หัวข้อ: ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในแมว

บทนำ

แคลเซียมเป็นไอออนประจุบวกสอง (divalent cation) ที่มีความสำคัญในการทำหน้าที่หลายประการทั้งภายในเซลล์และนอกเซลล์ เช่น การส่งสัญญาณจากประสาทไปยังกล้ามเนื้อ (neuromuscular transmission) ปฏิกิริยาของเอนไซม์ (enzymatic reactions) การแข็งตัวของเลือด (hemostatic coagulation) ความตึงตัวของหลอดเลือด (vasomotor tone) การหลั่งฮอร์โมน (hormone secretion) และกระบวนการบทนำแคลเซียมเป็นไอออนประจุบวกสอง (divalent cation) ที่มีความสำคัญในการทำหน้าที่หลายประการทั้งภายในเซลล์และนอกเซลล์ เช่น การส่งสัญญาณจากประสาทไปยังกล้ามเนื้อ (neuromuscular transmission) ปฏิกิริยาของเอนไซม์ (enzymatic reactions) การแข็งตัวของเลือด (hemostatic coagulation) ความตึงตัวของหลอดเลือด (vasomotor tone) การหลั่งฮอร์โมน (hormone secretion) และกระบวนการเผาผลาญของกระดูก (bone metabolism) แคลเซียมในร่างกายมีอยู่สามรูปแบบ ได้แก่ แคลเซียมรูปแบบของไอออน (ionized calcium) แคลเซียมรูปแบบที่จับกับโปรตีน (protein-bound calcium) และแคลเซียมรูปแบบเชิงซ้อนที่จับกับไอออนประจุลบ (complexed with anion fractions calcium) โดยแคลเซียมรูปแบบของไอออน (iCa) คิดเป็นประมาณร้อยละ 50 ของแคลเซียมทั้งหมดในเลือด (total serum calcium) และเป็นรูปแบบหลักที่มีบทบาททางชีวภาพ (principal biologically active form) ในการควบคุมการทำงานทางสรีรวิทยาและการทำงานของเซลล์ที่หลากหลาย ทั้งนี้เนื่องจากแคลเซียมมีบทบาททางชีวภาพที่หลากหลาย ระดับ iCa จึงถูกควบคุมอย่างเข้มงวดผ่านการทำงานร่วมกันของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (parathyroid hormone; PTH), 25-dihydroxyvitamin D3 (แคลซิไทรออล (calcitriol)) และแคลซิโทนิน (calcitonin) ^1,2,3. ระดับ iCa จะส่งผลโดยตรงต่อการหลั่ง PTH และการสังเคราะห์วิตามิน D ที่ทำหน้าที่ควบคุมระดับแคลเซียมในร่างกาย นอกจากรูปแบบต่างๆของแคลเซียมแล้ว การกระจายตัว (distribution) ของแคลเซียมภายในร่างกายสามารถอยู่ได้ทั้งภายในเซลล์และภายนอกเซลล์ แคลเซียมภายในเซลล์ (Intracellular calcium) เป็นตัวควบคุมหลัก (primary regulators) ของการตอบสนองของเซลล์ต่อสารกระตุ้น (agonists) หลายชนิดผ่านหน่วยรับที่จับคู่กับจีโปรตีน (G-protein coupled receptors) และทำหน้าที่เป็นตัวส่งสัญญาณที่สอง (secondary messenger) ในการส่งสัญญาณจากผิวเซลล์ (cell surface) ไปยังนิวเคลียส (nucleus) ซึ่งสุดท้ายจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในกระบวนการถอดรหัสของพันธุกรรม (gene transcription) เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมของเซลล์ (cellular behaviors) และลักษณะปรากฏของเซลล์ (phenotype) ^4. แม้ว่าภายในเซลล์ ระดับแคลเซียมในไซโตซอล (cytosolic calcium concentrations) จะต่ำ แต่ในออร์แกเนลล์ (organelles) จำเพาะบางชนิด เช่น เอนโดพลาสมิกเรติคูลัม (endoplasmic reticulum) และไมโทคอนเดรีย (mitochondria) จะมีแคลเซียมสะสมอยู่ในปริมาณสูง ซึ่งจำเป็นต่อกระบวนการเผาผลาญของเซลล์ (physiologic cellular metabolism) นอกจากบทบาทสำคัญของแคลเซียมภายในเซลล์แล้ว แคลเซียมในของเหลวนอกเซลล์ (extracellular fluid) ก็ยังทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของอวัยวะที่สำคัญ เช่น ต่อมพาราไทรอยด์ (parathyroid gland) ไต และต่อมไทรอยด์ (thyroid) ^2.

การควบคุมสมดุลของแคลเซียมในร่างกาย

เพื่อรักษาระดับความเข้มข้นในสภาวะคงที่ของแคลเซียมรูปแบบของไอออน ตัวควบคุมหลักของระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine mediators) (ได้แก่ PTH, calcitriol และ calcitonin) จะมีบทบาทสำคัญในการทำงานของอวัยวะเป้าหมาย (target organs) สามอวัยวะคือ ไต ลำไส้และกระดูก ^2,5. PTH ทำหน้าที่ควบคุมความผันผวนของระดับแคลเซียมอย่างรวดเร็ว โดยหากระดับแคลเซียมในเลือดเพิ่มขึ้น การหลั่ง PTH ก็จะลดลง ส่งผลให้มีการขับแคลเซียมออกทางหลอดไตส่วนปลาย (distal tubules in the kidneys) มากขึ้น ลดการดูดซึมแคลเซียมในลำไส้ (intestinal absorption of calcium) และลดการสลายกระดูกโดยเซลล์ทำลายกระดูก (resorption of osteoclastic bone) ^2,6. แต่หากระดับแคลเซียมลดลง PTH จะทำหน้าที่เพิ่มการดูดซึมแคลเซียมที่หลอดไตส่วนปลายและขับฟอสฟอรัสออก รวมทั้งกระตุ้นการดูดซึมแคลเซียมและฟอสฟอรัสทางอ้อมในลำไส้ นอกจากนี้ PTH ยังทำหน้าที่กระตุ้นการทำงานของเซลล์สร้างกระดูก (osteoblast cell) (ในระยะแรก) หรือเพิ่มจำนวนเซลล์ทำลายกระดูกและกิจกรรมการสลายกระดูก (ในระยะหลัง) ^5,7. แคลซิไทรออลทำหน้าที่กระตุ้นการดูดซึมแคลเซียมในลำไส้ (intestinal calcium absorption) ยับยั้งการสังเคราะห์ PTH โดยลดการถอดรหัส mRNA ของ PTH ส่งเสริมการสลายกระดูกโดยเซลล์ทำลายกระดูกและควบคุมการสังเคราะห์แคลซิไทรอลในเซลล์บุผิวของไต (renal epithelial cell) ด้วยการควบคุมแบบยับยั้งย้อนกลับ (negative feedback) ^5. ในขณะที่แคลซิโทนินจะถูกหลั่งเมื่อระดับแคลเซียมในเลือดสูงขึ้น (hypercalcemia) หรือเมื่อรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูง โดยการหลั่ง ฮอร์โมนแกสตริน (gastrin) และโคลีซิสโตไคนิน (cholecystokinin) จากลำไส้ ทั้งนี้แม้ว่าแคลซิโทนินจะไม่ใช่ปัจจัยหลักในการควบคุมแคลเซียมอย่างรวดเร็ว แต่ก็ทำหน้าที่เป็นฮอร์โมนฉุกเฉิน (emergency hormone) ในการลดระดับแคลเซียมในเลือด อีกทั้งยังเป็นฮอร์โมนต่อต้านการควบคุม (counterregulatory hormone) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการควบคุมสมดุลหากมีการเพิ่มขึ้นของแคลเซียมอย่างรวดเร็ว หน้าที่หลักของแคลซิโทนินคือยับยั้งการสลายกระดูกโดยเซลล์ทำลายกระดูก ^8.

 

การประเมินสัตว์ป่วย

 

อาการของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในแมวนั้นมักไม่ชัดเจน เกิดขึ้นเป็นพักๆ (intermittent) และไม่เฉพาะเจาะจง (non-specific) ดังนั้นเจ้าของสัตว์อาจไม่ทันได้สังเกตเห็น โดยทั่วไปแล้วอาการเบื่ออาหาร (anorexia) จะเป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด ร่วมกับอาการอาเจียน อ่อนเพลีย อ่อนแรง ท้องผูก (constipation) ปัสสาวะมากผิดปกติ (polyuria) และดื่มน้ำมากผิดปกติ (polydipsia) หรือเรียกรวมกันว่า PUPD ก็มีรายงานค่อนข้างบ่อยเช่นกัน ^9,10. แมวบางตัวอาจแสดงอาการของโรคระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (lower urinary tract disease) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการพบแคลเซียมในปัสสาวะ (calciuresis) และการเกิดนิ่วแคลเซียมออกซาเลต (calcium oxalate stones) ^11. ดังนั้นอาจพบภาวะทางเดินปัสสาวะอุดกั้น (urinary obstruction) จากนิ่วในทางเดินปัสสาวะ (urolithiasis) ได้ อาการปัสสาวะมากและดื่มน้ำมาก (PUPD) จะพบในแมวได้น้อยกว่าเมื่อเทียบกับสุนัขที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูง เนื่องจากแมวสามารถควบคุมความเข้มข้นของปัสสาวะได้ดีกว่า ^3. เพื่อวินิจฉัยหาสาเหตุของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง สัตวแพทย์จำเป็นต้องใช้วิธีการทางคลินิกอย่างเป็นระบบ (รูปภาพที่ 1) ซึ่งรวมถึงการตรวจร่างกายอย่างละเอียด การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count) การตรวจค่าเคมีของเลือด (serum biochemistry) การตรวจปัสสาวะ (urinalysis) การวัดระดับความเข้มข้นของ iCa และ PTH และการตรวจทางรังสีวิทยาด้วยภาพถ่ายรังสี (radiography) ช่องอกและอัลตราซาวด์ (ultrasonography) ช่องท้อง การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอาจรวมถึงการวัดระดับ 25-hydroxy-vitamin D, 24,25(OH)2-vitamin D, calcitriol และ parathyroid hormone-related peptide (PTH-rp) ในเซรั่มรวมถึงการตรวจทางรังสีวิทยาขั้นสูง เช่น การอัลตราซาวด์ลำคอเพื่อตรวจหาก้อนเนื้องอกของต่อมพาราไทรอยด์ (parathyroid nodules) ที่น่าสงสัยหรือการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography (CT)) เพื่อค้นหาเนื้องอกที่ซ่อนอยู่

 

"การวัดระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์จะช่วยระบุว่าภาวะแคลเซียมในเลือดสูงนั้นเกี่ยวข้องกับต่อมพาราไทรอยด์หรือไม่ (parathyroid-dependent or parathyroid-independent)  โดยแมวส่วนใหญ่จะมีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่ไม่เกี่ยวข้องกับต่อมพาราไทรอยด์"

Jordan M. Hampel

การแปลผลการตรวจวินิจฉัย

การตรวจค่าเคมีของเลือดและการวัดระดับ iCa: การเพิ่มขึ้นของแคลเซียมในเลือด (total calcium) นั้นสามารถตรวจพบได้จากการตรวจเคมีของเลือดแบบคัดกรองทั่วไป (routine screening biochemistry panels) แต่ไม่สามารถบอกถึงสัดส่วนของแคลเซียมในรูปแบบต่างๆได้อย่างแม่นยำ ในกรณีที่สงสัยว่ามีความผิดปกติของการควบคุมสมดุลแคลเซียม (dysregulated calcium homeostasis) สัตวแพทย์ควรวัดระดับ iCa ซึ่งจะช่วยยืนยันได้ว่ามีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจริงหรือไม่ โดยปกติในห้องปฏิบัติการจะกำหนดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในแมวว่าต้องมีแคลเซียมในเลือดมากกว่า 10.8 mg/dL (2.7 mmol/L) หรือแคลเซียมรูปแบบของไอออนมากกว่า 5.6 mg/dL (> 1.4 mmol/L) ^9. นอกจากนี้การตรวจค่าเคมีของเลือดยังมีประโยชน์ในการประเมินการทำงานของไต (renal function) และความเข้มข้นของฟอสเฟต (phosphate concentration) ^3. ซึ่งความเข้มข้นของฟอสเฟตสามารถช่วยจัดลำดับความสำคัญของสาเหตุที่เป็นไปได้ของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงได้ โดยการเพิ่มขึ้นของระดับฟอสฟอรัสจะบ่งชี้ถึงภาวะไตวายที่เกิดจากโรคที่มีพยาธิสภาพที่ไต (intrinsic renal failure) ภาวะวิตามินดีเป็นพิษ (vitamin D toxicosis) หรือโรคสลายกระดูก (osteolytic disease) ^12. 

การตรวจปัสสาวะ:

ดังที่ได้กล่าวไปแล้วในข้างต้น แมวมีแนวโน้มที่จะเกิดนิ่วแคลเซียมออกซาเลตเมื่อมีภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ^11. แม้ว่าโรคเบาจืดที่เกิดจากความผิดปกติของไต secondary nephrogenic diabetes insipidus) จะพบได้บ่อยในแมวที่มีภาวะปัสสาวะมากปฐมภูมิ (primary polyuria) และภาวะดื่มน้ำมากทุติยภูมิ (secondary polydipsia) แต่ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ (urine specific gravity) ในแมวมักมากกว่า 1.030 และแมวที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงยังสามารถควบคุมความเข้มข้นของปัสสาวะได้อย่างเต็มที่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่แมวไม่ได้เป็นโรคไตวายเรื้อรัง (chronic kidney disease (CKD)) ร่วมด้วย ^9. 

ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (parathyroid hormone; PTH):

การวัดระดับ PTH จะช่วยระบุว่าภาวะแคลเซียมในเลือดสูงนั้นเกี่ยวข้องกับต่อมพาราไทรอยด์หรือไม่ (parathyroid-dependent or parathyroid-independent) โดยแมวส่วนใหญ่จะมีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่ไม่เกี่ยวข้องกับต่อมพาราไทรอยด์ ทั้งนี้ภายใต้สภาวะปกติของร่างกาย การผลิต PTH จากต่อมพาราไทรอยด์จะถูกระงับเมื่อเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ดังนั้นหากระดับ PTH อยู่ในช่วงสูงสองในสามของช่วงค่าอ้างอิง (reference interval) หรือสูงกว่าช่วงค่าอ้างอิงก็จะสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับพาราไทรอยด์ ^3.

 

เปปไทด์ที่ออกฤทธิ์คล้ายฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (parathyroid hormone-related peptide; PTH-rp)):

PTH-rp เป็นปัจจัยที่คล้ายกับ PTH และมีบทบาทสำคัญในพยาธิกำเนิด (pathogenesis) ของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากมะเร็ง (humoral hypercalcemia of malignancy; HHM) แต่ไม่ได้ทำหน้าที่เป็นฮอร์โมนที่ควบคุมแคลเซียมโดยตรง ^13. โดยแนะนำให้วัดระดับ PTH-rp เมื่อสงสัยว่ามะเร็งเป็นสาเหตุของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง อย่างไรก็ตามอาจจะไม่สามารถตรวจพบได้แม้ว่าจะมีเนื้องอกอยู่ เพราะฉะนั้นจึงไม่ควรใช้ PTH-rp เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกออกจากสาเหตุของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ^3.

การวัดระดับสารเมแทบอไลต์ (metabolites):

1,25 dihydroxycholecalciferol (แคลซิไทรออล (calcitriol)) และ 25-hydroxyvitamin D3 (แคลซิไดออล (calcidiol)) สามารถช่วยในการวินิจฉัยหาสาเหตุของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในสัตว์เลี้ยงชนิดต่างๆ เนื่องจากสารเมแทบอไลต์ของวิตามินดีจะมีลักษณะทางเคมีเหมือนกันในสัตว์ทุกสปีชีส์ ^14,15. แคลซิไทรออลจะเป็นตัววัดของวิตามินดีรูปออกฤทธิ์ (active form of vitamin D) ในขณะที่แคลซิไดออลสะท้อนถึงการได้รับโคเลแคลซิเฟอรอล (cholecalciferol) จากการรับประทานหลังจากผ่านกระบวนการไฮดรอกซิเลชัน (hydroxylation) และเป็นรูปแบบหลักของวิตามินดีที่หมุนเวียนในร่างกาย (circulating vitamin D) ^3. ภาวะวิตามินดีเป็นพิษที่เกิดจากการกระทำของแพทย์ (Iatrogenic hypervitaminosis D toxicity) นั้นสามารถเกิดได้จากการรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร การรับประทานอาหารที่ไม่สมดุล การรับประทานพืชที่มีพิษ หรือการรับประทานผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนประกอบเป็นโคลแคลซิเฟอรอลหรือแคลซิไทรออลเข้าไปโดยไม่ได้ตั้งใจ (indiscriminate consumption) ซึ่งทั้งหมดนี้อาจนำไปสู่ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงได้ ในแมวที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic hypercalcemia; IHC) ระดับแคลซิไดออลมักอยู่ในช่วงค่าอ้างอิง เพราะฉะนั้นระดับแคลซิไทรออลและ/หรือแคลซิไดออลที่ปกติในแมวจึงไม่ได้หมายความว่าสารเมแทบอไลต์เหล่านี้จะไม่มีส่วนร่วมในพยาธิสรีรวิทยาของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง (pathophysiology of hypercalcemia) ^9. การดูภาพทางรังสีวินิจฉัย (diagnostic imaging): การถ่ายภาพรังสีช่องอกและช่องท้องจะสามารถช่วยในการตรวจหามะเร็งหรือรอยโรคจากการอักเสบแบบแกรนูโลมา (granulomatous lesions) ได้ โดยหากพบก้อนที่ผิดปกติ สัตวแพทย์ควรทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เช่น การตรวจทางเซลล์วิทยาจากการเจาะดูดก้อนด้วยเข็มขนาดเล็ก (including fine-needle aspirate cytology) หรือการตรวจชิ้นเนื้อ (biopsy) เพื่อยืนยันกระบวนการของโรคพื้นเดิม (underlying disease processes) (รูปภาพที่ 2) การอัลตราซาวด์ความถี่สูง (high frequency ultrasound) ที่บริเวณคอจะสามารถตรวจหาความผิดปกติทางกายภาพ (physical abnormalities) ของต่อมพาราไทรอยด์ เช่น ขนาดหรือรูปร่างที่ผิดปกติได้ ^16. อีกทั้งยังสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับต่อมพาราไทรอยด์ (parathyroid-dependent hypercalcemia) การสะสมของแคลเซียมในเนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue calcification) จะสามารถเกิดขึ้นได้เมื่อผลิตภัณฑ์แคลเซียม x ฟอสเฟตมีค่ามากกว่า 60 mg/dL (3.3 mmol/L) โดยไตและเยื่อเมือกของกระเพาะอาหาร (gastric mucosa) จะเป็นอวัยวะที่ได้รับผลกระทบมากที่สุด ในกรณีดังกล่าวสัตวแพทย์อาจตรวจพบการเกิดแร่ธาตุสะสมแบบแพร่กระจาย (metastatic mineralization) ผ่านการถ่ายภาพทางรังสีวิทยาทั่วไป ^9.

สาเหตุเฉพาะของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในแมวสามารถเชื่อมโยงเข้ากับพยาธิสภาพที่หลากหลายซึ่งรวมถึงมะเร็ง (cancerous malignancies) ภาวะไตวาย (renal failure) ความไม่สมดุลของฮอร์โมน (endocrine imbalances) และภาวะพิษ (toxicosis) โดยน่าสนใจว่าการใช้อาหารสูตรรักษาโรคหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่มีการใช้เพื่อส่งเสริมการสร้างความเป็นกรดในปัสสาวะ (promote urinary acidification) สำหรับการป้องกันนิ่วนั้นได้รับการยอมรับว่าเป็นสาเหตุใหม่ที่ทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในแมว ^11,17. ทั้งนี้แม้ว่าจะมีสาเหตุและอาการแสดงทางคลินิกที่หลากหลาย (รูปภาพที่ 3) แต่สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดก็ยังคงเป็นภาวะแคลเซียมในเลือดสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (IHC) ตามที่การศึกษาหลายฉบับได้ระบุไว้ ซึ่ง IHC เป็นการวินิจฉัยแยกโรคที่พบได้เฉพาะในแมว การวิเคราะห์แบบสำรวจครั้งใหญ่ (large surveys) ได้ระบุสาเหตุหลักสามอันดับแรกของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในแมว ได้แก่:

1. IHC
2. โรคไตวายเรื้อรัง (chronic kidney disease; CKD)
3. โรคที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง (malignancy associated diseases)

สาเหตุอื่นที่พบได้ไม่บ่อย ได้แก่ ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากกว่าปกติแบบปฐมภูมิ (primary hyperparathyroidism) โรคที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบแบบแกรนูโลมา (granulomatous disease) ภาวะวิตามินดีในร่างกายสูง (hypervitaminosis D) และภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยกว่าปกติ (hypoadrenocorticism) ^9. ทั้งนี้ถึงแม้ว่า IHC จะเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง แต่ต้องอาศัยการวินิจฉัยโดยคัดออก (diagnosis of exclusion) และควรมีการวินิจฉัยแยกโรคอย่างเป็นระบบก่อนที่จะยอมรับว่า IHC เป็นสาเหตุหลักของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง

 

• ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic hypercalcemia; IHC): ถึงแม้ว่า IHC จะเป็นการวินิจฉัยที่พบได้บ่อยที่สุดแต่สาเหตุนั้นก็ยังไม่ชัดเจน โดยอาการแสดงทางคลินิกของ IHC นั้นมักจะไม่ชัดเจนหรือไม่มีอาการและการวินิจฉัยมักเป็นผลจากการตรวจพบโดยบังเอิญ (incidental finding) บางครั้งแมวอาจมีระดับแคลเซียมที่สูงขึ้นนานหลายเดือนโดยไม่มีอาการแสดงทางคลินิกใดใด ^18. แต่หากมีอาการแสดงทางคลินิกเกิดขึ้น อาการแสดงเหล่านั้นมักเกี่ยวข้องกับระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal system) เช่น น้ำหนักลด ท้องเสีย ท้องผูก อาเจียน หรือเบื่ออาหาร ในสัตว์ป่วยกลุ่มนี้ ระดับแคลเซียมในเลือด (จากการตรวจค่าเคมีในเลือด) และระดับแคลเซียมรูปแบบของไอออน (iCa) จะสูงขึ้น ในขณะที่ระดับฟอสเฟต, PTH-rp และวิตามินดีจะอยู่ในช่วงค่าอ้างอิง ^3.

• โรคไตวายเรื้อรัง (chronic kidney disease; CKD): ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงสามารถทำให้เกิดความเสียหายที่ไตหรือเป็นผลสืบเนื่องมาจากโรคไตวายเรื้อรังได้ เพราะฉะนั้นการแยกแยะว่าภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเป็น “สาเหตุหรือผลกระทบ (cause or effect)” ในแมวที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันที่สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของไต (renal azotemia) อยู่แล้วจึงอาจเป็นเรื่องที่ยาก สำหรับแมวส่วนใหญ่ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังในระยะเริ่มต้นถึงกลาง ระดับแคลเซียมรูปแบบของไอออนมักจะอยู่ในช่วงปกติหรือต่ำ ในขณะที่แคลเซียมในเลือด (total calcium) มักจะปกติหรือสูงขึ้น ^3. ซึ่งอาจเกิดจากการที่ระดับฟอสเฟตในเลือดเพิ่มสูงขึ้นร่วมกับการขับแคลเซียมออกทางไต (renal clearance) ลดลง ทำให้เกิดการสร้างสารประกอบกับแคลเซียมรูปแบบของไอออน (iCa) ^19. ระดับความเข้มข้นของ PTH ในเลือดมักจะเพิ่มสูงขึ้นในสัตว์ป่วยที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับภาวะไตวาย ^2.
  
  
• ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากมะเร็ง (malignancy-associated hypercalcemia): ภาวะนี้พบได้บ่อยในสุนัขมากกว่าแมว โรคมะเร็งเป็นสาเหตุของการรบกวนสมดุลแคลเซียมในเลือด (calcium disturbances) โดยจะพบในแมวที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงประมาณ 1 ใน 3 ขณะที่ในสุนัขสามารถพบได้ถึง 2 ใน 3 ^20. ในทางกลไก ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากมะเร็งนั้นเกิดจากผล (humoral effects) ของ PTH-rp หรือไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการดูดซึมแคลเซียม (resorptive cytokines) ซึ่งมีผลที่กระดูก ไตและอาจรวมถึงลำไส้ ^2. มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (lymphoma) และมะเร็งสเควมัสเซลล์ (squamous cell carcinoma) เป็นสาเหตุของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากมะเร็งที่พบได้บ่อยที่สุดในแมว (รูปภาพที่ 4) นอกจากนี้ยังพบเนื้องอกชนิดอื่นๆ เช่น multiple myeloma, bronchogenic carcinoma/adenocarcinoma, osteosarcoma, fibrosarcoma, undifferentiated sarcoma, undifferentiated renal carcinoma, anaplastic carcinoma of the lung และ diaphragm, and thyroid carcinoma ได้เช่นกัน
  
  
• ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากกว่าปกติ (hyperparathyroidism): ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากกว่าปกติแบบปฐมภูมิ (primary hyperparathyroidism) พบได้ยากในแมวและมักเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของระดับแคลเซียมในเลือด (total calcium) และระดับแคลเซียมรูปแบบของไอออน การเพิ่มขึ้นของ PTH การลดลงของฟอสเฟตและระดับแคลซิไทรออลที่ปกติหรือเพิ่มสูงขึ้น ^16. โดยภาวะนี้เกิดจากการหลั่ง PTH จากต่อมพาราไทรอยด์ที่มากเกินไปและไม่เหมาะสมซึ่งสัมพันธ์กับระดับความเข้มข้นของ iCa ในเลือด การเพิ่มขึ้นของระดับแคลเซียมที่ผิดปกติยังสามารถพบได้ในภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากกว่าปกติแบบทุติยภูมิ (secondary hyperparathyroidism) (ซึ่งมีสาเหตุมาจากโภชนาการหรือปัญหาที่ไต) โดยรูปแบบที่เกี่ยวข้องโภชนาการมักเกี่ยวข้องกับอาหารที่เน้นเนื้อสัตว์เป็นหลักซึ่งจะมีแคลเซียมต่ำแต่มีฟอสเฟตสูง ทำให้มีการผลิต PTH ^3. ในขณะที่รูปแบบที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่ไตนั้นจะเกิดจากการขับฟอสเฟตออกทางไตลดลงในสัตว์ป่วยที่มีการกรองที่โกลเมอรูลัส (glomerular filtration) ลดลง ทำให้มีการกระตุ้นการผลิต PTH ตามมา
  
  
• ภาวะวิตามินดีในร่างกายสูง (hypervitaminosis D): ภาวะวิตามินดีในร่างกายในร่างกายสูงหมายถึงความเป็นพิษที่เกิดจากการได้รับโคเลแคลซิเฟอรอล (cholecalciferol) (วิตามินดี 3) และเออร์โกแคลซิเฟอรอล (ergocalciferol) (วิตามินดี 2) มากเกินไป รวมถึงแคลซิไดออล (calcidiol) หรือแคลซิไทรออล (calcitriol) สาเหตุที่ถูกรายงานไว้นั้นมีหลากหลาย โดยรวมถึงการเกิดจากการกระทำของแพทย์ (iatrogenic) จากการเสริมอาหารที่มากเกินไป นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่นๆ เช่น การรับประทานพืชบางชนิด เช่น jessamine (ที่มีไกลโคไซด์ของแคลซิไทรออล (glycosides of calcitriol) สารกำจัดหนู (rodenticides) ที่มีโคเลแคลซิเฟอรอล ^3. หรือการใช้ยาขี้ผึ้งเฉพาะที่ (topical ointments) ที่มีอนุพันธ์ของวิตามินดี (vitamin D analogues) สำหรับใช้รักษาโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) ทั้งนี้ในกรณีภาวะวิตามินดีในร่างกายสูง ระดับแคลซิไดออลอาจอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือต่ำกว่าปกติก็ได้ขึ้นอยู่กับรูปแบบของวิตามินดีที่เกี่ยวข้องกับการเกิดพิษ นอกจากนี้ความเข้มข้นของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) จะต่ำเนื่องจากระดับแคลเซียมที่เพิ่มขึ้นและผลการกดระงับ (suppressive effects) ของแคลซิไทรออล ซึ่งในกรณีนี้ ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจะสามารถกลับมาเป็นปกติได้หากได้รับการรักษาเชิงรุกอย่างรวดเร็ว (early and aggressive therapy) ซึ่งจะช่วยให้ขับแคลซิไดออลออกจากร่างกายได้เร็วขึ้น
  
  
• โรคที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบแบบแกรนูโลมา (granulomatous disease): แม้ว่าจะเป็นโรคที่พบได้ยาก แต่การอักเสบแบบแกรนูโลมา (granulomatous inflammation) ก็เป็นอีกหนึ่งสาเหตุที่อาจทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในแมว ซึ่งเป็นผลมาจากการสังเคราะห์แคลซิไทรออล (calcitriol synthesis) โดยแมโครฟาจ (activated macrophages) ที่ถูกกระตุ้นในระหว่างการอักเสบ ^22. โดยปกติแล้วแมโครฟาจจะสร้างเอนไซม์ 1α-hydroxylase หลังจากได้รับการกระตุ้นด้วย lipopolysaccharide หรือ interferons และเอนไซม์นี้สามารถเปลี่ยน 25-hydroxyvitamin D ให้เป็นแคลซิไทรออลได้ ^22. ในกรณีที่มีการอักเสบแบบแกรนูโลมา การผลิต 1α-hydroxylase โดยแมโครฟาจก็จะเพิ่มมากขึ้นและส่งผลให้เกิดการสร้างแคลซิไทรออลอย่างผิดปกติตามมา ในแมวที่มีการอักเสบแบบแกรนูโลมา ^23. จุลินทรีย์ก่อโรค (infectious organisms) ที่เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ได้แก่ Cryptococcus neoformans, Blastomyces spp., Histoplasma spp., และ Mycobacterium หรือ Actinomyces spp. ที่พบได้ค่อนข้างน้อย
  
  
• ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยกว่าปกติ (hypoadrenocorticism): ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยกว่าปกติหรือที่เรียกกันว่าโรคแอดดิสัน (Addison’s disease) นั้นพบได้ยากในแมวและเป็นสาเหตุของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่พบได้ไม่บ่อยในสัตว์สปีชีส์นี้ ^24. แต่เป็นสาเหตุที่พบได้มากเป็นอันดับสองในสุนัข สาเหตุที่ภาวะนี้ทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงนั้นยังไม่ทราบอย่างแน่ชัดแต่คาดว่าอาจเกี่ยวข้องกับการดูดซึมแคลเซียมกลับที่ไต (renal reabsorption) ที่เพิ่มมากขึ้นสืบเนื่องมาจากภาวะปริมาตรเลือดน้อย (hypovolemia) ภาวะเลือดเป็นกรดจากกระบวนการเผาผลาญ (metabolic acidosis) หรือการสลายกระดูก (bone resorption) ที่เพิ่มขึ้น

 

 

การจัดการทั่วไปของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง

สัตวแพทย์ควรพิจารณาปัจจัยหลายประการเพื่อพัฒนาการวางแผนการรักษาสำหรับแมวที่ได้รับผลกระทบ (ตารางที่ 1) เช่น ระดับความรุนแรงของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงอัตราการพัฒนาและการลุกลาม (progressiveness) ของภาวะนี้รวมถึงผลกระทบของความผิดปกติอื่นๆที่เกี่ยวกับอิเล็กโทรไลต์ (electrolyte) และความผิดปกติในสมดุลกรด-ด่างในเลือด (acid-base disturbances)ทั้งนี้ไม่มีการรักษาเดียวที่แนะนำสำหรับการจัดการกับสัตว์ป่วยในทุกๆกรณี ดังนั้นสัตวแพทย์จึงควรระบุและรักษาสัตว์ป่วยตามสาเหตุของการป่วยอย่างเหมาะสม การรักษาที่แบบประคับประคอง (supportive therapy)จะเน้นไปที่การเพิ่มการขับแคลเซียมออกทางไต (renal excretion of calcium) และป้องกันการสลายของแคลเซียม (calcium resorption)จากกระดูก

 

 
• การส่งเสริมการขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะ (calciuresis): สามารถทำได้โดยการเพิ่มปริมาตรหลอดเลือด (vascular volume expansion) โดยการให้น้ำเกลือชนิดเข้มข้นปกติเข้าทางหลอดเลือดดำ (intravenous isotonic saline) (เนื่องจากไม่มีแคลเซียม) ร่วมกับการให้ยา furosemide (ซึ่งจะช่วยยับยั้งการดูดซึมแคลเซียมกลับที่ห่วงเฮนเล (calcium reabsorption in the loop of Henle)) การรักษานี้จะช่วยส่งเสริมให้เกิดการขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะอย่างปลอดภัย แต่สิ่งสำคัญคือสัตวแพทย์ต้องแน่ใจว่าการรักษานี้จะไม่ทำให้ภาวะการไหลเวียนของเลือดแย่ลง (perfusion deficiencies) เพราะฉะนั้นจึงต้องตรวจให้แน่ใจว่าแมวไม่มีภาวะแห้งน้ำก่อนที่จะให้ยา furosemide เพื่อป้องกันไม่ให้การทำงานของไตแย่ลง นอกจากนี้ควรให้ปริมาณสารน้ำเพิ่มขึ้นให้เพียงพอกับปริมาณปัสสาวะที่ถูกขับออกจากร่างกายเพื่อป้องกันการขาดน้ำและช่วยส่งเสริมการขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะ

 

• กลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocorticoids): กลูโคคอร์ติคอยด์จะช่วยลดการสลายของกระดูก ลดการดูดซึมแคลเซียมในลำไส้และเพิ่มการขับแคลเซียมออกทางไต ^3. ซึ่งเกิดจากกลไกต่างๆซึ่งรวมถึงการยับยั้งการผลิตพรอสตาแกลนดิน (prostaglandins) ปัจจัยที่กระตุ้นเซลล์ทำลายกระดูก (osteoclast-activating factors) และวิตามินดี กลูโคคอร์ติคอยด์สามารถลดระดับแคลเซียมรูปแบบของไอออนในเลือดของสัตว์ป่วยที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากมะเร็งต่อมน้ำเหลือง apocrine gland adenocarcinoma of the anal sac, multiple myeloma, thymoma ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยกว่าปกติ (hypoadrenocorticism) ภาวะวิตามินดีในร่างกายสูง (hypervitaminosis D) หรือโรคที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบแบบแกรนูโลมา (granulomatous disease) ได้ ^2. อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนไม่แนะนำให้ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์อย่างไม่จำเป็นในสัตว์ป่วยที่ยังไม่ทราบสาเหตุของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเพราะอาจทำให้สับสนกับการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย (definitive diagnosis) (เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง) หรืออาจเป็นข้อห้ามใช้ในบางกรณี (เช่น การอักเสบแบบแกรนูโลมา)

 

• บิสฟอสโฟเนต (bisphosphonates): บิสฟอสโฟเนต (เช่น พามิโดรเนท (pamidronate) อเลนโดรเนท (alendronate)) ทำหน้าที่ในการยับยั้งการสลายกระดูกโดยลดจำนวนและการทำงานของเซลล์ทำลายกระดูก บิสฟอสโฟเนตจะทำงานได้แม้ว่าจะมีการเพิ่มจำนวนของเซลล์ทำลายกระดูกเนื่องจากกลไกเฉพาะที่ (local mechanisms) หรือกลไกทางระบบภูมิคุ้มกัน (humoral mechanisms) ของการสลายของกระดูก (osteolysis) ก็ตาม ^25. บิสฟอสโฟเนตแบบรับประทานมักใช้ในการรักษาระยะยาวหลังจากการให้บิสฟอสโฟเนตเข้าทางหลอดเลือดดำ โดยมีรายงานว่าอเลนโดรเนทสามารถใช้ได้ดีในแมว ^26.

• แคลซิโทนิน (calcitonin): แคลซิโทนินมีประโยชน์ในการรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดสูงรุนแรง และควรเลือกใช้แทนกลูโคคอร์ติคอยด์ในกรณีที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ แคลซิโทนินสามารถลดระดับแคลเซียมในเลือดได้อย่างรวดเร็ว โดยลดการทำงานของเซลล์ทำลายกระดูก (osteoclasts) ทั้งนี้แม้ว่าแคลซิโทนินจะเป็นหนึ่งในตัวควบคุมแคลเซียมตามธรรมชาติ แต่ผลของมันมีอายุสั้นและต้องการการให้ยาเป็นประจำทุกวัน นอกจากนี้ยังไม่พบหลักฐานที่ชัดเจนในการใช้แคลซิโทนินในการรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับโรคไตวายเรื้อรังในแมว ^27. อย่างไรก็ตามด้วยการออกฤทธิ์ที่รวดเร็ว การใช้แคลซิโทนินในกรณีฉุกเฉินจึงอาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสม

• การเปลี่ยนแปลงอาหาร: การเปลี่ยนแปลงอาหารเป็นหนึ่งในปัจจัยที่สำคัญที่สุดสำหรับการจัดการกับภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในแมวในระยะยาว อาหารที่มีเส้นใยอาหาร (fiber) สูงนั้นสามารถช่วยลดการดูดซึมแคลเซียมในลำไส้ได้จากการเข้าไปจับกับแคลเซียม ในขณะที่อาหารเปียกก็จะช่วยส่งเสริมการขับปัสสาวะ นอกจากนี้อาหารเปียกยังมักมีระดับแคลเซียมต่ำกว่าอาหารเม็ด อาหารสำหรับสัตว์ป่วยโรคไตมักมีแคลเซียมและฟอสฟอรัสต่ำ รวมถึงมีคุณสมบัติเป็นด่างมากขึ้นเพื่อช่วยส่งเสริมการขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะ อย่างไรก็ตามอาหารสูตรรักษาโรคไตอาจมีสัดส่วนของแคลเซียมต่อฟอสฟอรัสสูงกว่าอาหารสูตรอื่นเนื่องจากการจำกัดปริมาณฟอสฟอรัส ดังนั้นสัตวแพทย์จึงควรระมัดระวังในการเลือกสูตรอาหารสำหรับสัตว์ป่วยโรคไต โดยแนะนำให้เลือกอาหารที่มีสัดส่วนแคลเซียมต่อฟอสฟอรัสต่ำกว่า 1.4 ต่อ 1  ^27. อย่างไรก็ตามอาหารที่ออกแบบมาเพื่อจัดการกับการเกิดนิ่วแคลเซียมออกซาเลต (calcium oxalate urolithiasis) ก็ควรพิจารณาใช้ด้วยนื่องจากภาวะแคลเซียมในเลือดสูงสามารถส่งเสริมการเกิดนิ่วชนิดนี้ได้

สรุป

แคลเซียมเป็นธาตุที่มีมากในร่างกายและมีบทบาทสำคัญต่อกระบวนการทางสรีรวิทยาและกระบวนการเผาผลาญต่างๆ ระดับความเข้มข้นของแคลเซียมรูปแบบของไอออนที่มีความสำคัญทางชีวภาพนั้นจะถูกควบคุมอย่างเข้มงวดภายในร่างกาย และหากเกิดการเปลี่ยนแปลงก็อาจจะนำไปสู่ผลกระทบต่อระบบต่างๆของร่างกายและอวัยวะหลายระบบซึ่งอาจเป็นอันตรายอย่างรุนแรง มีภาวะทางพยาธิวิทยาหลายภาวะที่ส่งผลให้เกิดความผิดปกติในการควบคุมสมดุลแคลเซียมในแมว (feline calcium homeostasis) ที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นสาเหตุของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงและอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อหรืออวัยวะต่างๆ แต่สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดก็คือภาวะแคลเซียมในเลือดสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ แม้ว่าอาการแสดงทางคลินิกส่วนใหญ่จะไม่จำเพาะเจาะจง แต่การตรวจวินิจฉัยสาเหตุที่แท้จริงให้ได้ตั้งแต่เนิ่นๆนั้นสำคัญมาก เพราะเมื่อระบุสาเหตุได้แล้ว การกำหนดการรักษาที่ชัดเจนและการจัดการแบบประคับประคอง (supportive management) จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อชีวิตและเพิ่มโอกาสในการบรรลุผลลัพธ์ที่ดีที่สุด