Cómo abordar: el perro con azotemia

Introducción

La función principal de los riñones es eliminar los productos de desecho nitrogenados y los productos del metabolismo muscular (p. ej., urea y creatinina) del organismo, manteniendo el adecuado equilibrio hídrico, de electrolitos y ácido-base. Por consiguiente, cuando los riñones no funcionan correctamente, se produce una acumulación de estos productos, junto con alteraciones hídricas, electrolíticas y ácido-básicas. El término azotemia se utiliza para describir el aumento de urea y/o creatinina en sangre secundario a la disminución de la excreción renal (1). La detección de azotemia nos debería llevar a cuestionarnos por qué la eliminación renal no es adecuada, pero para comprender mejor la azotemia y responder a esta pregunta, primero debemos entender cómo se produce la eliminación renal de los productos de desecho y qué problemas pueden surgir.

Función renal

Para que una sustancia sea eliminada a través de la vía renal es necesario que llegue a la unidad funcional del riñón, la nefrona (Figura 1), donde se producirá la filtración del torrente sanguíneo a través del glomérulo formando parte del filtrado tubular (2). Desde el filtrado, puede excretarse en la orina sin ser alterada o puede sufrir cambios en los túbulos renales (reabsorción o secreción activa). Los productos de desecho nitrogenados son filtrados libremente por el glomérulo, lo que significa que, siempre que estas sustancias lleguen al glomérulo, se eliminarán del torrente sanguíneo a un ritmo adecuado. Un perro sano tiene unas 500.000 nefronas en cada riñón que permiten la formación del filtrado tubular (3). Todas estas unidades funcionales convergen a través de un sistema de conductos colectores que drenan el filtrado hacia la pelvis renal, que será conducido a través de los uréteres hasta la vejiga urinaria. La orina, que contiene productos de desecho y otros componentes, se expulsará activamente a través de la uretra. Si la función renal normal se ve comprometida en cualquier punto de este proceso, desde la nefrona hasta la uretra, se puede producir una disminución de la eliminación renal y desarrollarse azotemia.

Es importante recordar que el aumento de urea y creatinina no es 100 % específico de la enfermedad renal, es decir, la urea y la creatinina pueden aumentar tanto por causas renales como extrarrenales, por lo que antes de diagnosticar azotemia hay que descartar las causas extrarrenales. Para comprender las posibles causas extrarrenales, es necesario repasar brevemente la fisiología de la urea y la creatinina: 

• La urea se produce en el hígado a partir del amoníaco, que es un subproducto del metabolismo de las proteínas (1). Por lo tanto, la producción de urea depende en gran medida de la función hepática, así como del catabolismo proteico y la digestión de las proteínas en el intestino delgado. La urea se filtra libremente en el glomérulo y se reabsorbe de forma pasiva en los túbulos renales, en una cantidad determinada por el ritmo del flujo tubular (2). Así, podemos entender que la urea se puede alterar por la disminución de la función renal, pero también por otras causas, como la deficiente función hepática, el aumento del catabolismo proteico u otras causas relacionadas con la digestión de las proteínas. 
• La creatinina es un producto del metabolismo normal de los músculos y, como tal, puede estar aumentada o disminuida cuando la masa muscular aumenta o disminuye, respectivamente (1). La creatinina también se filtra libremente en el glomérulo, pero no se reabsorbe en los túbulos renales (2). Una vez más, esto nos permite comprender que la elevación de la creatinina puede estar relacionada con una disminución de la función renal, pero también con causas extrarrenales, como el aumento significativo de la masa muscular. 

Clasificación de la azotemia

Para abordar la azotemia en el perro, debemos tener en cuenta la clasificación de los tres tipos principales de azotemia según su origen: prerrenal, renal y posrenal. Esta clasificación nos permite comprender dónde está alterada la función renal y reducir la lista de diagnósticos diferenciales. La combinación de los hallazgos de la exploración clínica, junto con los resultados de las pruebas de diagnóstico, permite diferenciar entre las principales causas de azotemia. 

Azotemia prerrenal

La azotemia prerrenal hace referencia a la acumulación de productos de desecho nitrogenados que se produce como consecuencia de la disminución de la perfusión renal (4). Esto suele producirse por alteraciones circulatorias, como deshidratación, hipovolemia o hipotensión (Tabla 1). La alteración del flujo sanguíneo renal conlleva una disminución de los productos de desecho nitrogenados que llegan al glomérulo y, por lo tanto, una menor filtración de estos productos desde el torrente sanguíneo. La azotemia exclusivamente prerrenal se puede identificar en la mayoría de los perros mediante la exploración física y el análisis de orina. En la exploración física se suelen observar signos compatibles con deshidratación o hipovolemia, soplo cardíaco o arritmia, lo que puede aumentar la sospecha de un origen prerrenal. Además, el análisis de orina suele mostrar una orina concentrada (DU > 1,030) (4) sin evidencia adicional de disfunción glomerular o tubular, como proteinuria, glucosuria (en ausencia de hiperglucemia) o presencia de cilindros. La azotemia se suele resolver mediante la administración de fluidoterapia con el objetivo de abordar la disminución de la perfusión renal. 

 

Tabla 1. Causas de azotemia prerrenal. 

 

 

Azotemia renal

La azotemia renal hace referencia a la acumulación de productos de desecho nitrogenados que se produce como consecuencia de la disminución de la tasa de filtración glomerular debido a la disminución de la masa renal funcional (4). Hay varias etiologías que pueden conducir a la azotemia renal (Tabla 2). Es importante recordar que la azotemia no es un 100% sensible a la lesión renal; en la fase inicial de la enfermedad renal la tasa de filtración glomerular disminuye de manera significativa antes de que se detecte un aumento significativo de la urea y la creatinina. De hecho, para que se produzca la azotemia renal se debe perder aproximadamente el 75% o más de las nefronas funcionales (4). Por lo tanto, se puede producir una lesión renal significativa antes de detectar la azotemia en los análisis de laboratorio. La capacidad para concentrar la orina también depende de las nefronas funcionales, concretamente de los túbulos y los conductos colectores, por lo que los pacientes con azotemia renal presentan una DU < 1,030. La pérdida de la capacidad para concentrar la orina se observa cuando pierde el 66% o más de las nefronas funcionales y, por lo tanto, muchas veces se detecta antes de la azotemia (5). Por lo general, la DU de un perro con azotemia renal es isostenúrica (1,008-1,012), lo que significa que los riñones no pueden diluir ni concentrar el filtrado. Además de la orina mínimamente concentrada, en el análisis de orina se pueden encontrar otros hallazgos indicativos de lesión glomerular o tubular, como proteinuria, glucosuria, cilindros celulares o granulares. Otros hallazgos que sugieren azotemia renal incluyen las alteraciones minerales y electrolíticas, concretamente del fósforo, el calcio, el magnesio y el potasio (1). De estos elementos, el fósforo es el que se eleva de manera más constante, tanto en la enfermedad renal aguda como en la crónica, ya que se excreta principalmente por los riñones a través de la filtración glomerular. 

 

Tabla 2. Causas de azotemia renal.

 

 

Azotemia posrenal

La azotemia posrenal hace referencia a la acumulación de productos de desecho nitrogenados como consecuencia de una obstrucción ureteral o uretral (ya sea mecánica: urolitiasis, estenosis, masa/enfermedad infiltrativa; o funcional: atonía del detrusor, obstrucción funcional del flujo de salida) o rotura urinaria (1) (Tabla 3). En estos casos, los productos de desecho no se pueden recoger y/o expulsar de manera normal. Estos pacientes suelen presentar antecedentes y hallazgos en la exploración física compatibles con obstrucción de las vías urinarias (disuria/estranguria, dolor, renomegalia, distensión de la vejiga urinaria) o ruptura de vías urinarias (dolor abdominal, derrame peritoneal o retroperitoneal) (4). Se pueden realizar más pruebas que respalden el diagnóstico de azotemia posrenal como las pruebas de diagnóstico por imagen (radiografía/ecografía del tracto urinario) u otras pruebas adicionales (incluyendo la colocación de una sonda urinaria, así como la obtención y evaluación de las muestras de cualquier derrame).

 

Tabla 3. Causas de azotemia posrenal.

 

 

Protocolo diagnóstico

Las causas de azotemia prerrenal y posrenal suelen ser menos ambiguas que las de la azotemia renal, por lo que es recomendable descartarlas primero. Una vez identificada la azotemia en la bioquímica y descartadas las causas extrarrenales, es fundamental determinar la densidad urinaria para interpretar los resultados junto con el resto de parámetros renales (Tabla 4). Una DU > 1,030 en un perro con valores renales elevados es compatible con una azotemia prerrenal, por lo que se debe corregir la deshidratación o hipovolemia. Si en los riñones no se ha producido un daño isquémico prolongado, los valores renales pueden volver a la normalidad tras corregir la deshidratación/hipovolemia. Con una DU < 1,030 se puede descartar que la única causa de la azotemia sea prerrenal; sin embargo, el paciente con azotemia renal también puede estar deshidratado y presentar un componente prerrenal que contribuya a la azotemia. Una DU en el rango de isostenuria (1,008-1,012) significa que los riñones no están diluyendo ni concentrando el filtrado glomerular, y cuando se acompaña de una elevación de la urea y/o creatinina, sugiere una azotemia renal. La respuesta a la fluidoterapia también puede ayudar a diferenciar la azotemia prerrenal de la renal. En los pacientes con azotemia prerrenal por deshidratación, por ejemplo, se observará la resolución de la azotemia con la fluidoterapia, lo que no ocurrirá en los pacientes con azotemia renal. 

 

Tabla 4. Rangos de la densidad urinaria (DU) e interpretación en el perro.

 

 

La densidad urinaria es un parámetro menos útil para diferenciar la azotemia posrenal. En este caso, es necesario realizar pruebas de diagnóstico por la imagen para descartar un componente posrenal. En las radiografías abdominales se puede observar renomegalia (Figura 2) o un aumento del tamaño de la vejiga urinaria compatible con la obstrucción del tracto urinario. La identificación de opacidades radiodensas en los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria o la uretra pueden sugerir urolitiasis. Es importante señalar que ya no se sostiene el dogma de que ciertos urolitos no son radiopacos. Ciertos tipos de cálculos, como los de cisteína y urato, son radiopacos, pero en menor medida y, por lo tanto, más difíciles de visualizar en las radiografías. Además de la composición, el tamaño del urolito también influye en el grado de radiopacidad. La radiografía sigue siendo una de las herramientas más fiables para predecir la composición de los cálculos urinarios. En la ecografía abdominal se puede evidenciar una hidronefrosis (Figura 3) o hidroureter compatibles con la obstrucción ureteral secundaria a un cálculo ureteral, una estenosis ureteral o una masa. Además, en las pruebas de imagen se pueden observar signos de derrame peritoneal o retroperitoneal, lo que puede sugerir una rotura del tracto urinario. Es recomendable tomar una muestra del líquido libre, medir la concentración de creatinina y/o potasio del derrame y compararlos con los correspondientes niveles séricos para descartar o confirmar el uroabdomen. El tratamiento de la azotemia posrenal depende en gran medida de la etiología subyacente, pero es importante recordar que, si no se trata, las nefronas se pueden lesionar y dar lugar a una azotemia renal. 

Una vez descartada la azotemia posrenal y cuando la densidad urinaria no sea compatible con una azotemia exclusivamente prerrenal (DU < 1,030), se debe realizar una investigación diagnóstica para identificar una enfermedad renal intrínseca como consecuencia de la lesión y pérdida de un número significativo de nefronas. En la bioquímica se puede observar la alteración de otros marcadores de la disminución de la tasa de filtración glomerular, como la hiperfosfatemia, la hiperpotasemia y las alteraciones del estado ácido-base. La azotemia renal se puede clasificar a su vez en lesión renal aguda (LRA), enfermedad renal aguda (ERA) o enfermedad renal crónica (ERC). Por definición, la disminución de la función renal que acompaña a la LRA se produce en un periodo de 7 días, mientras que en la ERA la disminución de la función renal dura entre 7 y 90 días y en la ERC más de 90 días (6). También es posible que los perros con una ERC preexistente presenten ERA (“enfermedad aguda sobre crónica”). Aunque antes se pensaba que eran procesos patológicos independientes, ahora se considera que están interrelacionados, diferenciándose principalmente por la velocidad de progresión de la enfermedad (7). 

No siempre es fácil determinar si la azotemia renal es de naturaleza aguda o crónica, pero generalmente el historial, la exploración física y las pruebas diagnósticas proporcionan información útil para poder diferenciarlas. Como su nombre indica, los pacientes con LRA suelen presentar signos clínicos más graves, como letargia y vómitos (8). En la exploración física los riñones suelen presentar un tamaño normal o aumentado y posiblemente se observe dolor a la palpación. Las causas más frecuentes de azotemia renal aguda incluyen isquemia, inflamación, exposición a las nefrotoxinas y enfermedades infecciosas (8). La hipercalcemia y las enfermedades glomerulares, como la glomerulonefritis también pueden causar LRA. Además, se deben considerar procesos patológicos subyacentes que conlleven inflamación/isquemia como, por ejemplo, la pancreatitis, la peritonitis, la piómetra, la neumonía, la gastroenteritis grave, la cetoacidosis diabética y el golpe de calor. Entre las nefrotoxinas más frecuentes se encuentran el etilenglicol, las uvas y pasas, y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos en caso de sobredosificación. Las enfermedades infecciosas que con más frecuencia pueden afectar a los riñones son la pielonefritis y la leptospirosis. Teniendo en cuenta estas diferencias, la investigación diagnóstica de la azotemia renal aguda se suele basar en la historia clínica detallada y la realización de pruebas, incluyendo el hemograma completo y la bioquímica, el análisis de orina con la evaluación del sedimento, el urocultivo aeróbico, el ratio proteína/creatinina en orina si procede, la ecografía abdominal, las radiografías torácicas y la prueba de aglutinación microscópica para detectar leptospirosis. Sin embargo, la etiología sigue siendo desconocida en alrededor del 25 % de los casos de lesión renal aguda (8). 

La enfermedad renal crónica se caracteriza por el deterioro irreversible y progresivo de la función renal como resultado de la lesión de las nefronas funcionales (9). Como su nombre indica, la historia clínica suele indicar un proceso más crónico o insidioso, con signos clínicos de poliuria/polidipsia, pérdida de peso e hiporexia (7). Los hallazgos de la exploración física suelen ser indicativos de un proceso crónico e incluyen atrofia muscular, riñones pequeños e irregulares y deshidratación. Las causas más frecuentes de ERC incluyen la infección, la inflamación, la enfermedad renal obstructiva previa o parcial, la isquemia y las enfermedades renales familiares. La neoplasia renal primaria o metastásica también puede ser una causa, pero en la mayoría de los casos se desconoce la etiología de la lesión de las nefronas que da lugar a la enfermedad renal crónica. La investigación diagnóstica de la azotemia renal crónica suele incluir las pruebas mencionadas anteriormente junto con la biopsia renal en caso de sospechar una enfermedad familiar o de presentar una proteinuria significativa. El tratamiento de los pacientes con azotemia renal aguda y crónica va dirigido a la etiología subyacente, siempre que se conozca. Las enfermedades infecciosas suelen tener un mejor pronóstico, ya que generalmente son, en cierta medida, tratables. 

Posibles consecuencias de la azotemia

Las secuelas o consecuencias más importantes y frecuentes de la azotemia incluyen la hipertensión, la hiperfosfatemia y la proteinuria, y todas ellas pueden afectar a la morbilidad y la mortalidad. La azotemia es una causa frecuente de hipertensión secundaria en perros, con una prevalencia de hasta el 93 % (10). La hipertensión no controlada puede provocar lesión en órganos diana, incluyendo la lesión renal progresiva y la consecuente azotemia. Es recomendable realizar una medición rutinaria de la presión arterial sistólica, así como un examen del fondo de ojo. La proteinuria puede ser la consecuencia de una enfermedad renal subyacente y también se cree que participa en el desarrollo de la lesión renal progresiva. Además, la proteinuria no controlada está asociada con un mayor riesgo de complicaciones en perros (11). En todos los pacientes con un resultado positivo en la prueba de proteínas de la tira de orina y un sedimento inactivo es recomendable determinar el ratio proteína/creatinina en la orina para cuantificar la proteinuria. El fósforo se elimina principalmente a través de la excreción renal, por lo que en pacientes con una filtración glomerular inadecuada se produce una elevación de la concentración sérica de fósforo. Mediante el control de la hiperfosfatemia es posible reducir el riesgo de hiperparatiroidismo renal secundario (9). El manejo nutricional con una dieta renal es considerado el tratamiento de elección para controlar la hiperfosfatemia y la proteinuria. Estas dietas tienen un nivel restringido de proteínas y fósforo, y en pacientes con ERC se ha demostrado que disminuyen el riesgo de crisis urémica, ralentizan la progresión de la enfermedad y mejoran la calidad de vida del paciente (12). En el seguimiento de los perros con ERC se deben controlar los glóbulos rojos, incluyendo el recuento de reticulocitos, ya que es frecuente que se desarrolle una anemia no regenerativa. Además, se deben determinar los niveles de la hormona paratiroidea y del calcio iónico para detectar el hiperparatiroidismo secundario renal.

Conclusión

La azotemia es un hallazgo habitual en los análisis de laboratorio y en la evaluación diagnóstica del perro con azotemia es necesario obtener un historial completo, realizar una exploración física exhaustiva y pruebas de diagnóstico complementarias para diferenciar entre las causas prerrenales, renales y posrenales. En cualquier paciente con una elevación de los parámetros renales el primer paso para investigar la azotemia consiste en la medición de la densidad urinaria. La diferenciación entre las causas prerrenales, renales y posrenales de la azotemia permite elaborar la lista de diagnósticos diferenciales, realizar las pruebas diagnósticas adecuadas y tratar/manejar correctamente el proceso patológico subyacente. 

Referencias

1. eClinPath.com, Cornell University. Azotemia. Available at: https://eclinpath.com/chemistry/kidney/azotemia. Accessed Oct 2024
2. DiBartola S. Applied Renal Physiology. In: Dibartola S. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. 4^th ed. Philadelphia, PA; WB Saunders, 2012; Chapter 2;26-43.
3. Eisenbrandt DL, Phemister RD. Postnatal development of the canine kidney: quantitative and qualitative morphology. Am. J. Anat. 1979;154:179-193.
4. Chew D, DiBartola S, Schenck P. Clinical Evaluation of the Urinary Tract. In: Chew D, DiBartola S, Schenck P (eds). Canine and Feline Nephrology and Urology. 2^nd ed., Philadelphia, PA; WB Saunders, 2011, Chapter 2;32-62.
5. Chew D, DiBartola S, Schenck P. Urinalysis. In: Chew D, DiBartola S, Schenck P (eds). Canine and Feline Nephrology and Urology. 2^nd ed., Philadelphia, PA; WB Saunders, 2011, Chapter 1;1-31.
6. Segev G, Cortellini S, Foster JD, et al. International Renal Interest Society best practice consensus guidelines for the diagnosis and management of acute kidney injury in cats and dogs. Vet. J. 2024;305;106068. Doi: 10.1016/j.tvjl.2024.106068.
7. International Renal Interest Society. Differentiation between acute kidney injury and chronic kidney disease. Available at: http://www.iris-kidney.com/education/education/differentiation_acute_kidney_injury_chronic_kidney_disease.html. Accessed Nov 2024
8. Rimer D, Chen H, Bar-Nathan M, et al. Acute kidney injury in dogs: Etiology, clinical and clinicopathologic findings, prognostic markers, and outcome. J. Vet. Intern. Med. 2022;36(2):609-618.
9. Elliott J, Watson ADJ. Chronic kidney disease in dogs and cats. In: Bonagura JD, DC Twedt DC (eds). Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. St Louis, MI; Elsevier; 2014;6996-7030.
10. Acierno MJ, Brown S, Coleman AE, et al. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2018;32(6):1803-1822.
11. Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small Animal). J. Vet. Intern. Med. 2005;19:377-385.
12. Harte JG, Markwell PJ, Moraillon RM, Gettinby GG, Smith BH, Wills JM – Dietary management of naturally occurring chronic renal failure in cats. J. Nutr. 1994;124(12 Suppl):2660S-2662S