Ентеропатія з втратою білка у собак: нові дані та підходи

Вступ

Ентеропатія з втратою білка (ЕВБ) — це синдром надмірної втрати білка через слизову оболонку кишечника. Вона виникає внаслідок порушення проникності кишечника та всмоктування білка, безпосередньої ерозії слизової оболонки або утворення виразок на ній і вторинної втрати білка та/або у звʼязку зі зміною лімфатичної функції й безпосередньою втратою лімфи, багатої на білок. Так, ЕВБ розвивається внаслідок низки захворювань, зокрема неопластичних, інфекційних, механічних, запальних та інших процесів (таблиця 1). Хронічна запальна ентеропатія (ХЗЕ) і кишкова лімфангіектазія (КЛ) є найпоширенішими причинами ЕВБ в собак [1]. Хронічна запальна ентеропатія — це термін, який використовують для опису станів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що характеризуються симптомами тривалістю не менше 3 тижнів, за виключенням неопластичних, інфекційних, ендокринних, механічних причин і причин поза межами шлунково-кишкового тракту, а також гістологічною документацією кишкового запалення. Термін «запальне захворювання кишечника» (ЗЗК) зазвичай застосовують до собак, у яких за результатами біопсії діагностовано ентерит і яким не допомогли зміна корму чи антибіотики, а оскільки цим суворим критеріям відповідають дуже мало пацієнтів, перевагу віддають ширшим термінам «хронічна ентеропатія» (ХЕ) або «хронічна запальна ентеропатія» (ХЗЕ). Кишкова лімфангіектазія — це стан, що характеризується змінним розширенням кишкових лімфатичних судин, лімфангітом та/або лімфатичною обструкцією та розривом. Нещодавній аналіз показав, що у 314 з 469 (68%) собак з ЕВБ було діагностовано хронічну запальну ентеропатію (ХЗЕ), а у 214 з 469 (46%) — кишкову лімфангіектазію (КЛ) [1]. Хоча ЕВБ може спостерігатися й у котів, це захворювання значно частіше трапляється в собак. У цьому аналізі ми розглянемо клінічні прояви, діагностику й методи лікування найпоширеніших причин ЕВБ в собак, зосереджуючись на останніх дослідженнях.

Таблиця 1. Етіологія ентеропатії з втратою білка в собак.

Клінічні дані

Ентеропатію з втратою білка може бути діагностовано в собак будь-якого віку, причому статеву схильність не визначено. Породами з найвищою частотою захворюваності на ЕВБ, як свідчать численні дослідження, є йоркширський тер’єр, собаки змішаних порід, бордер-колі, німецька вівчарка й ротвейлер [1]. Породами, які вважаються схильними до розвитку КЛ, є норвезький лундехунд, китайський шарпей, ротвейлер, а також мальтез, м’якошерстий пшеничний і йоркширський тер’єри [1],[2],[3].

Найчастіше ЕВБ проявляється хронічними рецидивуючими або прогресуючими шлунково-кишковими симптомами, втратою маси тіла й ознаками, пов’язаними з гіпоальбумінемією (наприклад, асцитом, плевральним випотом, підшкірним набряком). Найчастіше спостерігаються діарея, втрата ваги й зниження апетиту, рідше — блювання. Шлунково-кишкові симптоми відсутні у 5–10% випадків, натомість собак привозять для діагностування ознак, пов’язаних із гіпоальбумінемією. Значно рідше випадки можуть бути спричинені системними ускладненнями ЕВБ. Наприклад, у собак зі значною іонізованою гіпокальціємією може спостерігатися тремор, потирання морди або фокальні чи генералізовані судоми, а тромбоемболія на тлі ЕВБ може призвести до виникнення респіраторних, неврологічних або скелетно-м’язових симптомів [1],[4],[5]. 

Результати медичного огляду варіюють: у деяких випадках результати огляду нічим не примітні, а в інших наявні значні відхилення від норми. Часто спостерігають такі відхилення, як погіршення стану тіла та/або м’язів через недоїдання (рис. 1а і б), здуття живота (і пальпаторна «флуктуація»), виявлення периферичних набряків та/або ослаблення легеневих звуків унаслідок плеврального випоту. Хемоз на тлі гіпоальбумінеміЇ спостерігається рідко (рис. 2). Ректальне дослідження дає змогу виявити потовщення або шорсткість слизової оболонки прямої кишки та/або діарейні випорожнення. 

Рис. 1. Зображення, що демонструють стан тіла 4-річної стерилізованої суки м’якошерстого пшеничного тер’єра до появи клінічних симптомів ЕВБ (а) та після встановлення діагнозу ЕВБ через виражену кишкову лімфангіектазію й лімфоплазмоцитарний ентерит помірного ступеня (б).

© Сара А. Яблонскі

Гіпоальбумінемія є характерним біохімічним розладом на тлі ЕВБ. Інші типові результати загального аналізу крові й біохімічного аналізу сироватки вказують на лімфопенію, різні типи й ступені лейкоцитозу, гіпохолестеринемію, зниження рівня креатиніну в сироватці крові, підвищення активності печінкових ферментів (зазвичай незначне), зниження загального рівня кальцію та магнію в сироватці крові, а також гіпоглобулінемію. Хоча останній симптом спостерігається часто, у деяких собак з ЕВБ концентрація глобулінів у сироватці крові може бути нормальною або навіть підвищеною.

Очікується, що зниження загального кальцію в сироватці крові виникатиме вторинно до гіпоальбумінемії. Іноді також спостерігається зниження рівня іонізованого кальцію, що часто пов’язане зі зниженням концентрації 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові. Може відзначатися супутнє зниження рівня іонізованого магнію та вторинні порушення функції прищитоподібних залоз (6,7). Тому слід розглянути необхідність вимірювання цих змінних. Гіпокобаламінемія також часто спостерігається в собак з ЕВБ, як і зниження концентрації фолатів у сироватці крові та підвищення імунореактивності панкреатичної ліпази в собак (cPLI). Нарешті, в’язкопружне тестування продемонструвало гіперкоагуляцію в собак з ЕВБ (8), але цей результат не повʼязаний напряму з розвитком тромбоемболії.

Діагностичне підтвердження

Початкове діагностичне підтвердження в разі підозри на ЕВБ має полягати в ретельному розгляді й виключенні причин гіпоальбумінемії, не пов’язаних із ШКТ (таблиця 2). За необхідності, визначення рівня інгібітора альфа-1-протеїнази в калі може підтвердити втрату білка через шлунково-кишковий тракт. Інгібітор альфа-1-протеїнази за розміром аналогічний альбуміну, а оскільки він зазвичай не всмоктується й не секретується кишечником і є стійким до гідролізу, він є ідеальним маркером втрати кишкового білка [9]. Це тестування є, мабуть, найкориснішим у пацієнтів із супутньою втратою ниркового білка або порушенням функції печінки, що ускладнює діагностику ЕВБ. Після цього етапу рекомендовано виконати низку тестів, перш ніж проводити біопсію кишечника. Серед таких тестів — скринінг на гіпоадренокортицизм. Базальний рівень кортизолу в сироватці крові >2 пг/дл виключає це захворювання, але якщо рівень нижчий за цей показник, для виключення гіпоадренокортицизму слід провести тест зі стимуляцією секреції адренокортикотропного гормону (АКТГ).

Таблиця 2. Причини гіпоальбумінемії, не пов’язані з ШКТ, і тести для її виключення.

Інші дослідження передбачають скринінг калу на гельмінти й Giardia duodenalis, діагностичну візуалізацію та специфічне тестування на інфекційні захворювання (наприклад, аналіз сечі на антигени й ректальний зішкріб із цитологічним дослідженням на гістоплазмоз) залежно від імовірності впливу й клінічної підозри.

Рентгенографія органів грудної клітки може бути корисною для виявлення ознак плеврального випоту, метастатичного або грибкового захворювання. За наявності підозри на хронічну непрохідність тонкої кишки слід виконати рентгенографію органів черевної порожнини. УЗД черевної порожнини може бути корисним для виключення вогнищевих або позаосередкових уражень, які можуть змінити діагностичний підхід, та/або для тонкоголкової аспірації утворень або аномальних лімфатичних вузлів, що може дати змогу провести неінвазивну діагностику. Можна спостерігати перитонеальний випіт, і якщо він присутній, слід зібрати рідину для аналізу: очікується, що при ЕВБ транссудат буде чистим. Гіперехогенні смуги слизової оболонки (рис. 3), які спостерігаються під час УЗД органів черевної порожнини, підтверджують діагноз кишкової лімфангіектазії, але не є специфічними для нього [10]. В обсяг діагностичного підтвердження також має входити скринінг на перелічені вище відхилення, зокрема на іонізовану гіпокальціємію та гіпокобаламінемію.

Біопсія з гістопатологічним дослідженням часто необхідна для остаточного діагностичного підтвердження ЕВБ й залишається важливим етапом із кількох причин. Перш за все, біопсія дає змогу виключити інфекційні або неопластичні причини ЕВБ, а також допоможе визначити, чи уражено собаку — ХЗЕ, КЛ або обома захворюваннями одночасно (і, якщо обома, то який процес переважає). Важливо, що 76% собак із ХЗЕ та гіпоальбумінемією також мають певний ступінь КЛ / дилатації молочних проток [11], тому ці процеси зазвичай є одночасними. Хірургічне дослідження для проведення біопсії пропонує переваги у виявленні вогнищ захворювання, які підлягають біопсії, і можливості біопсії всіх сегментів кишечника й інших тканин (наприклад, печінки, лімфатичних вузлів) за показаннями. Однак забір кишкової тканини за допомогою гнучкої ендоскопії має багато переваг і зазвичай є кращим варіантом з огляду на його набагато менш інвазивну природу, а відновлення після біопсії відбувається швидше порівняно з лапаротомією. Крім того, ендоскопія забезпечує пряму візуалізацію слизової оболонки й дає змогу здійснити цілеспрямований забір патологічної тканини. Зокрема, «білі плями» на слизовій оболонці (рис. 4) асоціюються з кишковою лімфангіектазією [12]. Патологія може відрізнятися в різних відділах кишечника, тому наполегливо рекомендуємо виконувати як езофагогастродуоденоскопію («верхню» ендоскопію), так і ілеоколоноскопію («нижню» ендоскопію) [13]. Важливо зазначити, що ендоскопія має обмеження: якість ендоскопічної біопсії може вплинути на можливість встановлення точного діагнозу, зазвичай неможливо взяти зразок із порожньої кишки, а ураження, розташовані глибше в стінці кишечника, можуть бути не виявлені. Крім того, попри наявність рекомендацій щодо інтерпретації запальних і морфологічних змін слизової оболонки ШКТ в собак і котів (система оцінювання / шаблон Всесвітньої асоціації лікарів ветеринарної медицини дрібних тварин (WSAVA)) [14], спостерігаються розбіжності й варіабельність результатів у різних фахівців щодо інтерпретації зразків кишкової біопсії. Окрім того, гістопатологічні результати не були послідовно й точно співвіднесені з клінічними симптомами та відповіддю на лікування. Частково відповідальність повинен нести лікар, який інтерпретує результати гістопатологічного дослідження. Він має застосовувати своє клінічне судження, особливо якщо зразки не відповідають встановленим критеріям.

Поширеними гістопатологічними висновками в собак з ЕВБ є кишкова лімфангіектазія (рис. 5), набряк слизової оболонки, запальні інфільтрати різних типів і ступенів та розширені кістозні крипти (рис. 6). Кишкову лімфангіектазію було виявлено у ворсинках, слизовій та підслизовій оболонках в ендоскопічних біопсіях кишечника [15], тому важливо, щоб спеціалісти з лабораторної діагностики оцінювали наявність лімфангіектазії в кожній із цих ділянок. Ураження крипт особливо часто трапляється в йоркширських тер’єрів [2]. Якщо під час оцінювання біопсії виникає занепокоєння щодо бактеріальної адгезії / інвазії, можна розглянути можливість проведення флуоресцентної гібридизації in situ (FISH) для виявленнябактерій у фіксованій у формаліні тканині. У деяких випадках, щоб відрізнити лімфому кишечника від запальних інфільтратів, можуть знадобитися імуногістохімія та ПЛР для виявлення перебудови антигенних рецепторів (PARR).

Лікування

Лікування неопластичних, інфекційних, механічних та інших причин ЕВБ не розглядається в цьому огляді, тому в цьому розділі ми зосередимося на лікуванні ЕВБ, спричиненої ХЗЕ та КЛ. Тяжкість захворювання може впливати на терапевтичний підхід до пацієнтів, тому для собак із підозрюваною або підтвердженою ЕВБ, які в іншому є відносно стабільними, обґрунтованим підходом може бути лише дієтичне лікування. Цей підхід виявився успішним для йоркширських тер’єрів [16] та інших порід [17]. Окрім того, важливо зазначити, що підхід до лікування часто відрізнятиметься в окремих випадках ЕВБ в собак, оскільки процес захворювання є гетерогенним. Іншими словами, універсального підходу до лікування ЕВБ немає, натомість рекомендують застосовувати індивідуальний підхід до лікування, що ґрунтується на всій доступній інформації.

Хоча лікування має бути спрямоване на ймовірний або підтверджений патологічний процес, з огляду на те, що ЕВБ є розладом з загрозою життю та високим рівнем смертності, найбезпечнішим підходом може бути припущення щодо того, що в пацієнта з ЕВБ відбуваються всі процеси (тобто втрата лімфатичної рідини, підвищення проникності кишечника, пошкодження слизової оболонки), а лікування повинно бути відповідним до них. Це особливо актуально для пацієнтів із важким перебігом захворювання або пацієнтів, які не реагують на терапію.

Раціон 

Лікування основного захворювання, що викликає ЕВБ, починається зі зміни раціону, і багато гастроентерологів вважають цей компонент лікування наріжним каменем у лікуванні ЕВБ. Одне дослідження показало, що собаки з ЕВБ з більшою ймовірністю реагують на лікування дієтичним раціоном без застосування глюкокортикоїдів, якщо індекс клінічної активності хронічної ентеропатії собак (CCECAI) становить < 8 балів  [17]. Собаки з ЕВБ перебувають у стані катаболізму й можуть мати виражений негативний енергетичний і білковий баланс, тому адекватне харчування є вкрай важливим. Окрім того, лікування ЕВБ, спричиненої ХЗЕ або КЛ, залежить від змін у раціоні. За деякими даними, ідеальний раціон є легкозасвоюваним, містить достатню кількість білка й обмежений вміст жирів, але під час вибору найкращого підходу слід також враховувати попередню історію харчування собаки. Собакам із КЛ зазвичай рекомендують раціон із низьким вмістом жирів, а собакам із ХЗЕ — новий білковий або гідролізований раціон. Зверніть увагу, що у ветеринарній медицині немає остаточної згоди щодо того, що є раціоном «із низьким вмістом жирів». Наявні в продажу раціони «з низьким вмістом жирів» містять від 17 до 26 г жиру/Мкал МЕ (1,7–2,6 г/100 ккал), а до раціонів «з ультранизьким вмістом жирів» зазвичай відносять ті, що містять <15 г жиру/Мкал МЕ (1,5 г/100 ккал). У собак із КЛ внаслідок ЕВБ часто значного поліпшення стану можна досягти лише за допомогою раціону з низьким вмістом жирів, але деяким із них може знадобитися обмеження жирів, яке неможливо забезпечити комерційними раціонами. Крім того, багато комерційних раціонів із низьким вмістом жирів містять м’ясо птиці, що може зробити їх непридатними для собак із кишковою лімфангіектазією (КЛ), які мають супутню хронічну запальну ентеропатію (ХЗЕ). Принаймні один із наявних у продажу консервованих раціонів із низьким вмістом жирів містить свинину, що для деяких собак може бути незвичним. Собакам, які потребують обмеження жирів понад норму, яку забезпечує комерційний раціон, а також собакам із ХЗЕ, і КЛ може потребуватися домашній раціон, розроблений ветеринаром-дієтологом, який усуне обидві проблеми. У собак з ЕВБ та ХЗЕ, але без КЛ, можна розглянути можливість використання гідролізату або раціону на основі нового білку, але все одно рекомендовано розглядати раціони з порівняно низьким вмістом жирів, оскільки КЛ може бути невиявленим, а концентрація сироваткового альбуміну постійно корелює з ураженням молочної залози в собак із запальною ЕВБ [11],[18]. Серед інших аспектів харчування — тип корму (сухий чи вологий), частота годування (часто корисно годувати собак з ЕВБ кілька разів на день невеликими порціями), обсяг корму та вміст клітковини. Для деяких собак може бути корисною додаткова клітковина. У всіх випадках ЕВБ, незалежно від того, чи є застосування доступного в продажу терапевтичного раціону або домашнього раціону бажаним або передбачуваним, корисною й рекомендованою є консультація з ветеринарним дієтологом.

Зрештою, важливо визнати, що відсутність відповіді на один дієтичний підхід не означає, що собака не реагуватиме на раціон, або що стан не покращиться від оптимізації лікування за рахунок застосування дієтичного раціону. В одному дослідженні 8 із 10 собак зі стероїд-резистентною запальною ЕВБ відреагували на зміну раціону [19]. З досвіду авторки, багато собак з ЕВБ, яким не допомогли комерційні корми й лікування глюкокортикоїдами та іншими імунодепресантами, вдалося врятувати шляхом годування новим, сильно обмеженим за вмістом жирів (<15% за МЕ) домашнім раціоном, розробленим ветеринаром-дієтологом. У деяких випадках собаки з ЕВБ можуть не потребувати нового білкового раціону, а потребувати лише обмеження жирів, що виходить за межі можливостей, які може запропонувати комерційний корм, тому стає необхідною домашня їжа. Короткий огляд спеціальних раціонів для собак з ЕВБ наведено в блоці 1.

Блок 1. Короткий огляд окремих спеціальних раціонів для лікування ЕВБ.

Протизапальна та імуносупресивна терапія

Хоча патогенез хронічної запальної ентеропатії до кінця не з’ясований, є підозра, що ШКТ має стійку імунну реакцію на ендогенні або екзогенні антигени (які можуть мати харчове чи бактеріальне походження та/або походити з навколишнього середовища). Крім того, лімфангіектазія асоціюється з лімфангітом, а витік лімфи, як відомо, може спричиняти вторинний ентерит. Тому початковий підхід до лікування ЕВБ зазвичай передбачає застосування преднізону або преднізолону в обох випадках. Виняток можуть становити стабільні пацієнти, яких спочатку лікують лише дієтою та які демонструють стійку клінічну й біохімічну відповідь. 

Важливо зазначити, що побічні ефекти стероїдної терапії в собак з ЕВБ можуть бути значними, а глюкокортикоїди в деяких випадках можуть погіршити катаболічні й гіперкоагуляційні стани [20]. Імуносупресивні дози глюкокортикоїдів також можуть бути ризикованими, якщо в собаки з ЕВБ порушений кишковий бар’єр, тому, на думку авторки, важливо ретельно зважити дозу глюкокортикоїду, що призначається, і використовувати найконсервативнішу дозу, яка може бути ефективною. Будесонід має інтенсивний ефект першого проходження й високу афінність до стероїдних рецепторів кишечника та може розглядатися як альтернативний глюкокортикоїд. 

У деяких випадках ЕВБ імуносупресивні препарати починають давати під час встановлення діагнозу або якщо відповідь на відповідні дози глюкокортикоїдів є неналежною чи спостерігаються серйозні побічні ефекти. Важливо зазначити, що у випадках первинного КЛ немає доказів імунного процесу, тому імуносупресивна терапія в таких собак не є виправданою. Крім того, у нещодавньому дослідженні, де порівнювали час до нормалізації альбуміну й довгострокові результати лікування собак із запальною ЕВБ, які отримували лише стероїди та стероїди плюс імунодепресант другої лінії, не виявили жодних відмінностей між групами [21]. Отже, авторка рекомендує використовувати імуносупресивні засоби (наприклад, циклоспорин у дозі 5 мг/кг п/о кожні 12-24 години, або хлорамбуцил у дозі 4-6 мг/м² п/о  кожні 24 години упродовж 7-14 days,  із подальшим зниженням дози) у пацієнтів із ХЗЕ, рефрактерних до лікування стероїдами, або в пацієнтів, які спочатку реагують на стероїди, але в яких після припинення прийому стероїдів виникає рецидив. Узагальнення вищезазначеного наведено в блоці 2.

Якщо і ХЗЕ, і КЛ сприяють розвитку ЕВБ, може бути важко визначити найкращий підхід до лікування, оскільки один процес може спричиняти інший. Якщо КЛ є важливим компонентом процесу захворювання, можливо, найкраще розпочати лікування КЛ і пізніше перейти до посилення терапії, якщо пацієнт не реагує на терапію, спрямовану на лікування КЛ. 

Блок 2. Рекомендовані препарати для лікування ЕВБ в собак. 

Підтримувальна терапія й лікування ускладнень 

У собак з ЕВБ можуть розвинутися зміни кишкової мікробіоти (кишковий дисбактеріоз), тому в деяких випадках можуть виявитися корисними пробіотики. Було доведено, що принаймні один комерційний штам пробіотика має позитивний ефект [22].Оскільки для здоров’я та функціонування ШКТ важливий кобаламін, його дефіцит слід усувати. Традиційно його вводили підшкірно, але нещодавні дослідження продемонстрували, що в собак із кишковими захворюваннями може бути ефективним пероральне застосування [23]. Для собак із дефіцитом фолієвої кислоти слід розглянути можливість додавання фолієвої кислоти (200 пг/кг п/о кожні 24 години – для собак вагою <20 кг і 400 пг/кг п/о кожні 24 години для собак вагою >20 кг), причому можна застосовувати препарати, розроблені для застосування людиною. 

Лікування рекомендовано для собак із вираженим зниженням рівня іонізованого кальцію. Якщо спостерігаються клінічні симптоми (м’язові посмикування або тремор, потирання морди), може знадобитися парентеральне введення 10% глюконату кальцію (0,51 мл/кг повільно в/в упродовж 10–30 хвилин під контролем частоти серцевих скорочень, а оптимально — з ЕКГ). Пероральний прийом карбонату кальцію (25–50 мг/кг кожні 24 години, або елементарний кальцій у розділеній дозі кожні 12 годин) також може бути корисним. Важливо пам’ятати, що гіпомагніємія може погіршити всмоктування кальцію, тому за необхідності можна дати перорально гідроксид магнію (1–2 мЕкв/кг кожні 24 години або у вигляді розділеної дози кожні 12 годин). Багато собак із зниженим рівнем іонізованою кальцію мають низький рівень 25-гідроксивітаміну D, і їм може допомогти лікування кальцитріолом (20–30 нг/кг п/о кожні 24 години впродовж перших 3–4 днів, потім підтримувальна доза 5–15 нг/кг кожні 24 години, краще — окремо від стероїдів). Наразі невідомо, чи буде корисним застосування препаратів вітаміну D для собак з ЕВБ та гіповітамінозом D й нормокальціємією. Собак з ЕВБ класифікують як таких, що мають «високий ризик» тромбозу (згідно з настановами CURATIVE 2022), тому їм рекомендовано проводити тромбопрофілактику [24]. Багатьом собакам призначають клопідогрель у дозі 2–3 мг/кг п/о кожні 24 години. Однак для профілактики тромбозу також можна розглянути можливість застосування інгібіторів фактора Ха (наприклад, апіксабану, ривароксабану).

Дренування черевного або грудного випоту рекомендоване лише за наявності дискомфорту або утрудненого дихання; застосування діуретиків не рекомендоване, оскільки вони часто є неефективними й можуть сприяти зневодненню організму. Рішення про будь-яку терапію кристалоїдною рідиною має прийматися раціонально з огляду на гіпопротеїнемію. Об’єм плазми, необхідний для підвищення рівня альбуміну в організмі пацієнта, є значним і зазвичай не є практичним. Колоїди, як-от гідроксиетилкрохмалі, є найкориснішим варіантом для зменшення набряків. Концентрований людський альбумін (25%) не рекомендовано застосовувати собакам [25]. У деяких країнах доступний препарат собачого альбуміну, який, за деякими даними, є ефективним для собак з ЕВБ. Зрештою, собакам з ЕВБ часто може допомогти інша підтримувальна терапія, наприклад, ліки для зменшення блювоти й нудоти (наприклад, маропітант 2 мг/кг п/о кожні 24 години). 

Емпіричне лікування

Якщо лікування собаки проводять без виконання біопсії кишечника, лікар повинен обговорити з власником тварини відповідні ризики (можливість помилкового діагнозу, потенційну шкоду у разі інфекційної ентеропатії), а також врахувати породу собаки й відомі для неї схильності. Якщо біопсію не проводять або відсутні дані про породні схильності, доцільно припустити можливу наявність як КЛ, так і ХЗЕ, і призначити лікування відповідно.

Рефрактерні випадки та прогноз

У деяких собак з ЕВБ клінічна або біохімічна відповідь на протизапальні або імуносупресивні дози стероїдів та імунодепресантів другої лінії відсутня або є мінімальною. У таких випадках авторка рекомендує зменшити дозу ліків і зосередитися на коригуванні раціону (в ідеалі — з консультацією сертифікованого ветеринарного дієтолога), лікуванні дефіциту й профілактиці ускладнень. У деяких собак із рефрактерною ЕВБ, спричиненою кишковою лімфангіектазією, спостерігалося покращення у відповідь на застосування октреотиду (5–10 пг/кг п/ш кожні 8–12 годин), але наразі доступна обмежена інформація про ефективність і можливі побічні ефекти цього лікування. 

В огляді 445 випадків ЕВБ в собак смерть, пов’язана із захворюванням, настала в 54,2% собак [1]. Проте поглиблення розуміння гетерогенної природи цього стану й необхідності персоналізованої терапії може призвести до покращення результатів. Попри несприятливий прогноз, деякі собаки, хворі на ЕВБ, демонструють чудову відповідь на лікування, але навіть у пацієнтів, які спочатку реагують на лікування, завжди можливий рецидив. Хворі собаки часто потребують спостереження, а лікування може тривати все життя.

Висновок

Ентеропатія з втратою білка (ЕВБ) це гетерогенний синдром у собак, який найчастіше спричиняється хронічною запальною ентеропатією, кишковою лімфангіектазією або поєднанням цих двох розладів. Діагностика вимагає виключення інших причин гіпоальбумінемії, після чого проводиться систематичне обстеження для встановлення конкретної причини. Лікування має бути індивідуальним, залежно від конкретної причини ЕВБ у собаки, а не стандартизованим, і в багатьох випадках ключовим елементом терапії є корекція раціону.