บทนำ
โรคไตเรื้อรัง (CKD) เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้แมวเจ็บป่วยและเสียชีวิต [1],[2] การตรวจวินิจฉัยใช้หลายวิธี เช่น การตรวจเลือด (ยูเรีย ครีอะตินีน และ SDMA), การตรวจปัสสาวะ (รวมถึงอัตราส่วนโปรตีนต่อครีอะตินีนในปัสสาวะ หรือ UPC), การอัลตราซาวด์ช่องท้อง และการวัดความดันโลหิต [2],[3],[4],[5]
การวินิจฉัย CKD ได้ทันเวลาเป็นสิ่งสำคัญ เพราะช่วยให้สามารถเริ่มการรักษาได้เร็ว ช่วยชะลอการดำเนินโรค รักษาการทำงานของไตที่เหลืออยู่ และช่วยให้แมวมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ทำให้แมวมีชีวิตอยู่กับ “โรคไตเรื้อรัง” แทนที่จะลุกลามไปสู่ “ไตวายระยะสุดท้าย” ที่เป็นอันตราย [2],[4],[5]
บทความนี้บรรยายการศึกษาที่มีเป้าหมายเพื่อประเมินความเป็นไปได้ในการพบ CKD ในแมวที่ไม่แสดงอาการทางคลินิก โดยต้องการดูว่าภาวะนี้มักแฝงตัวแบบเงียบ ๆ ในตัวแมวหรือไม่
วัสดุและวิธีการ
สัตว์ที่ใช้ในการศึกษา
เลือกแมวพันธุ์ผสมที่มีอาการจำนวน 32 ตัว ซึ่งไม่มีการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) แมวทุกตัวมีคะแนนความสมบูรณ์ของร่างกาย (Body Condition Score) อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม และมีสถานะการกินน้ำที่ปกติ (hydration status) แมวตัวอื่น ๆ ที่ไม่ได้เข้าร่วมการศึกษา ถูกคัดออกเนื่องจากเหตุผลต่าง ๆ ได้แก่ แมวที่มีอาการทางคลินิกที่บ่งบอกถึง CKD เช่น น้ำหนักลด, ปัสสาวะบ่อย, ดื่มน้ำมาก, เบื่ออาหาร, อาเจียน, ท้องเสีย, ดัชนีมวลกล้ามเนื้อลดลง หรือ คะแนนภาวะร่างกายลดลง แมวที่ได้รับยาที่อาจทำให้ระดับยูเรียหรือครีอะตินีนในเลือดเปลี่ยนแปลง เพิ่มอัตราการกรองไต (glomerular filtration rate) หรือทำให้ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ (USG) เปลี่ยนไป แมวที่มีผลตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ผิดปกติ หรือผลอัลตราซาวด์ผิดปกติ (เช่น มี renal pelvis ขยายเกิน 0.5 ซม. ซึ่งบ่งบอกถึง hydronephrosis)
แมวทั้ง 32 ตัวมีอายุระหว่าง 1 ถึง 14 ปี โดยมีค่าเฉลี่ยอายุ (± ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน) เท่ากับ 5.91 (± 3.79) ปี
• แมวส่วนใหญ่ (13/32) จัดเป็นกลุ่ม วัยผู้ใหญ่ (adult) อายุ 3 ถึง-6 ปี
• 8 ตัว จัดเป็นกลุ่ม วัยหนุ่มสาว (junior) อายุ 1 ถึง 2 ปี
• 7 ตัว จัดเป็นกลุ่ม วัยกลางคน (mature) อายุ 7 ถึง 10 ปี
• 4 ตัว จัดเป็นกลุ่ม วัยสูงอายุ (senior) อายุ 11 ถึง 14 ปี
ไม่มีแมวที่อยู่ในกลุ่ม สูงวัยมาก (อายุมากกว่า 14 ปี) แมวที่ศึกษามีเพศผู้คิดเป็น 53.1% และเพศเมีย 46.9% น้ำหนักเฉลี่ยเท่ากับ 4.90 (± 1.18) กก. คะแนนความสมบูรณ์ของร่างกายเฉลี่ยเท่ากับ 6.19 (± 1.12) (ดูในตารางที่ 1)
ผลลัพธ์
ตามค่ามาตรฐาน IRIS สำหรับครีอะตินีน ซึ่งถือว่าปกติเมื่อ < 1.6 mg/dL [6] แมวที่มีครีอะตินีนในเลือดที่ค่าเท่ากับหรือสูงกว่าเกณฑ์นี้อาจสงสัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง (ตามแนวทางของ IRIS แนะนำให้ตรวจเลือดซ้ำเพื่อประเมินค่าครีอะตินีนที่สูงขึ้นเพื่อยืนยันการวินิจฉัย และหากได้ตรวจ SDMA ก็สามารถใช้เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย CKD ได้) ค่าครีอะตินีนที่พบอยู่ระหว่าง 1.43-6.00 mg/dL โดยมีค่าเฉลี่ย (± ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน) เท่ากับ 2.10 mg/dL (± 0.78) (ดูตารางที่ 1) เมื่อใช้ระบบจัดระยะ IRIS (Box 1) พบว่า แมวเพียง 2 ใน 32 ตัว ไม่มีภาวะ azotemia โดยมีค่าครีอะตินีนในเลือดเท่ากับ 1.43 (C25) และ 1.50 mg/dL (C29) อย่างไรก็ตาม แมวทั้งสองตัวมีลักษณะทางสัณฐานของไตผิดปกติจากอัลตราซาวด์ จึงจัดอยู่ใน IRIS ระยะที่ 1 แมวที่เหลืออีก 30 ตัว มีค่าครีอะตินีนระหว่าง 1.60-6.00 mg/dL ค่าเฉลี่ย 2.20 mg/dL (± 0.79) โดย:
• 28 ตัว (87.5%) จัดเป็น IRIS ระยะที่ 2
• 1 ตัว (C15 – ครีอะตินีน 2.94 mg/dL) จัดเป็น ระยะที่ 3
• 1 ตัว (C24 – ครีอะตินีน 6.00 mg/dL) จัดเป็น ระยะที่ 4 (ดูภาพที่ 3)
Box 1. การจัดระยะ CKD ตามค่าครีอะตินีนในเลือดในแมว (ตาม IRIS)
| ครีอะตินีน µmol/L / mg/dL |
คำอธิบาย |
|---|---|
| ระยะที่ 1 < 140 / < 1.6 |
|
| ระยะที่ 2 140–250 / 1.6–2.8 |
|
| ระยะที่ 3 251–440 / 2.9–5.0 |
|
| ระยะที่ 4 > 440 / > 5.0 |
|
ระดับยูเรียอยู่ในช่วง 45.0-98.0 mg/dL โดยมีค่าเฉลี่ย 65.40 mg/dL (± 14.27) ในแมวที่จัดเป็น IRIS ระยะที่ 2 พบทั้งค่าต่ำสุดและสูงสุดของยูเรีย โดยมีค่าเฉลี่ย 33.4 mg/dL (± 13.70) แมว 2 ตัวใน IRIS ระยะที่ 1 มีค่าของยูเรีย 45.0 (C25) และ 53.0 (C29) mg/dL แมวใน IRIS ระยะที่ 3 (C15) มีค่ายูเรีย 54 mg/dL ส่วนแมวที่จัดเป็น IRIS ระยะที่ 4 (C24) มีค่ายูเรีย 68.0 mg/dL (ดูภาพที่ 4)
ไม่พบความสัมพันธ์ (Pearson) ระหว่าง:
• ครีอะตินีนในซีรั่มกับน้ำหนักตัว (r = -0.1961; p = 0.2906)
• ครีอะตินีนกับ BCS (r = -0.2014; p = 0.2690)
• ยูเรียกับครีอะตินีน (r = 0.1355; p = 0.4595)
• อายุและครีอะตินีน (r = -0.2355; p = 0.1945)
แมว 6 ตัว มีความดุร้ายขณะวัดความดันโลหิต ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะความดันสูงชั่วคราวได้ (situational systemic hypertension) [6],[8] เนื่องจากไม่สามารถประเมินซ้ำได้หลัง 7 วัน ข้อมูลนี้จึงถูกละเว้น แต่ตามผลเลือดแมวเหล่านี้ถูกจัดเป็น IRIS ระยะที่ 2 และในจำนวนนั้น 3 ตัว (C13, C16 และ C25) มีความผิดปกติจากการตรวจอัลตราซาวด์ไตด้วย (ดูตารางที่ 2) แมวอีก 26 ตัว ถือว่าไม่มีความดันโลหิตสูงถาวร โดยค่าความดันอยู่ระหว่าง 110-150 mmHg ค่าเฉลี่ย 127.90 mmHg (± 14.13) (ดูตารางที่ 1)
ตารางที่ 2. ผลการตรวจอัลตราซาวด์ไต
| C1 | ขอบไตไม่เรียบ, cortical echogenicity สูง (HCE), cortex หนาขึ้น |
|---|---|
| C2 | HCE |
| C3 | HCE |
| C4 | HCE |
| C5 | ไม่พบความผิดปกติ |
| C6 | HCE |
| C7 | ไม่พบความผิดปกติ |
| C8 | ไม่พบความผิดปกติ |
| C9 | ไม่พบความผิดปกติ |
| C10 | ไตไม่สมมาตร, HCE และพบ infarction |
| C11 | HCE |
| C12 | HCE |
| C13 | HCE และพบสัญญาณที่ medulla |
| C14 | HCE ที่จุดต่อระหว่าง cortex และ medulla |
| C15 | ไม่พบความผิดปกติ |
| C16 | ขอบไตไม่เรียบ, สัญญาณที่ medulla, infarction และสูญเสียการแบ่งเขต cortex-medulla บางส่วน |
| C17 | HCE และ micronephrolithiasis |
| C18 | ขอบไตด้านเดียวไม่เรียบ |
| C19 | สูญเสียการแบ่งเขต cortex-medulla บางส่วนและ infarction |
| C20 | การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของผนัง renal pelvis |
| C21 | nephrolithiasis ข้างเดียว |
| C22 | ขอบไตไม่เรียบและการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของผนัง pelvis |
| C23 | ขอบไตไม่เรียบ, HCE, สูญเสียการแบ่งเขต cortex-medulla บางส่วน, สัญญาณที่ medulla และ infarction |
| C24 | HCE, สูญเสียการแบ่งเขต cortex-medulla บางส่วน, การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของผนัง renal pelvis และ nephrolithiasis |
| C25 | ขอบไตไม่เรียบ, HCE |
| C26 | ขอบไตไม่เรียบ, HCE, ถุงน้ำ และสูญเสียการแบ่งเขต cortex-medulla บางส่วน |
| C27 | ขอบไตไม่เรียบ, HCE และสูญเสียการแบ่งเขต cortex-medulla บางส่วน |
| C28 | HCE และสูญเสียการแบ่งเขต cortex-medulla บางส่วน |
| C29 | ขอบไตไม่เรียบ, HCE |
| C30 | ไม่พบความผิดปกติ |
| C31 | ไม่พบความผิดปกติ |
| C32 | ไม่พบความผิดปกติ |
| หมายเหตุ: HCE = cortical echogenicity สูง | |
นอกจากการมี azotemia แล้ว แมว 75.0% (24/32) มีความผิดปกติของลักษณะรูปร่างของไตจากการตรวจอัลตราซาวด์ที่สอดคล้องกับ CKD ความผิดปกติเหล่านี้รวมถึง:
• การสูญเสียความชัดเจนของเขต cortex-medulla (15.63%; 5/32)
• ขอบไตไม่เรียบ (28.13%; 9/32)
• ขนาดไตเล็กลง และ/หรือ cortical echogenicity สูง (56.2%; 18/32)
แมว 22 ตัว ที่มีลักษณะไตผิดปกติมีค่าครีอะตินีนมากกว่า 1.6 mg/dL (68.75%) (ดูตารางที่ 1 และ 2, ภาพที่ 3)
ทำ cystocentesis ในแมว 19 ตัว ส่วนแมวอีก 13 ตัว ไม่สามารถเก็บปัสสาวะได้ เนื่องจากปัสสาวะไม่เพียงพอสำหรับการเก็บตัวอย่าง และ/หรือเจ้าของไม่ได้นำกลับมาเก็บตัวอย่างครั้งที่สอง
จากผลการตรวจปัสสาวะ (urinalysis):
• ค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ (USG) ของแมวทุกตัวสูงกว่า 1.040
• ตรวจพบ proteinuria (จากแผ่นทดสอบ) ในแมว 6 ตัว (18.75%) (ดูภาพที่ 5)
• การตรวจตะกอนในปัสสาวะไม่พบสิ่งผิดปกติ
• ไม่ได้เก็บปัสสาวะซ้ำในระหว่างการศึกษา จึงไม่สามารถยืนยันได้ว่า proteinuria ที่พบเป็นแบบถาวรหรือไม่
โดยทั่วไป แม้ว่า CKD จะถูกอธิบายว่าพบได้บ่อยในแมว [1],[2],[3] แต่สิ่งที่พบในการศึกษานี้ถือว่าน่าประหลาดใจ เนื่องจากแมวทั้ง 32 ตัว แม้ไม่แสดงอาการ แต่ทุกตัวมีอย่างน้อยหนึ่งตัวบ่งชี้ที่สนับสนุนการวินิจฉัย CKD
การอัลตราซาวด์ช่องท้องถือเป็นเครื่องมือสำคัญในการระบุ CKD [1],[4],[9] แม้ว่านี่จะเป็นการศึกษาลักษณะตัดขวาง (cross-sectional study) แต่เชื่อว่าความผิดปกติที่พบทางอัลตราซาวด์เป็นการเปลี่ยนแปลงถาวร จากผลนี้เพียงอย่างเดียว แมวอย่างน้อย 24/32 ตัว (75%) ในการศึกษานี้น่าจะสงสัยว่าเป็น CKD โดยในจำนวนนี้ มีเพียงสองตัวที่ไม่มี azotemia ขณะตรวจ (ดูตารางที่ 1 และ 2)
เนื่องจากการวินิจฉัย CKD ในแมวสามารถทำได้โดยการตรวจพบ azotemia อย่างน้อยสองครั้ง (หลังจากแยกสาเหตุ azotemia อื่นออกไปแล้ว) [1],[4],[9] ในการศึกษานี้ 93.75% ของแมว จะสงสัยสูงว่าอยู่ใน IRIS ระยะที่ 1 และ 2 โดยมีแมวหนึ่งตัวในระยะที่ 3 และอีกหนึ่งตัวในระยะที่ 4 (ตารางที่ 1) นอกจากนี้ 68.75% ของแมวมีทั้ง azotemia และความผิดปกติทางลักษณะรูปร่างของไต ซึ่งจะยืนยันการวินิจฉัย CKD ได้อย่างชัดเจน [1],[2],[4],[5] แม้จะไม่มีการติดตามยืนยันว่า azotemia เป็นแบบถาวร แต่ไม่มีสาเหตุ pre-renal หรือ post-renal ของ azotemia ที่พบในแมวเหล่านี้
ในแมว azotemic 30 ตัว มีเพียง 8 ตัว (25%) ที่ไม่พบความผิดปกติจากอัลตราซาวด์ ซึ่งคาดว่าอาจเกิดจากแมวที่มีมวลกล้ามเนื้อสูงทำให้ค่าครีอะตินีนสูงขึ้น วิธีตรวจสอบเพิ่มเติมคือ การประเมิน SDMA [3] แม้ว่าการตรวจนี้จะไม่ได้ทำในการศึกษา อย่างไรก็ตาม ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างครีอะตินีนกับน้ำหนักตัว หรือครีอะตินีนกับ BCS ดังนั้นอาจเป็นไปได้ว่าขนาดกลุ่มตัวอย่างที่ใช้ในการศึกษามีผลต่อผลลัพธ์นี้
เป็นที่ทราบกันดีว่า CKD พบมากขึ้นตามอายุ [7],[10],[11] โดยมักพบในแมวสูงอายุ แต่ในการศึกษานี้ ค่าเฉลี่ยอายุอยู่ที่ 5.91 ปี และ 53.13% (17/32) ของแมวมีอายุต่ำกว่า 5 ปี นอกจากนี้ในการศึกษานี้เลือกแมวพันธุ์ผสมทั้งหมด ขณะที่การศึกษาอื่นพบว่า CKD พบบ่อยกว่าในบางสายพันธุ์เนื่องจากพันธุกรรม (เช่น เปอร์เซีย, เมนคูน, สยาม, เบอร์มีส และอะบิสซิเนียน) ไม่พบความสัมพันธ์กับเพศ ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้า [1],[2] การศึกษาที่ใช้แมวจำนวนมากกว่านี้น่าจะช่วยยืนยันผลลัพธ์เหล่านี้ได้
ลูเซียโน เอช. จิโอวานินี
โรคไตเรื้อรัง (CKD) ในแมวสามารถเกิดจากสาเหตุที่เกิดขึ้นภายหลัง เช่น ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน รวมถึงการมีโรคอื่นร่วม เช่น hyperthyroidism [1],[2],[12],[13] ในการศึกษานี้ไม่สามารถระบุสาเหตุของ azotemia ได้ แต่เป็นไปได้ว่าอายุที่มากขึ้นอาจเป็นสาเหตุในแมว 4 ตัว และเนื่องจากแมว 8 ตัวเป็นแมวอายุน้อย จึงจำเป็นต้องมีการศึกษาต่อเกี่ยวกับสาเหตุที่เป็นไปได้ของ CKD ในแมว
การตรวจปัสสาวะ (urinalysis) เป็นขั้นตอนสำคัญในการวินิจฉัย CKD และการหา proteinuria และ isosthenuria นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคนอกไต [1],[2],[4],[5],[9] ในการศึกษานี้ แม้ว่าจะสามารถตรวจปัสสาวะได้เพียง 19 ใน 32 ตัว แต่ไม่พบค่า USG ที่ผิดปกติ ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้า ที่แสดงว่าการสูญเสียความสามารถในการทำให้ปัสสาวะเข้มข้นในแมวจะเกิดขึ้นในระยะหลังของโรค เมื่อเทียบกับในสุนัขที่เป็น CKD [1],[4],[13]
เนื่องจากแมวหลายตัวในการศึกษานี้ยังอายุน้อย และจำนวนตัวอย่างมีขนาดเล็ก จึงไม่ควรสรุปว่าแมวทุกตัว โดยเฉพาะแมวอายุน้อยกว่า 5 ปี มีโรคไตในระดับใดระดับหนึ่ง การศึกษาที่ใช้แมวจำนวนมากกว่านี้ และที่มีการตรวจเลือดซ้ำ (รวมถึง SDMA) จะช่วยให้เข้าใจอุบัติการณ์ของ CKD ที่แฝงในแมวได้มากขึ้น
ซินเธีย ริบาส มาร์โตเรลลี
สรุป
สิ่งที่พบในการศึกษานี้สอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้าที่แสดงให้เห็นว่า CKD ในแมวสามารถเกิดขึ้นแบบเงียบ ๆ ได้ ดังนั้นสรุปได้ว่าความชุกของโรคนี้ในแมวที่ไม่แสดงอาการอาจสูง และแนะนำให้ใช้ตัวบ่งชี้ CKD (การวัดค่าครีอะตินีนและ SDMA, การตรวจปัสสาวะ, การวัดความดันโลหิต และอัลตราซาวด์ไตถ้ามี) เป็นประจำ แม้ในแมวที่ดูเหมือนสุขภาพดี เพราะการวินิจฉัยได้เร็วจะเปิดโอกาสให้การรักษาได้มากขึ้นและการพยากรณ์โรคที่ดีกว่า
ลูเซียโน เอช. จิโอวานินี (Luciano H. Giovaninni)
DVM, MSc, PhD, คณะสัตวแพทยศาสตร์และวิทยาศาสตร์สัตว์ มหาวิทยาลัยเซาเปาโล ประเทศบราซิล
ดร. จิโอวานินี สำเร็จการศึกษาระดับปริญญาสัตวแพทยศาสตร์ รวมถึงปริญญาโทและปริญญาเอกด้านวิทยาศาสตร์ จากคณะสัตวแพทยศาสตร์และวิทยาศาสตร์สัตว์ มหาวิทยาลัยเซาเปาโล เขาเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมสุนัขและแมว นอกจากดำรงตำแหน่งในมหาวิทยาลัยแล้ว เขายังทำงานในคลินิกเอกชนในเซาเปาโล โดยดูแลผู้ป่วยด้านระบบทางเดินปัสสาวะและโรคไต
อ้างอิง
- Polzin DJ. Chronic kidney disease in small animals. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2011;41;15-30.
- Lees GE. Early diagnosis of renal disease and renal failure. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2004;34(4):867-885.
- Hall JA, Yerramilli M, Obare E, et al. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in cats with chronic kidney disease. J. Vet. Intern. Med. 2014;28(6):1676-1683.
- Crivellenti LZ, Giovaninni LH. Doena renal crnica. In: Crivellenti LZ, Giovaninni LH. Tratado de Nefrologia e Urologia em ces e gatos. So Paulo: Edta. MedVet, 2021;325-352.
- Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small Animal). J. Vet. Intern. Med. 2005;19(3):377-385.
- Carvalho ER, Martorelli CR, Sousa MG. Presso arterial. In: Crivellenti LZ, Giovaninni LH; Tratado de Nefrologia e Urologia em ces e gatos. So Paulo: Edta. MedVet, 2021;289-298.
- Brown S, Atkins C, Carr AR, et al. Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2007;21:542-558.
- Acierno MJ, Brown S, Coleman AE, et al. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2018;32(6):1803-1822.
- INTERNATIONAL RENAL INTEREST SOCIETY (IRIS). Staging of CKD / Treatment recommendations for CKD in cats, IRIS, 2023. https://www.iris-kidney.com/iris-guidelines-1
- Bartges GW. Chronic kidney disease in dogs and cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2012;42:669-692.
- Finch NC, Elliot SJ. Risk factors for development of chronic kidney disease in cats. J. Vet. Intern. Med. 2016;30:602-610.
- Caney SMA, Hartmann K, Paepe D, et al. Special issue on geriatric feline medicine. Eur. J. Companion Anim. Pract. (EJCAP). 2015;25(3):61-77.
- Peterson ME, Varela FV, Rishniw M. et al. Evaluation of serum symmetric dimethylarginine concentration as a marker for masked chronic kidney disease in cats with hyperthyroidism. J. Vet. Intern. Med. 2018;32:295-304.
- Sparkes HS, Caney S, Chalhoub S. et al. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline Chronic Kidney Disease. J. Feline Med. Surg. 2016;18:219-239.
