Introduzione
Le fratture mascellari rappresentano il 5-7% di tutte le fratture nel gatto, e sono spesso causate da incidenti stradali o cadute dall’alto (Figura 1). Per molti versi, le fratture mascellari sono molto diverse da quelle di altri settori. In particolare, esistono differenze nelle opzioni di trattamento qualora una sezione fratturata includa uno o più denti. Preservare la vitalità del dente e garantire un’occlusione naturale sono i fattori principali durante il trattamento. Gli stessi denti possono avere un ruolo importante nel riposizionamento e nella stabilizzazione della frattura. Il rapido ripristino funzionale è il punto centrale del trattamento, essendo fondamentale per consentire al gatto un’alimentazione corretta. Tuttavia, la frattura è spesso parte di una condizione politraumatica in cui non è prioritaria la ricostruzione della mandibola, quanto piuttosto la combinazione di stabilizzazione dell’animale e trattamento dello shock. In generale, quando un gatto è coinvolto in un incidente, il proprietario lo porta immediatamente dal veterinario. È tuttavia possibile che l’animale ferito torni da solo a casa del proprietario alcuni giorni dopo il trauma, quando l’evidenza del danno acuto, in particolare una possibile frattura mascellare, può essere scomparsa.
Diagnosi
Il movimento anormale di una parte delle mascelle e il crepitio sono indicazioni definitive di una frattura. La mancanza di simmetria, così come il gonfiore, l’enoftalmo o l’esoftalmo, o differenze laterali e rostro-caudali nella chiusura delle mascelle non sono di per sé diagnostiche di una frattura. Se la mascella non può chiudersi a causa di una posiziona anormale della mandibola, può essere presente una frattura o una lussazione dell’articolazione temporo-mandibolare. Le fratture vengono generalmente identificate grazie a radiografie prese da angolazioni diverse, cioè impiegando le proiezioni dorsoventrale/ventrodorsale e laterale, nonché proiezioni oblique per eliminare la sovrapposizione delle singole strutture. In caso di frattura mascellare, o di frattura della mandibola caudale, la diagnosi può richiedere l’indagine radiografica combinata con l’imaging in 3D (cioè TC, RM). Se la frattura coinvolge i denti, è utile ottenere immagini ad alta definizione dell’area di frattura utilizzando radiografie intraorali.
Le fratture e le lesioni dei tessuti molli sono spesso concomitanti, e così i segni includono sanguinamento orale, ipersalivazione, e denti mancanti o dislocati, con conseguente dolore e infiammazione, tutte caratteristiche che complicano l’esame del cavo orale. La dentatura compatta dei felini fa sì che anche una minima dislocazione di un dente causi difficoltà nella chiusura delle mascelle. In questo caso, il clinico deve tenere presente l’eventualità di una frattura.
Fratture della mascella
In caso di frattura della mascella, la dislocazione è generalmente minima. La lesione si osserva più spesso nella zona della sutura palatina mediana. Allo stesso tempo, le ossa fratturate possono essere dislocate verticalmente e/o orizzontalmente, determinando un’anomalia dell’occlusione. I traumi sono spesso all’origine della palatoschisi, con il rischio che alimenti o corpi estranei vengano aspirati nelle vie aeree. La stabilizzazione della frattura in quest’area non è sempre possibile, data la massa delle strutture coinvolte. La cosa migliore da fare, se possibile, è allineare e stabilizzare le ossa usando filo per cerchiaggio e una stecca in resina acrilica. Per fare questo, i fili vengono disposti attorno ai denti utilizzando un trapano per posizionarli nel modo dovuto. In seguito, la frattura viene ridotta e stabilizzata, e i fili incorporati in una stecca in resina acrilica che viene infine fissata ai denti. In molti casi, può bastare la stecca per ottenere la stabilizzazione.
In presenza di palatoschisi e nell’impossibilità di riparare le ossa circostanti la sutura palatina, l’autore raccomanda la chiusura dei tessuti molli della palatoschisi. Se il difetto è ampio, si possono utilizzare la tecnica di avanzamento a doppio peduncolo o la tecnica con sovrapposizione di lembi.
- Tecnica di avanzamento a doppio peduncolo: dopo lo sbrigliamento dei lembi della ferita, si eseguono incisioni paramarginali bilaterali pochi millimetri palatinalmente ai premolari e molari. L’intera area tra la palatoschisi e l’incisione paramarginale viene sottominata, insieme all’arteria palatina, in modo che ogni lembo resti collegato solo rostralmente e caudalmente alla mucosa palatina. Durante la sutura dei lembi nella linea mediana, è preferibile una sutura multistrato, quindi sicura, con eventuale inserimento di una membrana sintetica riassorbibile sotto la mucosa per favorire la guarigione. Infine, si chiudono con punti staccati le incisioni palatine laterali.
- Tecnica con sovrapposizione di lembi: lo scopo principale di questa tecnica è garantire che le suture siano sostenute dall’osso. Su un lato della palatoschisi, si prepara un lembo da un’incisione paramarginale, proteggendo al tempo stesso l’arteria palatina ed evitando di coinvolgere il bordo della palatoschisi. Il lembo viene quindi capovolto (in modo che il tetto della bocca formi ora il pavimento della cavità nasale), quindi questo viene tirato attraverso e sotto la mucosa palatina adiacente alla palatoschisi prima di suturarlo in sede. Questa tecnica è problematica nei gatti, dato che la mobilizzazione dell’arteria palatina può essere difficile, ma è essenziale per conservare l’apporto vascolare al lembo. Se l’arteria viene danneggiata o lacerata, è prevedibile la necrosi del lembo. Inoltre, se il trauma iniziale ha lacerato la zona circostante la palatoschisi, vi è il rischio che si sviluppi successivamente una fistola.
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In presenza di fratture multiple nell’area mascellare con dislocazione di frammenti della frattura, si può impiegare una miniplacca per la ricostruzione della mascella. Con questa tecnica è essenziale fornire la massima protezione alle radici dentali.
Fratture della mandibola
La mandibola comprende l’emimandibola destra e quella sinistra, con un’unione per sindesmosi (legamentosa) o per sincondrosi (cartilaginea) alla sinfisi. Nel corso della vita di un gatto può verificarsi una sinostosi (unione ossea), ma resta di solito una leggera libertà di movimento tra le due metà della mandibola. La mandibola si differenzia in un ramo orizzontale e uno verticale, con i denti situati nell’osso alveolare del ramo orizzontale. I vasi sanguigni e i nervi si immettono nella mandibola attraverso il foro mandibolare sull’aspetto interno del ramo verticale, quindi corrono rostralmente attraverso il canale mandibolare, paralleli al margine ventrale della mandibola, prima di emergere nuovamente al foro mentoniero, a livello del terzo dente premolare. La mandibola è collegata alla base del cranio nella regione dell’osso temporale attraverso l’articolazione temporo-mandibolare. Il cranio del gatto ha una fossa molto profonda con limiti caudali e rostrali marcati, il processo retroarticolare e il processo post-glenoideo, rispettivamente. L’articolazione temporo-mandibolare è un ginglimo incongruente, separato da un disco fibrocartilagineo intra-articolare a formare un compartimento dorsale e uno ventrale, ed è quasi interamente limitata a un singolo movimento di cerniera, con spostamento laterale molto limitato. Queste caratteristiche forniscono la funzione masticatoria che è ideale per la dentizione dei felini carnivori. La funzione carnivora è completata dalla dentatura anisognata, in cui la mandibola è più stretta della mascella.
I grossi muscoli masticatori (massetere, pterigoideo e temporale), si inseriscono sulle superfici laterali e mediali del ramo verticale prossimale all’articolazione temporo-mandibolare, e chiudono le mascelle. Rostralmente, i muscoli digastrico e sublinguale aprono le mascelle. Le mascelle sono progettate per far fronte alle esigenze della masticazione, tant’è che le trabecole di osso spongioso corrispondono alle linee di massima tensione, e lo spessore corticale varia a seconda del carico. Il margine ventrale della mandibola, in presenza di una forza di compressione elevata, è molto spesso.
La trazione dei muscoli masticatori e il percorso di una linea di frattura possono creare condizioni favorevoli o sfavorevoli per la guarigione della frattura. Si noti che il bordo ventrale della mandibola corrisponde alla forza di compressione, mentre la cresta alveolare è associata alla forza di trazione. Di conseguenza, nella riparazione della frattura è possibile utilizzare una tecnica di neutralizzazione sull’aspetto ventrale, una banda di tensione sull’aspetto dorsale, o entrambe le misure. Tuttavia, la presenza di denti sul lato di trazione può rendere problematica la fissazione interna convenzionale. È dunque spesso necessario un approccio di trattamento modificato se la sede di frattura coinvolge alcuni denti.
Per le fratture sia mascellari che mandibolari, è auspicabile valutare l’occlusione dentale durante la riduzione della frattura. Invece di rimuovere temporaneamente il tubo endotracheale per la valutazione, l’autore preferisce intubare il paziente attraverso una faringostomia, in modo da poter rivalutare in qualsiasi momento l’allineamento durante la chirurgia. Questa tecnica è utile anche quando si trattano fratture della sezione caudale della mandibola, dove può essere auspicabile la fissazione mediante immobilizzazione temporanea dei denti canini.
Il trattamento standard per questa separazione è l’applicazione di un filo per cerchiaggio circum-mandibolare posto caudalmente ai denti canini inferiori (Figura 2), con il filo stretto non appena allineate l’emimandibola sinistra e quella destra. Il filo ritorto può essere posizionato sia in sede intra-orale che extra-orale. In entrambi i casi, il filo può essere posizionato utilizzando una guida cava come ad esempio un ago ipodermico. Se il filo deve essere ritorto all’interno della bocca, può essere preferibile collocare la porzione ritorta sull’aspetto linguale degli incisivi e seppellirla nella mucosa. Il posizionamento laterale del filo ritorto può impattare su uno dei denti canini superiori. Quando il filo deve essere ritorto in sede extra-orale, viene ancora una volta posizionato attraverso una guida e sepolto nella cute sotto-mandibolare. Il calibro del filo utilizzato varia a seconda della taglia del gatto, ma ha tipicamente un diametro di 0,3-1 mm.
Occorre fare attenzione che l’inserimento del filo non faccia convergere le corone dei denti canini inferiori, poiché tale condizione può compromettere l’occlusione e persino impedire la chiusura delle mascelle. Per evitare questo problema, è possibile fissare un ponte in composito tra i canini inferiori. Si noti che il trattamento di una frattura della sinfisi con una vite ossea o un chiodo trasversale non è raccomandato, poiché potrebbe danneggiare le radici dei denti canini.
Frattura della porzione orizzontale della mandibola
Come notato in precedenza, in presenza di una frattura del corpo mandibolare, a seconda del percorso della linea di frattura, i muscoli possono causare sia la dislocazione che la stabilizzazione della frattura. L’autore chiama quindi queste condizioni frattura sfavorevole o frattura favorevole. Se la linea di frattura è caudoventrale, la trazione della muscolatura determina una distrazione a livello del difetto lasciato dalla frattura (Figura 3a). Se la linea di frattura è caudodorsale succede l’opposto: vi è una compressione del difetto lasciato dalla frattura (Figura 3b). Se la sezione fratturata non include denti, si può considerare l’uso di una placca ossea (ad esempio una miniplacca), ma nel caso contrario si preferisce l’uso di un filo per cerchiaggio, o di un metodo non invasivo come ad esempio una stecca in resina acrilica. Si noti che durante l’esecuzione dei fori per il posizionamento del filo occorre fare molta attenzione per non danneggiare le radici dentali o il canale mandibolare. Lo stesso problema si pone quando si utilizza una placca ossea, dato che i fori sono predeterminati. L’inserimento di una miniplacca sul bordo ventrale della mandibola è relativamente semplice, ma di per sé può non essere abbastanza resistente da reggere il carico richiesto. Pertanto, qualora una frattura coinvolga denti soggetti a forze di trazione, la stabilizzazione deve assicurare la protezione dei denti, e piuttosto che impiegare una placca ossea si preferisce una procedura alternativa come una stecca in resina acrilica, filo per cerchiaggio o una combinazione di entrambi.
a. Difetto della linea di frattura e allineamento inadeguato.
Markus Eickhoff)
b. Valido allineamento della frattura con compressione nellarea della linea di frattura.
Markus Eickhoff
In presenza di una linea di frattura favorevole, il cerchiaggio dorsale può conferire la necessaria stabilità, mentre con una linea di frattura sfavorevole sono indispensabili due fili di cerchiaggio (Figura 4a-d). In alternativa, si può impiegare un trattamento non invasivo che utilizzi una stecca in resina acrilica fissata all’arcata dentaria, da sola o in combinazione con il cerchiaggio. L’ulteriore stabilizzazione della stecca può essere ottenuta utilizzando fili posizionati tra i denti.
a. La sezione caudale della mandibola viene tirata verso la base del cranio, mentre la sezione rostrale viene dislocata ventralmente.
© Markus Eickhoff
b. La radiografia dimostra chiaramente la sezione dislocata della mandibola.
Markus Eickhoff
c. La frattura stata ridotta e fissata con una stecca in resina acrilica e filo per cerchiaggio.
Markus Eickhoff
d. Radiografia postoperatoria che mostra il riallineamento della mandibola con stecca e fili.
Markus Eickhoff
Si noti che alcune resine acriliche emettono calore durante l’indurimento, per cui sono da preferire i materiali con vulcanizzazione a freddo per evitare danni termici ai denti. Prima che la resina acrilica sia indurita, è assolutamente necessario garantire che l’occlusione sia ottimale. I denti devono essere mordenzati con acido fosforico per produrre una superficie di ritenzione, dato che la forma dei denti dei carnivori non favorisce il legame della resina acrilica con lo smalto.
L’immobilizzazione dell’area di frattura tramite una medicazione esterna è solitamente molto difficile a causa della forma della testa del gatto, e l’uso di una museruola a nastro o di legature trattenute da bottoni a pressione per ridurre la frattura non riesce sempre a fornire l’immobilità totale, cosicché non sono evitabili piccoli movimenti nella sede di frattura. Questa condizione può impedire la guarigione ossea e causare la formazione di una pseudoartrosi. Se la cavità orale viene fissata in posizione chiusa per la riparazione della frattura, è ovviamente necessario un sondino di alimentazione.
In presenza di frammenti multipli o difetti ossei voluminosi, può essere considerato l’uso di un fissatore esterno, ma ancora una volta occorre prestare attenzione a proteggere il più possibile i denti. Sono sufficienti due fili di Kirschner per frammento, inseriti da diverse angolazioni, quindi allineati vicino alla mascella e inclusi in resina acrilica. Si noti che l’utilizzo di un chiodo intramidollare, collocato per esempio nel canale mandibolare, è obsoleto.
Le fratture del processo articolare possono essere identificate clinicamente dall’impossibilità di chiudere le mascelle sul lato danneggiato. Le fratture di questa sede sono una sfida in termini di diagnosi radiografica, e le proiezioni standard sono spesso inadeguate a valutare la frattura. Con una proiezione obliqua laterale è possibile evidenziare l’articolazione, ma meglio ancora è un’immagine TC o RM. Date le dimensioni anatomiche limitate, la frattura del processo dell’articolazione temporo-mandibolare è molto difficile se non impossibile da trattare chirurgicamente, ma il movimento della mandibola può creare una pseudoartrosi. In molti casi, nonostante non si abbia la guarigione, la pseudoartrosi è funzionale quanto basta e non servono ulteriori trattamenti, purché l’occlusione non sia ostacolata. La formazione di un callo può causare anchilosi dell’articolazione, e in tal caso può essere necessaria la resezione dell’articolazione temporo-mandibolare. Dato che il trattamento diretto nella sede di frattura è generalmente impossibile, si può anche immobilizzare la mandibola tramite fissazione temporanea delle mascelle, il cosiddetto blocco intermascellare (o maxillo-mandibolare), in cui quattro canini sono tenuti in posizione fissa da un ponte in composito (Figura 5). La fissazione a bocca interamente chiusa garantisce una valida occlusione, ma rende ovviamente necessario l’inserimento di un sondino esofageo per l’alimentazione. La fissazione in posizione semiaperta deve essere accurata per evitare di compromettere l’occlusione, ma permette spesso al paziente di assumere da solo gli alimenti liquidi. Come visto in precedenza, l’uso di una museruola a nastro o di legature per chiudere la cavità orale durante il trattamento di una frattura dell’articolazione temporo-mandibolare costituisce, data l’ovvia possibilità di movimento mandibolare, un’opzione molto meno preferibile.
Il blocco intermascellare deve essere mantenuto per 2-3 settimane, un periodo generalmente sufficiente per la guarigione e per prevenire il rimodellamento dell’articolazione immobilizzata. I cerchiaggi con filo, le placche e le stecche precedentemente descritti possono essere rimossi dopo sei settimane.
Presenza di denti nel difetto lasciato dalla frattura
In molti casi, i denti presenti all’interno di una frattura vanno lasciati in situ per garantire la stabilizzazione o per consentire il posizionamento della stecca in resina acrilica. Le indicazioni per rimuovere un dente dall’area di frattura includono un evento periodontale aggravato, un allentamento marcato del dente, o una fessurazione dentale chiaramente infetta. In caso di frattura di un dente essenziale, è necessario un trattamento endodontico temporaneo per evitare la pulpite e non compromettere la guarigione della frattura. Una volta guarita la frattura, è possibile eseguire un trattamento endodontico definitivo, oppure rimuovere il dente. Dato che il difetto lasciato dalla frattura è spesso in comunicazione diretta con la bocca e la relativa popolazione batterica, per favorire la guarigione è indispensabile fornire un trattamento antibiotico, nonché antinfiammatorio e analgesico.
Conclusione
L’obiettivo principale nel trattamento delle fratture mascellari dei felini è ripristinare l’occlusione funzionale. Per ottenere questo risultato occorre garantire un allineamento perfetto dei frammenti di frattura da valutarsi radiograficamente. Durante il trattamento si deve fare attenzione a proteggere per quanto possibile i denti, dato che questi sono spesso necessari per stabilizzare la frattura. Inoltre, anche se il filo per cerchiaggio e le placche per osteosintesi sono molto utili, possono essere molto efficaci anche le tecniche non invasive con resina acrilica.
Letture consigliate
- Bellows J. Feline Dentistry: oral assessment, treatment and preventive care. 1st ed. Wiley: Blackwell 2010.
- Tutt C, Deeprose J,Crossley D. Eds. Manual of canine and feline dentistry. 3rd ed. Gloucester: BSAVA 2007.
- Eickhoff M. Zahn- Mund- und Kieferheilkunde bei Klein- und Heimtieren. 1st ed. Stuttgart: Enke Verlag 2005.
- Niemic BA. Small animal dental, oral and maxillofacial disease. 1st ed. London: Manson 2010.
- Verstraete FJM, Lommer MJ. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. 1st ed. Philadelphia: Saunders 2012.
Markus Eickhoff
DVM, DMD
Germania
Il Dr. Eickhoff ha conseguito l’abilitazione come dentista nel 1993 alla Johann Wolfgang von Goethe University di Francoforte, prima di laurearsi nel 1999 come veterinario alla Justus Liebig University di Giessen. In qualità di ex presidente della German Veterinary Dental Society, il Dr. Eickhoff gestisce una struttura veterinaria specializzata in medicina dentale, orale e maxillo-facciale e ha scritto tre libri di testo in materia.
