Prurito perianale nel cane

Introduzione 

Il prurito perianale, o prurito anale, è stato recentemente definito come “prurito che interessa la regione circostante l’ano, dalla base ventrale della coda fino ai genitali (esclusi)” [1]. I cani cercano di alleviare il disagio “strofinando il posteriore” sul pavimento, e/o leccando o mordicchiando l’area. Nonostante sia un problema comune nella professione veterinaria, sono state condotte poche ricerche sulla condizione. Infatti, un solo studio pubblicato finora considera specificamente il prurito perianale canino [1], e osserva che il 37% dei cani visitati da uno specialista in dermatologia aveva questo segno clinico. L’obiettivo di questa revisione è affrontare le eziologie della condizione, discutere gli accertamenti diagnostici, e rivedere i trattamenti medici attuali. 

Eziologia 

Il prurito perianale non viene osservato nei cani sani [2], e può essere il risultato di una serie di cause diverse. Queste possono essere sostanzialmente suddivise in problemi non dermatologici e dermatologici, ognuno dei quali viene discusso brevemente di seguito. 

Cause non dermatologiche 

Parassiti intestinali 

I parassiti intestinali dei cani hanno distribuzione mondiale, anche se la prevalenza varia geograficamente dal 12,5% al 34,4% [3]. Sebbene la sverminazione venga regolarmente eseguita nei cuccioli, ciò accade meno spesso negli adulti. I parassiti intestinali più comuni sono nematodi, anchilostomi, tricocefali e cestodi. Di questi, solo tricocefali e cestodi sono stati associati al prurito anale [3]. 

Trichuris vulpis è un tricocefalo spesso identificato nei cani. Il ciclo vitale è diretto, con la trasmissione che avviene tramite ingestione delle uova, seguita dalla migrazione delle larve verso il cieco e il colon, dove queste penetrano nella mucosa e maturano. Le uova vengono deposte nel lume intestinale e rilasciate nell’ambiente attraverso le feci. I segni clinici dipendono dal grado di infestazione, dalla presenza di altre malattie e dalle condizioni nutrizionali del cane. Sebbene la diarrea cronica sia il segno clinico più importante, alcuni cani strofinano il posteriore o leccano l’area perianale [4]. 

Dipylidium caninum è un cestode a distribuzione mondiale. Ha un ciclo vitale indiretto, con le pulci come ospite intermedio. Il cane è l’ospite definitivo e viene infestato per ingestione della pulce adulta contenente il cisticercoide. Questi vermi risiedono nell’intestino tenue e producono proglottidi, che contengono le uova. Le proglottidi gravide possono passare intatte attraverso le feci o lasciare l’ospite spontaneamente, emergendo dall’ano e strisciando sulla cute perianale: questa migrazione può essere causa del prurito. Il ciclo vitale prosegue per ingestione delle uova da parte di una pulce. 

Malattia del sacco anale 

I sacchi anali sono diverticoli cutanei dell’ano, rivestiti da epitelio squamoso stratificato cheratinizzato. Le ghiandole apocrine del sacco anale secernono una miscela di sostanze oleose e sierose e detriti cellulari, che può variare in termini di quantità, colore e consistenza [1],[5]. Il prurito perianale può essere associato alla malattia del sacco anale [2]. I cani strofinano il posteriore oppure leccano e mordicchiano l’area perianale per alleviare il disagio causato dalla distensione dei sacchi anali e/o dall’irritazione secondaria all’infiammazione o infezione. I sacchi anali possono essere colpiti dalle seguenti condizioni: 

• Ostruzione: Uno studio ha documentato l’ostruzione del sacco anale nel 2,1% di tutti i cani visitati in una struttura per piccoli animali [6]. Sebbene l’esatta eziologia sia sconosciuta, l’ipersecrezione o alterazioni nella consistenza della secrezione possono complicare lo svuotamento passivo dei sacchi [7]. Inoltre, l’eccessivo riempimento dei sacchi può essere provocato da variazioni nel tono muscolare causate da invecchiamento od obesità, o persino dalla presenza di feci molli [8]. 
• Infezione: L’infezione del sacco anale può essere conseguenza di ostruzione o contaminazione fecale cronica, svuotamento incompleto del colon, obesità, enterite cronica, allergie, endocrinopatie, e danno iatrogeno conseguente alla spremitura dei sacchi. L’infezione è caratterizzata citologicamente dalla presenza di cellule infiammatorie come pure di batteri o lieviti [9], ma la presenza di batteri e neutrofili nel contenuto del sacco anale non indica sempre un’infezione, perché questi possono essere trovati anche nei cani sani [2]. In effetti, i cani con piodermite ma senza malattia del sacco anale hanno livelli molto più alti di batteri intracellulari e cellule infiammatorie nei sacchi anali rispetto ai cani con malattia del sacco anale [5]. 
• Formazione di ascessi: Gli ascessi sono masse ben circoscritte contenenti essudato suppurativo (Figura 1) che possono svilupparsi come conseguenza di ostruzione e infezione. Tuttavia, la rottura dell’ascesso può portare alla diffusione dell’essudato nel tessuto circostante, causando cellulite e dolore, o la formazione di una fistola perianale. 
• Neoplasia: L’adenocarcinoma è la neoplasia più comune che colpisce i sacchi anali, ed è spesso accompagnato da ipercalcemia. Anche se un tempo si pensava che le femmine più anziane fossero sovrarappresentate, questo è attualmente discutibile, e almeno uno studio sul carcinoma delle ghiandole apocrine nel sacco anale del cane ha segnalato una distribuzione di sesso equivalente [10]. Inoltre, sono stati descritti il carcinoma squamocellulare [11] e il melanoma maligno [12]. 

Malattie perianali 

• Foruncolosi perianale: Nota anche come fistole perianali, è una malattia cronica, debilitante, dolorosa e progressiva che colpisce l’ano, i tessuti perirettali e la cute perianale, ed è caratterizzata da infiammazione, ulcerazione e formazione di un tratto sinusale (Figura 2). L’eziologia della malattia è ancora sconosciuta ed è stato suggerito un processo immunomediato, anche se potrebbe esserci una predisposizione genetica, considerato che la malattia colpisce principalmente il Pastore Tedesco. I cani affetti possono mostrare disagio anale significativo che si manifesta con dolore, tenesmo e leccamento. Inoltre, è possibile che dalle fistole esca uno scolo emo-purulento. Sebbene la foruncolosi non sia generalmente considerata una malattia primariamente pruriginosa, nelle fasi iniziali lo strofinamento del posteriore può essere talvolta l’unico segno visibile.
• Neoplasia: Le ghiandole epatoidi, chiamate anche ghiandole circumanali o perianali, sono ghiandole sebacee modificate presenti nella regione perianale. L’adenoma della ghiandola epatoide è una neoplasia comune, pari all’8-10% di tutti i tumori cutanei del cane [13]. È particolarmente comune nei cani maschi anziani intatti (Figura 3) e sebbene l’eziologia sia sconosciuta, il testosterone potrebbe essere coinvolto nello sviluppo della condizione. Al contrario, il carcinoma delle ghiandole perianali (compresi gli epiteliomi delle ghiandole perianali) [14] è raro nel cane. Adenomi e carcinomi ben differenziati sono caratterizzati da noduli attorno all’ano. I carcinomi poco differenziati non sono ben circoscritti e spesso ulcerano. I segni comuni includono tenesmo, stipsi, dolore, anoressia e perdita di peso. L’infezione secondaria è probabile ed è spesso associata al prurito.

Altre cause non dermatologiche 

Altre condizioni meno frequenti sono state associate al prurito perianale, comprese malattie rettali, condizioni gastrointestinali (ad es. colite) [15], fattori psicologici e metabolici [7] e reazioni farmacologiche (inclusa la diarrea correlata all’uso di medicinali).

Cause dermatologiche 

Allergie 

Un recente studio ha indagato l’associazione tra prurito perianale e malattie cutanee in cani senza condizioni gastroenteriche, anali/perianali o rettali [1]. 92 cani su 250 (37%) inviati a uno specialista in dermatologia avevano prurito perianale e questo avveniva significativamente più spesso nei casi con dermatite atopica (52% dei cani colpiti) e/o reazioni avverse all’alimento (51% dei cani affetti) rispetto a tutte le altre malattie cutanee, un risultato in linea con uno studio precedente [16]. Anche l’ipersensibilità al morso delle pulci è stata associata al prurito perianale, con una prevalenza variabile del 9-67% [1],[17].

Altre malattie cutanee 

Anche se meno spesso rispetto alle allergie, al prurito perianale possono essere associati altri disturbi cutanei come ad esempio rogna sarcoptica, demodicosi, difetti della cheratinizzazione, adenite sebacea e dermatite da contatto. Inoltre, anche le malattie immunomediate, come ad esempio pemfigo foliaceo e lupus mucocutaneo (Figura 4), e le neoplasie, come ad esempio linfoma epiteliotropico e mastocitoma, possono interessare la cute anale e perianale e causare talvolta prurito. 

Approccio diagnostico 

Per determinare la diagnosi corretta si devono avviare accertamenti diagnostici metodici: durante la raccolta dell’anamnesi e l’esecuzione della visita clinica è importante considerare tutte le diagnosi differenziali. La diagnosi si ottiene escludendo gli altri possibili fattori eziologici. 

Segnalamento e anamnesi 

La razza, l’età e il sesso possono fornire indizi importanti per la diagnosi. Alcune malattie possono avere una predisposizione di razza, come ad esempio la foruncolosi perianale nel Pastore Tedesco o la dermatite allergica nel West Highland White Terrier e nel Labrador Retriever. L’esordio precoce (<1 anno di età) dei segni clinici è indicativo di parassitosi o di allergia alimentare. Il carcinoma del sacco anale può essere diagnosticato più spesso nelle femmine, mentre i tumori della ghiandola epatoide sono più frequenti nei cani maschi interi. 

È importante raccogliere informazioni sulla presentazione clinica del prurito. Un prurito ricorrente nei mesi più caldi può suggerire atopia stagionale o ipersensibilità al morso delle pulci. Se il prurito migliora dopo la spremitura dei sacchi anali, la causa più probabile è la loro ostruzione. Se il prurito interessa altre zone del corpo, come ad esempio zampe, inguine, ascelle od orecchie, l’atopia o le allergie alimentari potrebbero essere i responsabili, mentre se il prurito è localizzato principalmente sul dorso e alla base della coda, la diagnosi più probabile è un’infestazione da pulci e/o l’ipersensibilità al morso delle pulci. Il clinico deve inoltre valutare con precisione il comportamento del cane: è stato ipotizzato che leccare o mordicchiare la regione anale senza strofinare il posteriore può essere più indicativo di una malattia allergica rispetto alla malattia del sacco anale [1].

È indispensabile stabilire se ci sono anomalie gastroenteriche concomitanti. Se il cane ha un’anamnesi di evacuazioni eccessive, con o senza flatulenza cronica, e se sono presenti segni come ad esempio vomito, diarrea, stipsi, tenesmo e/o defecazione difficile o dolorosa, vanno considerati problemi gastrointestinali come ad esempio colite, parassiti intestinali, reazioni avverse all’alimento e malattie intestinali infiammatorie (IBD). Per evidenziare i disturbi alimentari concomitanti, come ad esempio reazioni avverse all’alimento, colite e IBD, l’anamnesi deve anche considerare la dieta attuale ed eventuali modifiche precedenti. Nell’uomo, la dermatite da contatto (causata da sapone, carta igienica o creme) è una causa comune di prurito perianale. Nei cani questa condizione è meno frequente, ma vale sempre la pena di chiedere se sono stati utilizzati prodotti per uso topico, come ad esempio salviette detergenti. È sempre necessario indagare quali farmaci sono stati somministrati in passato, compresi i prodotti antiparassitari, e raccogliere un’anamnesi farmacologica dettagliata. 

Visita 

Eseguire sempre una visita clinica generale, per controllare i segni sistemici, seguita da una valutazione dermatologica completa cercando qualsiasi evidenza di lesioni cutanee e/o parassiti in tutte le zone del corpo. Infine, il clinico deve concentrarsi sull’area perianale alla ricerca di lesioni, sia primarie che secondarie. L’eritema perianale (Figura 5) e l’escoriazione, assieme ad alopecia, iperpigmentazione e lichenificazione (Figura 6), sono conseguenze comuni dell’infiammazione acuta e cronica, rispettivamente. La presenza di tali lesioni nella regione perianale è fortemente associata al prurito perianale [1].

L’orifizio anale e la cute circostante possono essere affetti da fistole (Figura 2), tumefazione (Figura 1), o noduli (Figura 3), come si osserva nella foruncolosi perianale o nella neoplasia. Un possibile riscontro è la presenza di proglottidi in emersione, indicativa dell’infestazione da cestodi. In questo caso, si deve seguire un esame anorettale digitale per valutare l’eventuale presenza di indurimenti, noduli o essudato purulento o ematogeno. In seguito, i sacchi anali devono essere spremuti delicatamente per valutare presenza, colore e consistenza della secrezione, e si deve eseguire la valutazione citologica del contenuto. Se l’area perineale è molto infiammata e dolente, è consigliabile applicare una crema anestetica locale, o persino sedare il paziente, prima di effettuare l’esame obiettivo. 

Test ausiliari 

La citologia è utile per diagnosticare infezioni o neoplasie. Nella cute perianale, la presenza di una dermatite o piodermite da Malassezia può essere valutata meglio mediante strisci ottenuti con nastro adesivo, colorati ed esaminati in microscopia ottica. Mettere su un vetrino una piccola quantità di secrezione del sacco anale da ogni lato, lasciar asciugare all’aria, quindi colorare: la presenza di neutrofili può indicare infezione del sacco anale o piodermite [5].

La citologia è indicata per investigare noduli e linfonodi palpabili: la presenza di neutrofili degenerati insieme a batteri fagocitati suggerisce l’infezione, per esempio un ascesso del sacco anale, mentre si può sospettare una neoplasia quando la citologia mostra una popolazione monomorfica di cellule non infiammatorie.

La biopsia è indicata quando l’esame citologico indica una neoplasia o malattia immunomediata, o quando le lesioni non rispondono a una terapia apparentemente adeguata. L’esame delle feci seguito dalla somministrazione di antiparassitari ad ampio spettro è utile nella diagnosi dei parassiti intestinali. In alcuni casi possono essere utili prelievi di sangue. Ad esempio, l’ipercalcemia può essere indicativa di carcinoma del sacco anale. 

Un controllo rigoroso delle pulci può contribuire a identificare l’allergia da morso di pulci, mentre un test con dieta di eliminazione della durata di 8 settimane, seguita da una prova di provocazione, può aiutare a diagnosticare l’allergia alimentare. Gli studi con dieta di eliminazione possono essere svolti fornendo una dieta preparata in casa, una dieta a contenuto antigenico limitato con ingredienti nuovi per il cane, o una dieta con proteine idrolizzate. Se tutti i precedenti test sono negativi, il cane ha molto probabilmente una dermatite atopica. Un trattamento sintomatico non sedativo per il prurito (ad es. oclacitinib) può essere utile a distinguere la dermatite atopica dai disturbi comportamentali. 

Terapia 

Trattamento eziologico 

Per il successo della cura a lungo termine, è necessario controllare e trattare l’eziologia sottostante responsabile del prurito perianale. Una descrizione dettagliata di tutti gli interventi terapeutici per le varie eziologie sottostanti citate va oltre la portata di questo articolo, e per questo ci si concentrerà sulle cause più tipiche o frequenti di prurito che interessano l’area anale e perianale.

L’ostruzione del sacco anale viene trattata meglio mediante spremitura manuale frequente dei sacchi [7]. Si introduce un dito nell’ano e il sacco viene spremuto premendo delicatamente la parte inclusa tra il pollice e l’indice. Questo metodo consente lo svuotamento completo di entrambi i sacchi. Variare la dieta, aggiungendo ad esempio prebiotici per migliorare la consistenza delle feci, può favorire lo svuotamento naturale.

L’infezione del sacco anale viene trattata mediante svuotamento e irrigazione dei sacchi. Questa operazione può essere dolorosa e richiedere la sedazione. I sacchi vengono cateterizzati usando un catetere a punta arrotondata (ad es. un catetere urinario per gatti) e irrigati con soluzione salina isotonica [7], quindi si introduce una soluzione antibiotica appropriata (basata sui risultati colturali, se disponibili). Si possono usare varie combinazioni di antibiotici, ma il cloramfenicolo ha mostrato di avere un’attività ad ampio spettro contro i patogeni comuni. Se necessario, si possono anche infondere corticosteroidi. In presenza di Malassezia, è indicato l’uso di nistatina o di un derivato imidazolico (miconazolo, clotrimazolo.

Quando è presente un ascesso del sacco anale, esiste un rischio di rottura con drenaggio verso la cute perianale o il retto. In questo caso sono indicati antibiotici sistemici, preferibilmente basati sull’antibiogramma, anche se può essere utile un trattamento topico (drenaggio e lavaggio con clorexidina allo 0,5% o iodio-povidone al 10%) seguito dall’instillazione di una soluzione antibiotica. La rimozione chirurgica dei sacchi è consigliata nei casi di sacculite o di ascessi anali che recidivano frequentemente [7].

La foruncolosi perianale viene trattata meglio con antibiotici orali, ad es. ciclosporina (5-10 mg/kg ogni 12-48 ore [18]) e/o tacrolimus topico allo 0,1% [19] da somministrare fino a 4-8 settimane dopo la risoluzione. La somministrazione di ketoconazolo (2-10 mg/kg ogni 12-24 ore) migliora l’efficacia della ciclosporina e può ridurre la sua dose (ed eventualmente il costo) fino al 50% [20]. Le ricadute e le risoluzioni incomplete sono comuni, e in alcuni casi può essere necessaria una terapia di mantenimento permanente a giorni alterni [21].

Infestazione da pulci e ipersensibilità al morso delle pulci richiedono un programma rigoroso di controllo di questi parassiti. L’allergia alimentare viene controllata meglio evitando lo specifico alimento incriminato, preferibilmente mediante una dieta commerciale completa e bilanciata a contenuto antigenico limitato o una dieta con proteine idrolizzate [15]. I fattori causali responsabili per la dermatite da contatto o l’allergia possono essere identificati mediante cerottoreazione, e in seguito evitati, se possibile. I cani atopici possono essere controllati con l’immunoterapia allergene-specifica [21] o mediante trattamenti sintomatici del prurito (vedere di seguito).

Trattamento sintomatico 

In molti casi, per diminuire il prurito e migliorare la qualità di vita sia dei cani che dei proprietari, può essere necessario il trattamento sintomatico del prurito. La terapia antipruriginosa topica si basa solitamente su creme o soluzioni contenenti corticosteroidi. Diversi studi hanno confermato l’efficacia di uno spray commerciale all’idrocortisone [22] che è facile da somministrare ed è indicato per la gestione del prurito, sia acuto che cronico [22]. È ben tollerato e sicuro, e l’applicazione giornaliera del prodotto non ha fatto registrare l’assottigliamento della cute, che è un effetto indesiderato spesso associato all’uso prolungato dei corticosteroidi topici [23].

I farmaci antipruriginosi sistemici, come ad esempio la ciclosporina (5 mg/kg ogni 24 ore forniti per un mese, quindi ridotti gradualmente a giorni alterni [24]), od oclacitinib (0,4-0,6 mg/kg ogni 12 ore per due settimane, poi ridotti gradualmente a una dose ogni 24 ore [25]), possono essere in molti casi le alternative migliori per la gestione a lungo termine.

Conclusione 

Il prurito perianale è un disturbo spesso segnalato dai proprietari di cani e una condizione dolorosa per l’animale da compagnia. Anche se esistono molte differenti eziologie, è più spesso legato alla malattia del sacco anale o alla dermatite allergica. Il clinico tuttavia, deve sempre adottare un approccio diagnostico sistematico per identificare la causa e rimuoverla, quando possibile.