Diabetes mellitus canina: ¿qué hay de nuevo?

Introducción

La diabetes mellitus (DM) sigue siendo uno de los trastornos endocrinos de mayor prevalencia en el perro, lo que supone un reto continuo tanto para el veterinario como para el tutor (1,2). En el pasado, a pesar de ser tratable y de diagnóstico temprano, era una enfermedad que reducía la esperanza de vida y afectaba a la calidad de vida del paciente y de su tutor (1-3). Esto puede deberse en gran medida a la dificultad del tratamiento y seguimiento, a las comorbilidades y a la sobrecarga emocional del tutor (1,2). Sin embargo, gracias a los nuevos tratamientos, estas dificultades se han reducido considerablemente. Este artículo ofrece una revisión de los avances más recientes con el objetivo de dotar a los veterinarios de nuevas herramientas que faciliten el manejo y el seguimiento de la DM, aumentando las posibilidades de éxito del tratamiento a largo plazo. 

Tratamiento tradicional de la DM 

Durante varias décadas, la administración de insulina ha sido la base del tratamiento de la DM. Antes se utilizaban suspensiones de insulina de acción intermedia, como la insulina lente porcina, la insulina protamina-zinc (PZI) y la insulina protamina neutra Hagedorn (NPH). Sin embargo, estos tipos de insulina presentan tres limitaciones principales: 

1. La variabilidad del efecto de la insulina de un día a otro por imprecisiones en la dosificación (inconsistencia en la preparación de la suspensión y uso de las jeringuillas) y por la absorción irregular desde el tejido subcutáneo; 
2. La necesidad de ingerir alimento en el momento de la inyección para evitar la hipoglucemia; 
3. La necesidad de administrar insulina cada 12 horas (4). 

 

Debido a estas limitaciones, los protocolos de tratamiento y seguimiento son rígidos, intensos y, en ocasiones, abrumadores: los tutores deben mantener un horario constante, incluyendo la administración de insulina (exactamente cada 12 horas), inmediatamente después de la comida (con el mismo tipo y cantidad de alimento), evitando en la medida de lo posible cualquier premio o golosina. Si bien estas indicaciones se pueden seguir a corto plazo, el cumplimiento de las mismas a largo plazo puede ser mucho más complicado, especialmente si se tiene en cuenta que muchos perros no siempre se toman toda la ración justo a la hora que los tutores deberían darles de comer. Además, estos protocolos de tratamiento conllevan un estrecho seguimiento y, a menudo, se necesitan meses reajustando la dosis hasta lograr el control clínico (Figura 1). 

Nuevos avances 

En los últimos años, el manejo de la DM canina ha experimentado una transformación significativa. Gracias a los avances de medicina humana, la endocrinología veterinaria está adoptando nuevas estrategias farmacológicas y de seguimiento que tienen el potencial de mejorar tanto el pronóstico como la calidad de vida de los perros con DM. Entre las innovaciones más destacadas en este campo se incluyen los análogos de la insulina basal (que eliminan la necesidad de alimentar al animal en el momento de la inyección y solo requieren una administración diaria en un intervalo de tiempo relativamente flexible), los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los tratamientos adyuvantes como el fenofibrato (5-9). Cada uno de ellos ofrece un enfoque único para abordar la compleja fisiopatología de la DM, ya que se centran en diversos aspectos, como la optimización de la administración de insulina, la reducción de la reabsorción renal de glucosa, la modulación del apetito y la saciedad y el restablecimiento de la barrera intestinal, ya que su disfunción puede contribuir a la inflamación sistémica (5-9). Si bien la insulina sigue siendo un componente clave del tratamiento, la incorporación de los iSGLT2 y del fenofibrato junto con la monitorización continua de glucosa (MCG), supone un cambio de estrategia hacia un enfoque multimodal y basado en la fisiología. 

Monitorización continua de la glucosa

Los avances terapéuticos se ven respaldados de manera significativa por el mayor uso de dispositivos de MCG (Figura 2) (10). Estos dispositivos proporcionan información en tiempo real sobre la variabilidad glucémica, revelando de manera eficaz patrones que las curvas de glucosa tradicionales no pueden captar y, por lo tanto, permiten optimizar el tratamiento de forma mucho más rápida y segura que antes. La comprensión detallada de la dinámica de la glucosa en el entorno doméstico es esencial para evaluar nuevos tratamientos, individualizar el enfoque terapéutico y garantizar la seguridad del paciente (10). El análisis exhaustivo de la MCG queda fuera del alcance de este artículo, pero abordaremos su integración como modalidad básica de seguimiento. Es importante destacar que, la correcta MCG (incluyendo la aplicación correcta, el seguimiento diario a distancia, etc.), conlleva una reducción general de los costes para el cliente, menos visitas a la clínica veterinaria y una mejor calidad de vida. 

Formulaciones de insulina basal

Las formulaciones de insulina basal recombinante están diseñadas para proporcionar una acción constante durante un periodo mínimo de 24 horas (es decir, sin picos de actividad) con una baja variabilidad diaria. En estudios recientes se ha comenzado a evaluar la aplicación de estas formulaciones en perros y los resultados son prometedores (7,8). Debido a su baja variabilidad diaria, la dosis se puede ajustar rápidamente manteniendo un nadir relativamente bajo (tan bajo como 50-60 mg/dl, o 2,8-3,3 mmol/l) siempre que se realice un seguimiento mediante MCG. En la mayoría de los perros con MCG, se logra un control glucémico adecuado con una administración diaria en menos de 3 semanas y sin necesidad de realizar revisiones presenciales (Figura 3). Una vez establecida la dosis diaria adecuada, el momento exacto de la inyección puede ser flexible, con un margen de unas ± 2-3 horas (p. ej., si la insulina se suele administrar a las 20:00 h, es aceptable un margen entre las 18:00 y las 22:00 h).

Estas formulaciones se pueden administrar independientemente de la cantidad, el tipo y la hora de la comida. Los nadires de glucosa se suelen observar inmediatamente antes de la comida, con una hiperglucemia posprandial considerable. En menos del 5 % de los pacientes, debido a la excesiva hiperglucemia posprandial, el control adecuado solo se logra con: 

1. La administración de un bolo de insulina durante la comida, o
2. La reducción de carbohidratos digestibles en la dieta, o 
3. La adición de un iSGLT2 (ver más abajo). 

 

Sin embargo, según nuestra experiencia, en esta pequeña minoría de casos, basta con cambiar la dieta seca por su homóloga en húmedo para lograr un control glucémico adecuado.

Al desvincular la administración de insulina de los horarios de alimentación estrictos, las insulinas basales alivian la carga de los tutores y facilitan tratamientos más individualizados. Los tutores pueden utilizar raciones más pequeñas o más frecuentes sin aumentar significativamente el riesgo de hipoglucemia; en ciertos casos, también se pueden saltar una comida. Dicha flexibilidad aborda factores críticos que contribuyen al agotamiento mental del tutor y a la posible eutanasia prematura del paciente.

Debido a su efecto prolongado, y dado que el éxito del tratamiento depende de la capacidad para evaluar el efecto de la hiperglucemia posprandial, es recomendable iniciar el tratamiento con formulaciones de insulina basal solo cuando se realice un seguimiento mediante MCG. Una vez alcanzado el control glucémico, la MCG puede ser intermitente: cada pocos meses o cuando se produzca un cambio en los signos clínicos o en la rutina diaria (p. ej., cambio de dieta, actividad, etc.).

Actualmente existen dos formulaciones de insulina basal en perros, con protocolos y resultados clínicos similares: la insulina degludec y la insulina glargina 300 U/ml. Los protocolos detallados para ajustar la dosis de ambas formulaciones están disponibles en internet (acceso libre) (7,8). Ambas formulaciones se suministran como soluciones transparentes y no es necesaria la mezcla ni la resuspensión previa a la extracción de la dosis, lo que aumenta la precisión de la dosificación en comparación con las formulaciones de insulina en suspensión. En un estudio realizado en Beagles se ha demostrado que ambas formulaciones presentan una menor variabilidad diaria en comparación con la insulina lente porcina, lo que ofrece importantes ventajas en cuanto a la seguridad y el seguimiento (11).

La dosis inicial que recomendamos en ambos productos es de 0,5 U/kg cada 24 horas en perros diabéticos no tratados anteriormente. Los perros que han recibido el tratamiento previo con suspensiones de insulina cada 12 horas pueden pasar a glargina U-300 o degludec cada 24 horas aumentando la dosis inicial un 30 % (p. ej., un perro tratado con 10 U cada 12 horas de NPH pasaría a 13 U de degludec cada 24 horas), con el objetivo final de alcanzar dosis diarias totales similares. 

La insulina degludec es un análogo de la insulina humana recombinante en el que se elimina el aminoácido en posición B30 y se le añade un ácido graso (ácido hexadecanodioico) en B29 mediante un espaciador glutámico. Tras su inyección en el tejido subcutáneo, se forman multihexámeros que se disocian gradualmente de manera constante (a diferencia de los cristales de insulina en las suspensiones de insulina). Tras su disociación, la insulina degludec se une de forma reversible a la albúmina, lo que la protege de la degradación, estabiliza sus concentraciones séricas y aumenta aún más su vida media y su consistencia (12,13). En perros, la acción de la insulina degludec tiene una duración > 20 horas, con un perfil de acción plano (14). 

En un ensayo clínico reciente, la insulina degludec resultó segura y eficaz como inyección única diaria en aproximadamente el 80 % de los perros diabéticos, con una dosis media final de 1,3 U/kg (rango: 0,4-2,2 U/kg) obtenida en una media de 14 días (rango: 3-32). Estos resultados prometedores se obtuvieron a pesar de que la población del estudio presentaba un alto porcentaje (79 %) de comorbilidades (8). Actualmente, el precio de esta insulina en EE. UU. es de aproximadamente 0,13 $/unidad, lo que la convierte en una de las formulaciones de insulina más asequibles (Tabla 1). Actualmente, teniendo en cuenta además sus excelentes resultados clínicos, es nuestra primera opción para la mayoría de los perros diabéticos. 

 

Tabla 1. Precios de la insulina en EE. UU. en septiembre de 2025. Las formulaciones de insulina basal en perros se señalan en negrita 

Insulina	Concentración	Vial/ tamaño de la pluma	Número de unidades	$	$/unidad
Glargina U-100	U-100	5 x 3 ml	1500	35	0,02
NPH/Reg 70/30	U-100	10 ml	1000	60	0,06
Degludec	U-100 o U-200	3 ml	1000	130	0,06
Vetsulin	U-40	10 ml	400	70	0,18
Prozinc	U-40	10 ml	400	110	0,28
Glargina U-300	U-300	3 x 1,5 ml	1350	495	0,36
Nota: Detemir se va a retirar del mercado a nivel mundial y ya no está disponible en muchos países

 

La insulina glargina 300 U/ml es idéntica en estructura a la insulina glargina 100 U/ml, pero al estar tres veces más concentrada, el volumen unitario es menor y, por lo tanto, la superficie de contacto es menor, lo que da lugar a una absorción más lenta desde el depósito subcutáneo. Esto da lugar a una mayor duración de la acción y a un perfil farmacocinético más plano en comparación con la glargina de 100 U/ml. La glargina U-300 también es menos potente que otras formulaciones, lo que podría suponer una ventaja en pacientes de pequeño tamaño. 
En un ensayo clínico multicéntrico con 95 perros se logró un control glucémico bueno o excelente, con glargina 300 U/ml en monoterapia, en la mayoría de los casos; sin embargo, solo se controlaron con una dosis diaria el 60 % de los perros. La dosis media final de 1,9 U/kg (rango 0,2-5,2 U/kg) se alcanzó en una media de 16 días (rango 3-99 días), y el 72 % de los perros se controló en menos de 30 días. Estos resultados se obtuvieron a pesar de que la población del estudio tenía un alto porcentaje (60 %) de comorbilidades, con un tercio los perros presentando hipercortisolismo concomitante (7).

Actualmente, la glargina 300 U/ml tiene un precio en EE. UU. de unos 0,36 $/unidad, lo que la convierte en una de las formulaciones de insulina más caras (Tabla 1). En perros pequeños, donde se requieren dosis bajas, la glargina 300 U/ml podría ser una excelente opción debido a su baja potencia. En personas, la insulina glargina 100 U/ml tiene un perfil farmacodinámico relativamente prolongado y sin picos, así como una menor variabilidad diaria en comparación con las insulinas en suspensión de acción intermedia tradicionales, aunque es claramente inferior a la insulina glargina 300 U/ml. Se desconoce si este es el caso en los perros. Si bien esta formulación se ha utilizado en perros como inyección cada 12 horas (15,16), su utilidad como insulina basal no se ha estudiado en perros.

Uso de los inhibidores de SGLT2 en la diabetes mellitus canina

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 han revolucionado el tratamiento de la DM tipo 2 en personas y en gatos, ya que reducen los niveles de glucosa de forma independiente de la insulina al favorecer la excreción urinaria de glucosa. Las ventajas de estos inhibidores van más allá del mero control glucémico; también han demostrado efectos cardioprotectores y renoprotectores en personas no diabéticas. Por lo tanto, existe cada vez un mayor interés en investigar si se pueden obtener beneficios similares en perros con DM desarrollada de forma natural (5). A diferencia de la mayoría de los gatos y las personas, los perros diabéticos pierden la capacidad de sintetizar insulina de forma permanente y, por lo tanto, no se espera que puedan recibir el tratamiento con iSGLT2 en monoterapia. Sin embargo, los iSGLT2 podrían ser útiles en los perros en combinación con las inyecciones de insulina. Por tanto, la complicación más importante de los iSGLT2 en personas (17) y en gatos, la cetoacidosis diabética euglucémica (CADe), es un motivo de preocupación menos probable en los perros. Sin embargo, los iSGLT2 podrían aumentar el riesgo de hipoglucemia inducida por la insulina (5,18). 

Hasta la fecha se han publicado dos informes, revisados por pares, sobre la administración de iSGLT2 en perros con DM: en uno se utilizó canagliflozina (que se comercializa en algunos países) y en el otro DWP16001, un nuevo iSGLT2. Ambos estudios evaluaron la administración diaria, una sola vez al día, de iSGLT2 como terapia complementaria a la insulina de acción intermedia y, en ambos casos, se consiguió reducir el nivel de glucosa, se tuvo que disminuir la dosis de insulina y no hubo ningún caso de CAD (5,19). Cuando el seguimiento se realizó mediante MCG, se observó que los iSGLT2 redujeron la variabilidad de los niveles de glucosa, pero los niveles bajos de glucosa intersticial fueron más frecuentes (aunque no se notificó ningún caso de hipoglucemia clínica) (19). Cuando los iSGLT2 se administraron durante meses, dieron lugar a una pérdida de peso (5). Aunque, en el momento de redactar este artículo, aún no se han publicado estudios sobre la velagliflozina y la bexagliflozina (ambas aprobadas para uso veterinario en algunos países), así como sobre la dapagliflozina, estos fármacos parecen ser eficaces en perros y con resultados similares a los mencionados anteriormente. Dependiendo de la dosis, estos fármacos podrían provocar un aumento de la poliuria y la polidipsia. 

En general, basándonos en estos estudios y en nuestra experiencia clínica, nosotros consideramos la posibilidad de utilizar iSGLT2 en perros diabéticos difíciles de controlar solo con insulina, especialmente cuando la resistencia a la insulina hace que se necesiten dosis muy altas de insulina y, por lo tanto, así es posible reducir el coste total del tratamiento, o en perros que no se pueden controlar bien con insulina basal debido a una hiperglucemia posprandial excesiva. 

En las personas se ha indicado que los iSGLT2, además de aumentar el riesgo de CAD e hipoglucemia, también aumentan el riesgo de infecciones micóticas del tracto urinario y de depleción de volumen (18). Si bien estos efectos adversos no se han observado hasta la fecha en perros, el reducido tamaño de las muestras de los estudios y los cortos periodos de seguimiento limitan las conclusiones que se pueden extraer. Por lo tanto, es esencial mantener un estrecho seguimiento y también se necesitan más estudios incluyendo más animales y a más largo plazo, antes de que estos fármacos puedan recomendarse de forma generalizada. Es probable que su uso requiera la integración de la MCG y la monitorización de cetonas en sangre para identificar tanto los beneficios como los riesgos en las primeras fases del tratamiento.

El fenofibrato y la barrera intestinal   

En múltiples modelos de DM (incluyendo el ser humano, roedores, perros y gatos), la hiperglucemia provoca una disfunción de la barrera intestinal y alteraciones en la microbiota intestinal, lo que a su vez contribuye a la inflamación intestinal y sistémica, así como a la inestabilidad metabólica (6,20-23). El fenofibrato es un agonista del receptor alfa activado por proliferadores de peroxisomas (PPARα) ampliamente utilizado para el tratamiento de la hiperlipidemia. Recientemente ha suscitado interés en endocrinología veterinaria por sus posibles efectos más allá del control lipídico, concretamente, en cuanto a mejorar la función barrera intestinal en la DM. En perros diabéticos, el fenofibrato puede ayudar a restaurar la función de barrera intestinal y a mejorar el tratamiento general de la DM (6,23). Se ha observado que la administración de una formulación de nanocristales micronizados de fenofibrato, a dosis de 10 mg/kg por vía oral cada 24 horas, mejora la integridad de la barrera epitelial intestinal al aumentar la expresión de proteínas de uniones estrechas, disminuir la permeabilidad a componentes bacterianos, reducir la infiltración linfocitaria en el epitelio intestinal y reducir la inflamación sistémica (6,23). Las formulaciones genéricas de fenofibrato podrían requerir un aumento de esta dosis en aproximadamente un 50 % (Figura 4). 

Nosotros solemos utilizar fenofibrato para tratar la hiperlipidemia tanto en perros no diabéticos como en perros diabéticos, en un rango de dosis de 2 a 20 mg/kg, y no hemos observado efectos adversos aparentes. Todavía queda por demostrar en ensayos clínicos a largo plazo si la mejora de la función de la barrera intestinal en perros diabéticos se traduce en beneficios clínicos tangibles, como un mejor control glucémico, una reducción de la dosis de insulina o una mayor supervivencia. Sin embargo, la experiencia clínica actual sugiere una disminución de la frecuencia de signos gastrointestinales en perros diabéticos. 

Conclusión

La combinación de análogos de insulina basal y la MCG supone un gran avance en el tratamiento de la DM canina, lo que facilita la tarea al veterinario y resulta considerablemente menos estresante, menos laborioso y, por lo general, más económico para el tutor. Los productos de insulina basal tienen perfiles farmacodinámicos más predecibles y una acción más prolongada que las formulaciones de insulina tradicionales, lo que reduce la variabilidad de la glucosa entre días y facilita la simplificación de la pauta de dosificación. Cuando se utilizan junto con la MCG y, en casos seleccionados, con insulina prandial complementaria, estas formulaciones ayudan a mejorar el control glucémico, aumentan la calidad de vida y prolongan la supervivencia a largo plazo de los perros diabéticos. Los iSGLT2 también son fármacos prometedores para el futuro tratamiento multimodal de la DM canina, especialmente cuando se utilizan con análogos de insulina basal y las dosis se ajustan mediante la MCG. Del mismo modo, el fenofibrato puede ayudar a mitigar las complicaciones de la DM. Las investigaciones futuras deberían dar prioridad a la realización de ensayos controlados más amplios que evalúen estos coadyuvantes de la insulina y su efecto en los resultados clínicos. 

Referencias

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