica inappropriata può agire da fattore scatenante per indurre o perpetuare l’otite. Ad esempio, la rimozione dei peli intrauricolari, l’uso di ceruminolitici in quantità eccessiva o molto irritanti, o l’uso di tamponi possono facilitare lo squilibrio dell’ecosistema [8].
• Demodicosi auricolare: al giorno d’oggi questa condizione è rara e, come nel caso di Otodectes, i nuovi medicinali antiparassitari l’hanno resa ancora più insolita. Tuttavia, la presenza di acari Demodex solo nell’orecchio esterno può essere considerata, ed è sempre una possibilità nei cani che sono stati trattati per i parassiti con sostanze diverse dai lattoni macrociclici o dalle isossazoline.

Fattori predisponenti

Quando si tratta di fattori predisponenti, è possibile adottare alcune misure per evitare che l’otite diventi cronica [9]. Per esempio:

• Azione natatoria frequente: evitare del tutto questa abitudine può essere una buona opzione; tuttavia, se risulta difficile, l’uso di antisettici topici o acidificanti del pH applicati sulle orecchie quando il cane esce dall’acqua può aiutare a contrastare lo sviluppo della disbiosi.
• Condizioni di conformazione: alcune razze hanno caratteristiche anatomiche che le predispongono all’otite; lo Shar Pei è più spesso implicato. L’esperienza clinica ha dimostrato che, se non è necessario alcun intervento, è meglio non utilizzare detergenti nelle orecchie. Laddove una causa anatomica primaria induce un’infiammazione acuta, mantenere il condotto uditivo pulito può essere difficile e in molte situazioni sarà necessario applicare regolarmente corticosteroidi topici e agenti ceruminolitici.
• Condotti uditivi pelosi: ancora una volta, questo è spesso un problema specifico di razza, ad es. nel Bichon frisé. L’otoscopia mostrerà il pelo che si estende fino alla periferia della membrana timpanica. In questi cani, anche se mantenere il canale pulito può richiedere la rimozione del pelo, in presenza di una causa primaria potrebbe essere meglio evitare questa pratica per non creare microtraumi follicolari.
• Canali uditivi stretti, lunghi o profondi: queste caratteristiche sono una delle cause più importanti che contribuiscono alla complicanza dell’otite e, ancora una volta, possono essere razza-specifiche (ad es. il Pastore tedesco); per esempio, un canale lungo aumenta l’accumulo di detriti e ne rende più difficile la rimozione.
• Produzione eccessiva di cerume: in alcune razze o singoli soggetti, l’eccesso di cerume può essere direttamente correlato alla seborrea generalizzata, e non è sempre facile determinarne la causa. Questi pazienti hanno bisogno dell’applicazione regolare di agenti ceruminolitici e corticosteroidi topici per ridurre la quantità di cerume prodotta.
• Orecchie esterne cadenti: le pinne auricolari che coprono l’accesso al condotto uditivo possono complicare tutti i trattamenti e impedire alle orecchie umide e cariche di detriti di aerare e rilasciare questi prodotti.

Fattori perpetuanti

Le raccomandazioni sopra riportate possono servire sia per evitare l’otite, sia impedire che recidivi o diventi cronica. Tuttavia, è importante tenere presente che, talvolta, è impossibile evitare la recidiva a causa dell’esistenza di fattori perpetuanti. Ne sono stati identificati tre principali: formazione di biofilm, otite media, e restringimento, fibrosi e calcificazione del condotto uditivo.

• Formazione di biofilm

Sia i lieviti che alcuni ceppi batterici (principalmente Pseudomonas spp.) possono organizzarsi in una formazione stratificata insieme alle glicoproteine e ai canali di distribuzione dell’aria e dei fluidi che sono resistenti alle pratiche di pulizia tradizionali e agli antibiotici, consentendo così la perpetuazione (Figura 7). È noto che il batterio Finegoldia magna presente nel canale uditivo esterno è un patogeno anaerobico opportunista che facilita la formazione del biofilm di Pseudomonas [10]. A volte, non è facile identificare il biofilm, sebbene vi siano alcune caratteristiche che ne suggeriscono la presenza, come ad esempio una secrezione mucoide scura, appiccicosa e brillante che non risponde adeguatamente al trattamento. Sebbene il biofilm possa essere ridotto con il trattamento, l’iperproliferazione dei microrganismi non è mai completamente controllata.

Acetilcisteina e Tris-EDTA possono servire a disgregare il biofilm, principalmente agendo sui legami di zolfo che lo stabilizzano. In presenza di timpano intatto si possono utilizzare anche liquidi con azione detergente potente, come ad esempio il perossido di carbammide. Secondo alcuni studi, i detergenti enzimatici come ad esempio la lattoferrina, la lattoperossidasi e il lisozima potrebbero essere efficaci nei casi di otite da ceppi resistenti. La nuova soluzione di Burow (basata su 2% di acetato di alluminio e 0,1% di betametasone) può essere indicata nei casi di otite media con infezione dovuta a ceppi multifarmacoresistenti [11]. Un’altra opzione è la video-otoscopia sotto anestesia generale per eseguire lo spazzolamento circolare con una pompa e l’aspirazione della soluzione salina [12].

• Otite media

I problemi dell’orecchio medio sono una complicanza comune dell’otite cronica, in particolare quando sono presenti batteri Gram-negativi come ad esempio Pseudomonas spp. [13]. Gli enzimi proteolitici rilasciati da questi batteri possono degradare il timpano, diffondendo l’infezione e i prodotti infiammatori nell’orecchio medio. In questa sede può svilupparsi anche un biofilm che talvolta interessa la bolla timpanica e genera una situazione che complica notevolmente la prognosi [1],[14]. Lo studio citologico è fondamentale in tutti i pazienti con otite media, e la differenziazione tra cocchi e bacilli può guidare notevolmente le misure da intraprendere [15],[16]. È molto importante tenere presente che, nei cani allergici, l’iperproliferazione di Malassezia può perpetuare la cronicità, e in alcuni casi può rivelarsi molto difficile da trattare, in parte perché può essere coinvolta la formazione di biofilm [1],[14],[15],[16]. Inoltre, sebbene la coltura e l’antibiogramma siano essenziali in queste circostanze, manca talvolta una relazione diretta tra i riscontri in vitro e quelli in vivo di questi test [1],[5],[9],[10]. L’esperienza dimostra che i chinoloni sono gli antibiotici più sicuri da utilizzare in caso di rottura della membrana timpanica, e hanno di solito un ampio spettro d’azione. L’uso mattutino di una combinazione di fluido detergente composto da Tris-EDTA e/o N-acetilcisteina è solitamente il metodo preferito per eliminare i residui infiammatori, rompere il biofilm e sensibilizzare i batteri agli antibiotici che verranno somministrati successivamente.

Il sospetto di otite media con rottura della membrana timpanica può essere sollevato da una serie di segni:

• Tosse o deglutizione al momento del lavaggio.
• Dolore alla pressione della gola vicino alla bolla.
• Formazione di bolle durante il lavaggio e l’allagamento dell’orecchio esterno.
• Penetrazione più in profondità di una sonda confrontando l’orecchio sano con l’orecchio con possibile timpano rotto.
• Presenza di segni neurologici (Figura 8).
• Otite che non risponde al trattamento e che mostra una certa opacizzazione del lume della bolla o un ispessimento della parete alla radiografia.

Tuttavia, le immagini diagnostiche migliori possono essere ottenute con la risonanza magnetica o la tomografia computerizzata [17]. 

• Alterazioni del condotto uditivo

L’infiammazione cronica del condotto uditivo, compresi il derma e la cartilagine dell’orecchio esterno, provoca la fibrosi dei tessuti, con accumulo di sali di calcio che danno luogo a una struttura rigida e irreversibile. Nelle fasi iniziali, o prima che si accumuli il calcio, quando il restringimento è dovuto principalmente all’edema dello strato subdermico del canale, si possono utilizzare corticosteroidi sistemici a dosi immunosoppressive per 15 giorni nel tentativo di invertire la stenosi e consentire il ripristino della migrazione epiteliale [14]. Inoltre, una crema o una lozione a base di mometasone allo 0,1% applicata localmente può aiutare ad aprire il condotto uditivo.

Gestione dei pazienti soggetti a recidiva

Ci sono situazioni in cui l’equilibrio dell’ecosistema auricolare è molto predisposto alla recidiva, oppure le alterazioni strutturali sono così gravi che il ripristino della migrazione epiteliale è impossibile e le opzioni per evitare la chirurgia di ablazione sono minime. In alcuni casi, la terapia a dosaggio pulsato è inevitabile, come ad esempio quando:

• La citologia mostra persistentemente un’iperproliferazione di microrganismi con abbondante cerume e cheratinociti. 
• Il lume del condotto uditivo rimane stretto, ed è difficile effettuarne la detersione.
• La membrana timpanica non riesce a guarire e la citologia dell’orecchio medio continua a mostrare la presenza di microrganismi, anche se non si osservano cellule infiammatorie.

I trattamenti a dosaggio pulsato coinvolgono di solito l’uso di agenti ceruminolitici efficaci combinati con farmaci antifungini e antisettici per controllare l’iperproliferazione e prevenire la proliferazione. In alcuni casi, i corticosteroidi (ad es. idrocortisone aceponato) sono utili e possono essere un buon modo per evitare l’iperproduzione di cerume e garantire livelli ridotti di infiammazione [18]. In alcuni pazienti con otite cronica sovratrattati con antibiotici possono insorgere condizioni difficili da trattare che alla fine si traducono nell’invasione da parte di microrganismi fungini come ad esempio Aspergillus spp. Questi casi sono caratterizzati da ulcerazione e altri segni gravi, e richiedono una pulizia approfondita e una terapia intensiva con antifungini come ad esempio gli azoli, sia per via topica che sistemica [14] (Figure 9 e 10).

In altri casi, la guarigione è impossibile a causa di situazioni terminali come ad esempio la presenza costante di biofilm che non rispondono al trattamento (Figure 11-13) o laddove la stenosi del condotto uditivo è così grave che i farmaci antinfiammatori si rivelano inefficaci. Quando il ripristino della migrazione epiteliale non è possibile a causa di alterazioni strutturali irreversibili, la sola opzione per evitare le recidive potrebbe restare l’esposizione chirurgica del condotto uditivo e l’ablazione della bolla con curettage (Figura 14) (Tabella 2). Tuttavia, gli interventi chirurgici non rappresentano sempre una soluzione definitiva, poiché in alcuni casi le cause primarie continuano ad agire su piccole aree di epitelio del canale residuo. I proprietari devono comprendere che la chirurgia dovrebbe sempre essere l’ultima spiaggia, e il Medico Veterinario deve essere consapevole che questa misura può essere interpretata come un fallimento del trattamento medico prescritto in precedenza.

Tabella 2. Opzioni chirurgiche per l’otite esterna cronica ([1],[14],[19],[20]).

Conclusione 

Prevenire è sempre meglio che curare, soprattutto nel caso dell’otite. Il Medico Veterinario deve essere a conoscenza delle cause primarie dell’otite ed essere in grado di identificare i cani a rischio per la presenza di fattori predisponenti. Un trattamento appropriato e aggressivo, abbinato a test citologici accurati, aiuta generalmente a minimizzare le possibilità che un’otite acuta diventi cronica e forse irreversibile.