Implicazioni sistemiche della malattia periodontale

Scritto da Alessandro De Simoi

La malattia periodontale è la malattia infettiva più comune riscontrata nei piccoli animali, con una prevalenza che si avvicina all’80%. La prevalenza aumenta con l’età e diminuisce al crescere della taglia...

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Punti chiave

La malattia periodontale la malattia infettiva pi comune rilevata nei piccoli animali.

stato suggerito che la malattia periodontale possa essere un fattore maggiore in diverse malattie sistemiche, tra cui problemi cardiovascolari, disturbi della riproduzione, malattie del fegato e diabete.

Sono state formulate varie ipotesi sulle modalit con cui la periodontite pu influenzare la malattia sistemica, ma non esistono ancora prove definitive di un collegamento.

La malattia periodontale pu essere prevenuta con la rimozione accurata della placca batterica mediante spazzolamento dei denti e igiene orale.

Introduzione

La malattia periodontale è la malattia infettiva più comune riscontrata nei piccoli animali, con una prevalenza che si avvicina all’80% [1]. La prevalenza aumenta con l’età e diminuisce al crescere della taglia: è molto più comune negli animali più piccoli rispetto a quelli di taglia media e grande [1]. Il periodonto comprende la gengiva, il cemento, il legamento alveolare dentale e l’osso alveolare, che insieme contribuiscono al sostegno del dente. La malattia periodontale è causata dalla placca batterica, e ha due componenti: gengivite e periodontite. La gengivite è un’infiammazione reversibile delle gengive, perché una volta rimossa la causa (placca batterica) l’infiammazione recede. La periodontite, invece, è una condizione infiammatoria irreversibile del tessuto non gengivale (legamento alveodentario, cemento e osso alveolare) e viene valutata misurando la perdita di fissaggio del dente. La periodontite può essere inattiva (quiescente), dove manca un’evidenza di infiammazione gengivale (e se vi è stata perdita di fissaggio dei denti, questa può essere avvenuta qualche tempo prima), oppure attiva con distruzione tissutale in corso (Figura 1). Sebbene sia riconosciuto che la periodontite è una malattia infettiva e siano state identificate più di 700 specie batteriche capaci di colonizzare il biofilm del solco sottogengivale, i postulati di Koch * non sono applicabili a questa condizione [2].

* 1. Il microrganismo responsabile deve essere rilevato in abbondanza nell’animale affetto dalla malattia, ma deve essere assente negli animali sani. 2. Il microrganismo deve essere isolato da un animale malato e messo in coltura. 3. Il microrganismo coltivato deve quindi causare la malattia quando introdotto in un animale sano. 4. Il microrganismo deve essere nuovamente isolato da questo animale infettato sperimentalmente e identificato come identico all’agente causale originale.

Figura 1. Periodontite grave attiva in un cane.© Dr.De Simoi

La gengivite, anche se non trattata, non esita sempre nella periodontite. Lo sviluppo della malattia periodontale è infatti determinato da uno squilibrio tra la popolazione batterica e il sistema immunitario dell’ospite. Capacità immunitaria, stress, età, stato nutrizionale e stato metabolico, razza e malattie endocrine, sono tutti fattori che possono favorire o prevenire la progressione della malattia periodontale.

Se la malattia progredisce, la distruzione ossea e la migrazione apicale del tessuto connettivo di sostegno esitano nell’allentamento e perdita finale di uno o più denti.

La malattia periodontale è un’infezione focale. Questo concetto, introdotto più di un secolo fa, descrive una malattia cronica localizzata che rappresenta una fonte di microrganismi, tossine e prodotti della degradazione batterica e tissutale, in grado di raggiungere organi e tessuti remoti [3]. La superficie corporea coinvolta nella periodontite è stata misurata in alcune razze toy colpite ed è risultata compresa tra 3,18 e 29,8 cm² [4]. Per questa ragione, l’area tissutale interessata può rappresentare una proporzione considerevole della superficie corporea totale del cane.

Durante lo sviluppo della periodontite, i batteri presenti nelle tasche periodontali possono raggiungere il flusso ematico provocando una batteriemia, e sebbene nei soggetti sani questi vengano intercettati dal sistema reticoloendoteliale [5], l’esposizione continua e prolungata alla batteriemia può essere associata alla malattia sistemica associata a organi e sistemi remoti [6] [7]. Le implicazioni sistemiche della malattia periodontale non sono tuttavia limitate alla carica batterica. Inoltre, possono essere coinvolti mediatori chimici infiammatori, endotossine batteriche e tossine derivanti dalla degradazione tissutale, o per conseguenza di effetti dannosi diretti o perché causa di reazioni immunitarie in organi distanti dalla cavità orale.

Implicazioni cardiovascolari

Sono stati pubblicati oltre 50 studi in medicina umana sulla relazione tra malattia periodontale e malattia cardiovascolare (CVD), e la maggior parte concorda su una correlazione diretta tra le due condizioni. Ad esempio, nelle placche aterosclerotiche sono stati rilevati componenti di batteri periodontopatogeni [8], mentre due recenti meta-analisi hanno concluso che esiste una correlazione significativa tra malattia periodontale e CVD [9] [10].

Lo stesso vale in medicina veterinaria, dove vari studi hanno anche dimostrato una correlazione positiva tra malattia periodontale e alterazioni istopatologiche che interessano il cuore e altri organi interni [4] [5] [6] [7][11] [12] [13] [14]. L’opinione scientifica internazionale non è tuttavia unanime sull’importanza delle infezioni orali nella genesi della malattia sistemica, perché non esiste attualmente alcuna evidenza conclusiva per un collegamento diretto tra malattia periodontale e altre malattie [14].

Disturbi della riproduzione

È stato dimostrato che le donne gravide con periodontite hanno un rischio fino a 7,5 volte superiore di parto prematuro e basso peso alla nascita dei neonati. Questo risultato è correlato all’aumento delle citochine proinfiammatorie innescato dalle lipoproteine batteriche circolanti. In alcuni casi, sono stati rilevati batteri periodontopatogeni direttamente all’interno del fluido amniotico [15].

Diabete mellito

Livelli circolatori elevati di mediatori chimici infiammatori come interleuchina 6 (IL-6), fattore di necrosi tumorale (TNF) e proteina C-reattiva (CRP), possono aumentare l’insulinoresistenza, ostacolando così il controllo corretto della glicemia nei pazienti diabetici. Un rapporto ha osservato che il trattamento dell’infezione periodontale in un cane diabetico ha consentito il successivo controllo dei livelli glicemici con la terapia insulinica [16].

Epatopatia

Degenerazione epatica, steatosi, e ascessi intraepatici sono condizioni descritte e associate alla periodontite, sia nell’uomo che nel cane [7]. Una recente pubblicazione ha osservato un miglioramento nei risultati dei test funzionali del fegato dopo la terapia periodontale in pazienti umani, segnalando inoltre che l’infezione causata dal batterio Porphyromonas gingivalis può essere un fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione della steatosi epatica e della steatoepatite [17].

Ipotesi eziopatogenetiche

Dato che è difficile identificare con chiarezza i meccanismi che legano la malattia orale a quella sistemica, sono state formulate diverse ipotesi per spiegare questo rapporto, e precisamente l’infezione diretta, l’infiammazione sistemica con danno endoteliale, e il mimetismo molecolare tra antigeni batterici e autoantigeni.

Ipotesi dell’infezione diretta

Batteri come Streptococcus spp., Staphylococcus spp., P. gingivalis e relativi sottoprodotti possono attraversare la barriera vascolare ed entrare nella circolazione sistemica. È stata dimostrata una batteriemia transitoria dopo la masticazione e lo spazzolamento dei denti, nonché durante la profilassi e la chirurgia dentale, ma tale batteriemia ha solitamente un significato clinico limitato o nullo nei soggetti sani. È stato tuttavia dimostrato sperimentalmente che la batteriemia da P. gingivalis induce aterosclerosi in suini e topi sensibili. Sono stati quindi isolati direttamente oppure individuati mediante PCR numerosi periodontopatogeni in organi e tessuti ubicati in sedi distanti dalla cavità orale. Uno studio recente ha dimostrato che P. gingivalis era presente nel 100% dei casi di placche aterosclerotiche in pazienti umani [18] [19].

Ipotesi dell’infiammazione sistemica

Secondo questa ipotesi, la periodontite causa un aumento nelle citochine circolanti che può danneggiare direttamente l’endotelio dei vasi sanguigni, portando alla formazione di lesioni del cuore e di altri organi interni. È stato dimostrato che citochine proinfiammatorie come TNF e IL6 possono causare mutazioni anaboliche nei miociti attraverso l’attivazione di segnali intracellulari, esitando infine nell’ipertrofia miocardica [20]. In diversi studi sono stati osservati livelli elevati di CRP associati a periodontite cronica [21], mentre uno studio recente [22] ha dimostrato che persone sottoposte a terapia periodontale intensiva (detartrasi e levigatura radicolare) avevano sperimentato una riduzione significativa nell’elasticità dell’arteria brachiale 24 ore dopo la terapia, rispetto al gruppo di controllo. Questo risultato era correlato all’aumento di CRP e IL6 durante la terapia periodontale. Tuttavia, 60 e 180 giorni dopo la procedura odontoiatrica, l’elasticità vascolare era significativamente maggiore nel gruppo sottoposto a terapia periodontale rispetto al gruppo di controllo, e tale aumento è stato attribuito agli effetti benefici del trattamento periodontale.

Ipotesi della reattività crociata molecolare

Secondo l’ipotesi della reattività crociata molecolare, lo sviluppo della malattia sistemica è conseguenza di una risposta immunitaria indotta dalle proteine da shock termico (HSP) batteriche. Tutte le cellule (comprese quelle endoteliali) che sono soggette a vari tipi di stress esprimono HSP, e le HSP batteriche sono un ulteriore stimolo antigenico durante le infezioni. Il sistema immunitario non è sempre in grado di distinguere tra HSP batteriche e autologhe, cosicché durante un’infezione periodontale vengono attivati linfociti T cross-reattivi e prodotti anticorpi che possono causare una risposta autoimmune verso tessuti dell’ospite antigenicamente simili [23]. Nel caso dell’aterosclerosi è stato dimostrato che le cellule endoteliali esprimono una HSP umana denominata hHSP60. Tuttavia, si è scoperto che numerose specie batteriche periodontopatogene producono una propria HSP60 che è molto simile alla proteina da stress autologa. Le HSP batteriche inducono la sintesi di anticorpi mirati che possono attaccare le cellule dell’ospite. Diversi studi hanno dimostrato che l’infezione periodontale può contribuire ad aterosclerosi e malattie cardiovascolari attraverso meccanismi di mimetismo molecolare [24] [25].

Diagnosi della malattia periodontale

In genere, la malattia periodontale inizia con segni clinici limitati o nulli e il motivo principale perché il proprietario chieda una valutazione della cavità orale è che l’animale ha sviluppato un’alitosi. La diagnosi accurata non può basarsi esclusivamente sull’ispezione visiva della cavità orale ed è pertanto indispensabile praticare l’anestesia generale per esaminare il periodonto con una sonda (Figura 2) ed eseguire una radiografia intraorale. Sono disponibili varie sonde periodontali, ma tutte sono state progettate per misurare la profondità della tasca e valutare l’iperplasia o la retrazione gengivale. Con la sonda si può anche valutare il grado di mobilità dei denti e la presenza di lesioni della biforcazione nei denti con radici doppie o triple (Figura 3). La sonda deve essere delicatamente introdotta nel solco gengivale (Figure 4-5), valutando idealmente 4-6 punti lungo la circonferenza di ogni dente. I denti vestibolari apparentemente sani possono avere tasche profonde, a livello palatale o linguale. Tutte le osservazioni devono essere registrate su una scheda dentale per fornire una valutazione globale.

Figura 2. Sonda periodontale con bande colorate per misurare la profondità della tasca gengivale.© Dr. De Simoi

Figura 3. Lesione della biforcazione: la sonda può essere facilmente inserita tra le radici del dente.© Dr. De Simoi

Figura 4. Nel corso dell’esame, introdurre delicatamente una sonda nel solco gengivale in 4-6 punti lungo la circonferenza di ogni dente. Si noti la profondità variabile nel caso di questo dente.© Dr. De Simoi

Figura 5. Nel corso dell’esame, introdurre delicatamente una sonda nel solco gengivale in 4-6 punti lungo la circonferenza di ogni dente. Si noti la profondità variabile nel caso di questo dente.© Dr. De Simoi

Prevenzione e trattamento della malattia periodontale

La malattia periodontale può essere prevenuta con la rimozione accurata della placca batterica mediante spazzolamento dei denti e igiene orale. Alcune diete commerciali possono aiutare a ridurre la placca coronale, ma il fattore determinante è la rimozione della placca sottogengivale. L’obiettivo non è sterilizzare la cavità orale, ma evitare che il biofilm batterico si trasformi da una popolazione commensale mista dominata dai batteri aerobi a una popolazione prevalentemente anaerobica. Il trattamento della malattia periodontale va praticato con l’animale anestetizzato e la trachea intubata. Una volta registrate accuratamente nella scheda le arcate e analizzate le radiografie intraorali (Figure 6-7) si esegue la detartrasi sopra e sottogengivale, seguita da procedure più complesse come l’estrazione del dente o la chirurgia periodontale, nei casi indicati.

Figura 6. Le radiografie intraorali sono essenziali per valutare i cani e i gatti con possibile periodontite. Si noti la perdita di osso alveolare attorno ai denti colpiti.© Dr. De Simoi

Figura 7. Le radiografie intraorali sono essenziali per valutare i cani e i gatti con possibile periodontite. Si noti la perdita di osso alveolare attorno ai denti colpiti.© Dr. De Simoi

Utilizzo di antibiotici

Una malattia periodontale grave ed estesa in un soggetto altrimenti sano non va trattata con antibiotici a lungo termine. Il trattamento corretto consiste nel rimuovere la causa (placca, tartaro, denti irrimediabilmente compromessi) praticando la detartrasi e l’estrazione del dente, se necessario. Gli antibiotici devono essere utilizzati per due scopi principali: trattare l’infezione locale e prevenire batteriemia.

Trattamento dell’infezione locale

Se la malattia periodontale ha causato un’osteomielite della mascella o della mandibola, è consigliabile una terapia antibiotica, iniziando un paio di giorni prima della chirurgia e proseguendo per diverse settimane dopo. L’uso di antibiotici pochi giorni prima della chirurgia trova inoltre indicazione quando si sono sviluppate lesioni gengivali ulcerative (anche con accumuli di placca limitati), nei casi di stomatite paradentale ulcerativa cronica nel cane (Figure 8a e 8b), e nei gatti con stomatite.

Profilassi della batteriemia

La batteriemia è comune nei pazienti con gengivite e periodontite attiva, avendo come causa le normali attività quotidiane come la tolettatura e la masticazione del cibo. Nei soggetti sani, è rapidamente contrastata dall’attività del sistema reticoloendoteliale. Nel caso di pazienti con periodontite associata a malattie sistemiche gravi, come ad esempio problemi cardiaci, nei soggetti con protesi articolari od oculari, negli animali splenectomizzati o con iperadrenocorticismo, e quando il metabolismo cellulare è depresso da una malattia sistemica, il rischio che possano essere interessati tessuti lontani dalla bocca giustifica l’uso di antibiotici perioperatori. In questi casi, la scelta è un antibiotico battericida ad ampio spettro che può essere somministrato per via endovenosa all’induzione dell’anestesia e ripetuto se l’operazione dura più di due ore. È inoltre possibile somministrare una singola dose per via orale la mattina della chirurgia.

Conclusione

Al momento non vi è alcuna evidenza inequivocabile di una relazione diretta tra malattia periodontale ed effetti sistemici, anche se esistono diverse ipotesi che spiegano la relazione tra le due condizioni. Tuttavia, una notevole evidenza suggerisce che la malattia periodontale possa promuovere e mantenere l’infiammazione in organi distanti dalla bocca, e che anche nelle fasi iniziali di questa condizione il corpo possa reagire con la sintesi di proteine della fase acuta, dimostrando così la stimolazione di una malattia sistemica indotta da un’infiammazione della cavità orale.

La salute del periodonto non è importante solo per il mantenimento dei denti. La malattia periodontale può avere un impatto significativo sulla salute in generale ed essere responsabile della morbilità e mortalità, soprattutto in alcune razze di cani sensibili. La gestione della periodontite deve includere misure preventive quali l’igiene orale, l’uso di giocattoli da mordicchiare, e la somministrazione di prodotti appositamente studiati per ridurre l’accumulo della placca batterica e del tartaro. I prodotti alimentari che favoriscono la salute dentale sono solitamente costituiti da crocchette con struttura e conformazione tali da offrire un’azione abrasiva meccanica, ma alcuni prodotti contengono anche polifosfato di sodio che chela il calcio salivare, rallentando la mineralizzazione della placca e, di conseguenza, la formazione del tartaro. Questi alimenti possono quindi essere raccomandati come ausilio in un programma generico per ridurre la malattia periodontale.

Alessandro De Simoi

Med Vet, Dip. EVDC

Italia

Il Dr. De Simoi si è laureato presso l’Università di Bologna nel 1990 e ha conseguito il diploma EVDC nel 2008. I suoi interessi principali sono l’odontoiatria e la chirurgia maxillo-facciale nei piccoli animali e nel cavallo. Tra il 2001 e il 2003 ha seguito un tirocinio di formazione presso l’European School for Advanced Veterinary Studies in Lussemburgo e trascorso diversi periodi nel Regno Unito (Bell Equine Veterinary Clinic e Royal Dick School of Veterinary Studies) e negli Stati Uniti (University of Pennsylvania). Ha partecipato a numerosi congressi e conferenze nazionali e internazionali sull’odontoiatria veterinaria, e ha presentato corsi sul tema in Svizzera e in Francia. È stato segretario della Società Italiana di Odontostomatologia Veterinaria e Chirurgia orale dal 2001 al 2004, ed è attualmente vice presidente dell’associazione.

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