Artigo

A perspectiva internacional

Existem duas estratégias principais para a implementação eficaz do uso racional de medicamentos:

a) métodos de educação e b) ações legais.

A educação deve ser voltada para os médicos-veterinários prescritores. O artigo anterior abordou o papel desempenhado pelas diretrizes para promover o uso racional de antimicrobianos, embora nem sempre os médicos-veterinários sigam as recomendações estabelecidas nessas diretrizes.^1,2 Além disso, os médicos-veterinários frequentemente relatam que os protocolos de prescrição (alinhados com as recomendações das diretrizes) são melhores do que aqueles utilizados na clínica.^3,4

No Reino Unido, a avaliação comparativa (a prática do benchmarking, ou seja, comparar e analisar o uso de antimicrobianos por uma clínica com outras clínicas semelhantes) permitiu reduzir a prescrição de antimicrobianos de alta prioridade e importância crítica, sugerindo que isso possa servir de motivação para modificar os padrões de prescrição.⁵ Atualmente, a maioria dos países depende de um compromisso voluntário com o uso racional de medicamentos e, ao menos em teoria, essa abordagem preserva a autonomia do médico-veterinário prescritor e protege o bem-estar animal, ao mesmo tempo em que mantém o acesso a tratamentos essenciais e promove o uso prudente para garantir sua eficácia no futuro.

A estratégia legal, incluindo o Regulamento da União Europeia (2019/6), visa restringir o acesso a determinados antimicrobianos. De fato, alguns países europeus já proibiram o uso de um subgrupo de antimicrobianos da categoria A segundo a classificação da European Medicine Agency (EMA, Agência Europeia de Medicamentos) (por exemplo, vancomicina e carbapenêmicos) e exigem cultura bacteriana com teste de sensibilidade antimicrobiana (antibiograma) antes da prescrição de medicamentos da categoria B da EMA.

Há algumas exceções, como nos casos em que (i) a obtenção da amostra pode colocar em risco a saúde do animal, (ii) não é possível cultivar o patógeno ou (iii) não há um método adequado para determinar a suscetibilidade do patógeno. O objetivo dessas leis é reduzir as taxas de resistência antimicrobiana em seres humanos, evitando a exposição ao reservatório animal. A futura expansão da lista de antimicrobianos proibidos, incluindo as fluoroquinolonas ou as aminopenicilinas potenciadas, pode limitar as opções terapêuticas para animais com infecções bacterianas graves, comprometendo sua saúde e bem-estar.

Esse tipo de ações legais levou a um aumento significativo no encaminhamento de amostras para testes de suscetibilidade antimicrobiana (antibiograma) a laboratórios de diagnóstico veterinário na França e na Alemanha.^6,7 Também foi associado à redução do uso de fluoroquinolonas e cefovecina.⁸ Em contraste, em um estudo anterior com médicos-veterinários do Reino Unido que trabalham sem restrições legais, constatou-se que os testes de suscetibilidade antimicrobiana foram realizados em apenas cinco (0,4%) dos 1.148 casos em que se utilizou a cefovecina em gatos.⁹

Certos antiparasitários, como fipronil e imidacloprida, estão disponíveis atualmente sem receita médica em alguns países, o que significa que esses agentes terapêuticos podem ser adquiridos sem essa forma de prescrição nem consulta prévia com um profissional qualificado. Para reduzir a contaminação ambiental, houve apelos por uma revisão do acesso a antiparasitários e por um controle mais rigoroso de seu fornecimento.¹⁰ Alguns países (como a Suíça) estão tomando medidas para restringir o acesso a esses produtos, tornando-os disponíveis apenas mediante receita médica.¹¹

Métricas de uso de antimicrobianos

É crucial medir o uso (ou as vendas) de antimicrobianos para avaliar a estratégia de uso racional. Até 2030, todos os estados da União Europeia devem enviar dados padronizados sobre o uso de antimicrobianos em todas as espécies, incluindo os pets. Até o momento, o sucesso dos esforços para atender a esse requisito é variado: os médicos-veterinários espanhóis protestaram contra a implementação de um novo sistema nacional de registro de dados e as altas multas por descumprimento (até 1,2 milhão de euros). A coleta de dados apresenta outros desafios, como o cálculo da quantidade de antimicrobianos utilizados e qual grupo populacional foi submetido a eles. Os dados obtidos pela UK Veterinary Medicines Directorate (Diretoria de Medicamentos Veterinários do Reino Unido) permitem o monitoramento de tendências nacionais desde 2014 (Figura 1) e, em breve, informações mais detalhadas poderão revelar o impacto das medidas nacionais para o uso racional de medicamentos.

As clínicas veterinárias e os grupos corporativos também podem coletar dados sobre o uso de antimicrobianos. Vincular esses agentes terapêuticos a indicações específicas ajudaria a adaptar futuras iniciativas de educação e poderia destacar casos de uso inadequado. Avaliar a adequação do uso de antimicrobianos requer dados que podem estar carentes de registros. No entanto, com uma melhor compreensão dos fatores clínicos que levam ao uso de antimicrobianos, as diretrizes podem ser adaptadas de tal modo a refletir a realidade da prática veterinária e incentivar a prescrição mínima, sempre que possível.

Vigilância ambiental e antimicrobiana

O setor de pets está atrás de outros setores em termos de vigilância da resistência antimicrobiana. A European Antimicrobial Resistance Surveillance Network for Veterinary Medicine  (EARS-Vet, Rede Europeia de Vigilância da Resistência Antimicrobiana em Medicina Veterinária) coleta dados da vigilância de países da União Europeia.¹² Além disso, um projeto conduzido pela Universidade de Liverpool está atualmente em andamento no Reino Unido para coletar informações semelhantes. Esses programas visam fornecer uma visão mais clara das tendências de resistência, o que permite uma tomada de decisão mais informada e a implementação de melhores iniciativas para o uso racional de antimicrobianos. Contudo, ambos os programas exigem que a metodologia de teste e a apresentação de relatórios estejam em harmonia.

Para avaliar os níveis de contaminação e a eficácia das medidas utilizadas, é essencial monitorar o impacto ambiental dos antiparasitários, incluindo o fipronil e a imidacloprida. Há necessidade de pesquisas adicionais sobre possíveis fontes de contaminação ambiental por antiparasitários, como o solo, para evitar a chamada "substituição lamentável", na qual um produto químico nocivo amplamente conhecido é substituído por outro que posteriormente se revela ter um impacto semelhante ou pior. Além disso, é fundamental monitorar a resistência aos antiparasitários em cães e gatos para garantir sua eficácia a longo prazo.

Próximos objetivos para a elaboração de diretrizes

Diretrizes adicionais estão sendo desenvolvidas para analisar sistematicamente os dados coletados e incluir recomendações mais detalhadas sobre o uso responsável de antiparasitários em pequenos animais. A European Network for the Optimisation of Veterinary Antimicrobial Therapy  (ENOVAT, Rede Europeia para a Otimização da Terapia Antimicrobiana Veterinária) publicou suas recomendações sobre o uso de antibióticos para o tratamento de diarreia aguda em cães, e diretrizes para profilaxia antimicrobiana em cirurgias serão publicadas em breve. Esses recursos não só são o resultado da colaboração internacional para promover o aprendizado compartilhado e o intercâmbio de experiências, mas também utilizam uma metodologia padronizada para avaliar a qualidade das diretrizes (AGREE – Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, uma ferramenta para avaliar a qualidade das diretrizes na prática clínica). Isso garante não só transparência, mas também o envolvimento das partes interessadas, incluindo os tutores, para validar os resultados (por exemplo, qual alteração no tempo da diarreia é significativa para o tutor de um pet?). No futuro, as diretrizes devem continuar a ser adaptadas e incorporar novas descobertas por meio de atualizações online ou através de aplicativos. O aplicativo Firstline* do Ontario Veterinary College é um exemplo dessa estratégia.

*https://firstline.org/#:~:text=Firstline%20is%20a%20health%20technology,With%20you%2C%20we%20win!

O papel da educação

A orientação tanto dos tutores como dos médicos-veterinários é crucial para superar os obstáculos que dificultam uma prescrição ideal. Promover o uso prudente de antimicrobianos requer diferentes estratégias. A mais importante delas é a educação. É primordial lidar com as expectativas dos clientes quando eles visitam a clínica veterinária (Figura 2). Se os tutores estiverem cientes dos riscos do uso excessivo de certos medicamentos (como resistência antimicrobiana e contaminação ambiental), é de se esperar que suas expectativas ficarão alinhadas às medidas implementadas na clínica.

Contudo, abordar esse tópico para a educação de tutores pode ser algo demorado; portanto, o tema deve ser introduzido durante as consultas que podem ser estendidas (sobretudo durante aquelas feitas inicialmente para filhotes de filhotes de cães ou gatos, ou no início dos planos de saúde) para facilitar a tomada de decisão compartilhada e reduzir a prescrição desnecessária de muitos medicamentos. Muitas vezes, os tutores esperam um tratamento rápido e podem presumir que os antimicrobianos são necessários para muitas condições. Há uma ideia de que a prescrição de um medicamento é sinônimo de um cuidado proativo, e os médicos-veterinários podem se sentir pressionados a prescrever antimicrobianos ou outros medicamentos desnecessários. Todavia, vários estudos demonstraram que os tutores respeitam o bom senso do médico-veterinário, e muitos já estão cientes do problema de resistência antimicrobiana.¹³

Além disso, ferramentas de apoio, como formulários que indicam a não necessidade de antibióticos (Figura 3), podem ser úteis para interagir com os tutores e encerrar a consulta sem prescrever antimicrobianos. Também foi publicado um vídeo educativo para os tutores, a fim de conscientizá-los sobre o impacto da resistência antimicrobiana: aqueles que assistiram ao vídeo antes da consulta demonstraram ser mais propensos a apoiar medidas consistentes com o uso racional de antimicrobianos* (Figura 4).¹⁴ Esses recursos gratuitos estão disponíveis online.**

*https://www.youtube.com/watch?v=4ApEAfN4dWU

**www.bsavalibrary.com/content/book/10.22233/9781913859312

 

Também é importante fornecer recursos para ajudar os tutores a administrar os medicamentos corretamente. Isso pode reduzir a dependência de antimicrobianos de ação prolongada – que, às vezes, são usados por conveniência. Em uma pesquisa, constatou-se que muitos tutores acreditam saber como administrar medicamentos em forma de comprimidos ou líquidos apesar da opinião dos médicos-veterinários sobre o assunto.¹³

 

Se os tutores forem instruídos sobre como administrar um comprimido a um gato (Figura 5), ao iniciar um tratamento antimicrobiano, a verificação de como eles fazem isso deve ser uma rotina, visando resolver quaisquer problemas o mais rápido possível. Essa orientação dos tutores também exige formação continuada e suporte dos colegas da equipe veterinária, conforme explicado adiante.

 

Campanhas como a da UK’s Veterinary Antibiotic Amnesty (Anistia Veterinária contra os Antibióticos do Reino Unido)* conscientizam os clientes, incentivando-os a devolver os antibióticos não utilizados ou vencidos.¹⁵ Isso permite o descarte correto e seguro de medicamentos, evitando a contaminação ambiental e ajudando a prevenir a resistência antimicrobiana. As campanhas fornecem kits de ferramentas com uma ampla gama de recursos acessíveis às clínicas, incluindo pôsteres, folhetos para clientes, diretrizes sobre como conduzir a campanha, e textos para publicações da clínica, incluindo redes sociais. Essa campanha oferece uma plataforma anual para o engajamento com os tutores de pets sobre questões relacionadas ao uso de antimicrobianos.

* www.rumacae.org.uk

 

Educação dos médicos-veterinários

A formação dos estudantes de medicina veterinária e dos médicos-veterinários também é essencial. Para compreender o uso racional de antibióticos, é necessário ter conhecimento das áreas de microbiologia, farmacologia e epidemiologia, além de uma sólida compreensão sobre gestão de clientes. Alguns recursos simples, como métodos mnemônicos (por exemplo, SODAPOP em inglês = Source and Organism, Decide to treat, Antimicrobials, Patient, Options, Plan, Fonte e Microrganismo, Decidir Tratar, Antimicrobianos, Paciente, Opções, Plano), são ferramentas de aprendizagem úteis para muitos alunos.¹⁶ O fornecimento de diretrizes por si só é reconhecido como algo que exerce pouco impacto em clínicos gerais ou especialistas.^1,2 No entanto, intervenções práticas demonstraram ter resultados positivos¹⁷ e, para médicos-veterinários acadêmicos, as próximas direções para a pesquisa clínica foram recentemente definidas.¹⁸ Muitos recursos educativos estão disponíveis atualmente, alguns dos quais estão listados na Tabela 1.

Tabela 1. Exemplos de recursos educativos em inglês. Esta lista não é exaustiva, pois há muitos outros recursos úteis disponíveis online.

Recursos educativos	Provedor do curso	Link
Antimicrobial resistance and stewardship initiative (Resistência antimicrobiana e iniciativa de uso racional)	University of Minnesota	https://arsi.umn.edu
VetTeamsAMR (Resistência antimicrobiana para equipes veterinárias)	RCVS knowledge	https://knowledge.rcvs.org.uk/amr/vetteamamr
Pathway of AMR for veterinary services professional (Caminho da resistência antimicrobiana para profissionais de serviços veterinários)	The Fleming Fund and Open University	https://www.open.edu/openlearncreate/course/view.php?id=5352
VetAMS online learning program (Programa de aprendizado online sobre o uso responsável de antimicrobianos veterinários)	AMR Vet collective	https://www.vetams.org
Antimicrobial stewardship in veterinary practice (Uso racional de antimicrobianos na prática veterinária)	British Society for Antimicrobial Chemotherapy	https://www.futurelearn.com/courses/antimicrobial-stewardship-in-veterinary-practice

Outros fatores que podem afetar a maneira como um médico-veterinário prescreve medicamentos e que devem ser abordados incluem:

i. Restrições de tempo: o tempo limitado de consulta pode dificultar uma investigação diagnóstica completa e exaustiva ou uma avaliação de risco, levando à prescrição empírica de muitos medicamentos sem justificativa clínica adequada.

ii. Medo de desfechos negativos: a preocupação com diagnósticos incorretos ou tratamentos insuficientes e a possibilidade de insatisfação ou reclamações dos clientes podem levar a uma abordagem mais conservadora (ou seja, mais ampla ou mais agressiva) em relação ao uso de medicamentos que muitas vezes (e incorretamente) são percebidos como agentes com poucos efeitos colaterais (como antimicrobianos/antiparasitários).

iii. Hábitos de prescrição arraigados: padrões de prescrição consolidados e influência dos colegas, especialmente no caso de recém-formados, podem levar à manutenção de maus hábitos em muitas áreas da clínica. Mudar hábitos clínicos e incutir a maneira correta de prescrever medicamentos exigem um apoio e suporte significativos.

O papel da liderança

Na medicina veterinária, uma liderança eficaz é essencial para combater a resistência a antimicrobianos, a contaminação do ambiente e o uso excessivo de antiparasitários. Isso requer a união de forças para promover o uso responsável de medicamentos. Ao fomentar a educação, implementar políticas e incentivar o uso responsável de antimicrobianos, os líderes veterinários podem reduzir significativamente o impacto da prescrição excessiva e, ao mesmo tempo, proteger a saúde animal e pública.

Na clínica, a liderança é fundamental não só para impulsionar mudanças e implementar programas de uso racional de medicamentos (como parte de uma iniciativa mais ampla de sustentabilidade), mas também para promover uma cultura de responsabilidade e educação. Os líderes da clínica podem ajudar a estabelecer diretrizes de prescrição claras e baseadas em evidências, além de fornecer orientações e promover uma cultura de uso racional de medicamentos. Políticas abrangentes garantirão que os medicamentos sejam usados de forma criteriosa, apenas quando realmente forem necessários mediante uma investigação diagnóstica adequada. Uma cultura de responsabilidade e reflexão deve incluir auditorias clínicas de rotina, análises de casos e monitoramento dos padrões de prescrição para identificar áreas de melhoria. É primordial promover um diálogo franco e aberto, em que os médicos-veterinários se sintam apoiados para tomar decisões de prescrição responsáveis, sem serem pressionados pelo cliente. O desenvolvimento profissional contínuo é indispensável para reduzir a prescrição inadequada; além disso, os líderes devem facilitar os programas de educação tanto para os médicos-veterinários como para os assistentes, a fim de garantir que todos os membros da equipe compreendam os riscos associados à prescrição indevida e a importância de estratégias terapêuticas alternativas. Estas podem englobar a prevenção de infecções por meio de vacinação e da melhoria nas condições de criação, ou a detecção precoce através do monitoramento de rotina.

Os líderes também devem promover a adesão às políticas nacionais e internacionais sobre o uso racional de medicamentos, como aquelas fornecidas por órgãos profissionais relevantes. Eles também podem defender o uso racional de medicamentos em um cenário político mais amplo, trabalhando em conjunto com outros médicos-veterinários para influenciar os padrões e as políticas do setor. A colaboração com órgãos profissionais, agências regulatórias e instituições de pesquisa irá contribuir para as estratégias nacionais de sustentabilidade e garantir que as clínicas veterinárias estejam alinhadas com as melhores práticas em relação ao uso racional de medicamentos.

Conclusão

Os médicos-veterinários têm muitas ferramentas à disposição para apoiar o uso racional de antimicrobianos, mas o emprego desses recursos deve ser promovido para reduzir a resistência antimicrobiana e o impacto ambiental. As diretrizes devem ser continuamente atualizadas de modo a incorporar os dados atuais à medida que eles se tornarem disponíveis, e as autoridades responsáveis estão trabalhando para quantificar o uso de antimicrobianos e a prevalência da resistência antimicrobiana. Se os programas voluntários que promovem o uso racional não conseguirem alcançar melhorias significativas, medidas restritivas poderão ser implementadas. É necessária a tomada de ações imediatas e urgentes – assim como no caso das mudanças climáticas, todo esforço conta! Nas palavras de Greta Thunberg, "ninguém é pequeno demais para fazer a diferença". Os médicos-veterinários e tutores de pets devem trabalhar juntos não só para proteger o meio ambiente, mas também para garantir a saúde animal e humana no futuro. Ao utilizar antimicrobianos e antiparasitários de uma forma responsável a partir de agora, ajudaremos a prevenir a necessidade de uma legislação restritiva que poderia limitar o acesso a tratamentos essenciais.

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