Quale approccio...Il gatto che starnutisce

Introduzione

Gli starnuti sono un disturbo alla presentazione straordinariamente comune nei gatti, ed è importante che il veterinario abbia una buona visione d’insieme delle possibili cause quando visita un gatto o un gruppo di gatti affetti, e conosca al tempo stesso le varie alternative terapeutiche e diagnostiche disponibili.

Gli starnuti rappresentano tentativi dell’organismo di eliminare le sostanze irritanti dal naso, e sono generalmente un processo involontario. Alcune cause degli starnuti sono autolimitanti, come ad esempio l’esposizione a una cantina polverosa, mentre altri possono essere più progressivi e anche limitativi per la vita. In pratica, l’Autore ritiene che abbia generalmente senso classificare i gatti che starnutiscono come casi “facili” o casi “complessi” al momento di stabilire le indagini da condurre; i casi “facili” sono tipicamente rappresentati dai gattini con lievi infezioni delle vie respiratorie superiori, mentre i casi “complessi” sono rappresentati dai gatti con malattia cronica che non si risolve in alcuna maniera o dai casi in cui l’eziologia rimane sfuggente, nonostante test approfonditi. Questo documento offre una breve panoramica per il veterinario che si trovi a visitare un gatto che starnutisce.

 

Domande chiave relative all’anamnesi ed esame obiettivo

Come per quasi tutte le malattie, il segnalamento è molto utile nella valutazione del gatto che starnutisce. Altre domande chiave relative all’anamnesi che formula l’Autore includono la verifica dell’esposizione verso l’esterno o verso altri gatti, la durata dei segni clinici, i livelli generali di appetito e di attività fisica e il successo di eventuali terapie precedenti. È importante stabilire se vi sia scolo nasale, incluse le sue caratteristiche, e se tale disturbo sia unilaterale o bilaterale.

Dal punto di vista dell’esame obiettivo, la febbre può sostenere una diagnosi di infezione; le infezioni virali, in particolare, sono spesso accompagnate da febbre alta. Un possibile riscontro è l’asimmetria facciale o la mancanza di flusso d’aria attraverso una o entrambe le narici, che sostiene più direttamente l’identificazione di un’ostruzione nasale. Una malattia dentale grave o la presenza di una fistola oronasale può indirizzare verso il trattamento di una patologia odontoiatrica. L’ingrandimento dei linfonodi mandibolari può sostenere una diagnosi di infezione (ad esempio, Cryptococcus) o di neoplasia. I gatti che hanno avuto di recente una perdita di peso significativa, o che sembrano essersi sviluppati meno del previsto, hanno maggiori probabilità di avere una malattia sotto- stante grave.

 

Possibili eziologie

Gli starnuti hanno numerose possibili cause, che possono essere in gran parte suddivise nelle seguenti sottocategorie.

• Corpo estraneo/sostanza irritante. Questa categoria comprende oggetti inalati, come ad esempio larve di Cuterebra o fili d’erba (Figura 1). I corpi estranei nasali inalati come causa di starnuti si osservano più spesso nei gatti con accesso all’esterno, e tali casi sono più frequenti nei mesi più caldi. I segni clinici tendono ad es- sere iperacuti, e sono anche comuni conati di vomito concomitanti. Molti casi sono autolimitanti e si risolvono quindi da soli; in caso contrario, l’ulteriore valutazione comprende (come minimo) un esame orale sotto sedazione, ed è spesso consigliabile un’irrigazione nasale [1].

 

 

• Traumi. Questa categoria comprende i gatti con fratture facciali che sono più spesso causate da incidenti stradali. Questi gatti starnutiscono a causa dei traumi a carico dei turbinati nasali e del sanguinamento nella cavità nasale, spesso associati alle fratture facciali. Questa categoria rappresenta raramente un dilemma diagnostico; tuttavia, i gatti possono rifiutare il cibo se il naso è intasato da sangue secco, e gli attacchi di starnuti possono causare un’emorragia significativa. Gli starnuti di origine traumatica non giustificano l’uso di test diagnostici avanzati, sebbene questi possano essere utili per valutare più a fondo l’entità delle lesioni del gatto.

• Infezione. Questa è una delle cause più comuni di starnuti nei gatti, e gli agenti più frequenti hanno origine virale (herpesvirus, calicivirus). Le infezioni batteriche, tra cui Bordetella bronchiseptica, Streptococcus canis, Myco- plasma spp. e Chlamydophila felis, sono state implicate come cause primarie delle infezioni delle vie respiratorie superiori nei gatti, anche se queste sono relativamente rare. Tuttavia, ogni caso di rinite può essere colonizzato secondariamente da batteri. Nota: la coltura da tampone nasale è raramente utile poiché i risultati riflettono tipicamente la colonizzazione secondaria. Per le infezioni virali, l’isolamento dell’agente causale è impegnativo, ed è stato ormai ampiamente sostituito dalla PCR. Anche l’infezione da Cryptococcus può provocare starnuti; questa viene spesso facilmente documentata tramite la citologia, mentre la sierologia è utile per dimostrare sia l’infezione che la risoluzione di quest’ultima.

• Infiammazione. La rinite cronica causa distruzione dei turbinati e accumulo di muco e detriti, che possono cau- sare starnuti. La rinite cronica può essere inizialmente innescata da una varietà di malattie sottostanti, e tutte queste causano scolo nasale e starnuti [2]. La valutazione istopatologica può sostenere una diagnosi di causa allergica sottostante se sono identificati alcuni infiltrati cellulari (ad esempio, linfoplasmocellulari). La malattia dentale può anche essere considerata infiammatoria, o infettiva in alcuni casi.

• Neoplasia. La neoplasia nasale può causare starnuti, e la diagnosi definitiva richiede un esame istopatologico per determinare il tipo di tessuto (Figura 2).

 

Età e stile di vita: considerazioni specifiche

I gattini e i gatti giovani sono molto inclini alle infezioni delle vie respiratorie superiori, specialmente se vivono in gattile o in piccoli gruppi. Le infezioni virali si diffondono facilmente da gatto a gatto, e anche tramite materiali inanimati contaminati maneggiati da chi si prende cura degli animali. Altre cause molto meno comuni degli starnuti negli animali giovani includono i polipi nasofaringei (Figura 3), la stenosi nasofaringea, un corpo estraneo e, raramente, l’arco aortico destro persistente (con accumulo di fluido nell’esofago e reflusso nasale secondario).

I gatti che vivono principalmente o solamente all’aperto sono più inclini a traumi e corpi estranei. Nota: i gatti che escono all’aperto ma non sono membri di una colonia di randagi, spesso non sviluppano alcuna infezione respiratoria poiché sono molto solitari e raramente sono esposti ad altri gatti.

I gatti di mezza età e anziani hanno maggiori probabilità di essere colpiti da malattie neoplastiche e questa diagnosi può essere sospettata nei gatti di età compatibile, anche se non hanno un’anamnesi precedente di malattia nasale e delle vie aeree. Molti gatti con rinite cronica hanno un’anamnesi di risposta apparentemente favorevole agli antibiotici.

Diagnostica

L’Autore è generalmente molto più entusiasta nel consi- gliare un’indagine diagnostica completa in un gatto an- ziano con nuovo esordio dei segni. Sono disponibili nume- rose alternative diagnostiche per indagare il caso di un gatto che starnutisce e la scelta dei test deve basarsi sulla valutazione del paziente e sulla volontà del proprietario [3].

• Nella valutazione dei gatti malati si eseguono spesso i test di laboratorio di routine, con esame emocromocitometrico completo/profilo chimico e analisi delle urine. Sebbene utili a fini di screening generale, è raro che i test di laboratorio di routine siano veramente utili per identificare una causa per gli starnuti. Se è prevista l’anestesia generale, lo screening di laboratorio preanestetico è utile per stabilire la funzione organica normale. I test per il virus della leucemia felina (FeLV) e il virus dell’immunodefi- cienza felina (FIV) sono utili nei gatti in cui non sia stata precedentemente dimostrata la negatività per i retrovirus. FeLV, in particolare, può predisporre il paziente al linfoma, e qualsiasi tipo di immunosoppressione può aumentare la probabilità di un’infezione da Cryptococcus. 

• La diagnostica di laboratorio avanzata, e in particolare la PCR, può essere utile. La PCR si è evoluta in un metodo estremamente utile per identificare i microrganismi infettivi sottostanti, in particolare le infezioni virali [4]. La PCR funziona tipicamente individuando una specifica sequenza di DNA, e può essere utile per dimostrare la pre- senza di un dato patogeno. Un risultato PCR positivo conferma che nel campione inviato era presente quel microrganismo, ma un test negativo non esclude necessariamente l’infezione, e una PCR positiva per un microrganismo non associato alla malattia clinica ha significato incerto. Se si sta indagando un focolaio di starnuti in una popolazione felina multipla, si deve considerare la possibile esistenza dei portatori asintomatici; tali gatti possono risultare positivi alla PCR, e in questo caso l’approccio dipende dall’agente isolato. Per i gatti che starnutiscono attivamente, risultati PCR positivi per i patogeni delle vie respiratorie superiori devono essere considerati significativi. Come notato in precedenza, le colture aerobie da scolo nasale non vanno usate per la diagnosi; infatti, esse producono quasi sempre una crescita batterica positiva, ma questa riflette semplicemente la colonizzazione secondaria dei condotti nasali e non il patogeno effettivo.

• Per la valutazione della malattia nasale si usano spesso radiografie del cranio; tuttavia, date le piccole dimensioni del cranio del gatto e la sovrapposizione delle numerose strutture corporee, queste radiografie pos- sono essere difficili da interpretare, soprattutto se le eventuali lesioni dei tessuti molli sono limitate. Anche la radiografia dentale, dove disponibile, può essere utile per valutare la cavità nasale.

• Le tecniche di imaging avanzate come ad esempio la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magne- tica (RM) sono sempre più disponibili per il veterinario, con la possibilità di rinviare il caso a centri universitari e grandi ospedali specialistici. La cavità nasale può essere indagata sia con la TC che la RM, e le immagini ottenute con queste tecniche superano di gran lunga il dettaglio che può essere raggiunto con una radiografia semplice (Figura 4).

 

• La rinoscopia può essere utile quando si indaga il caso di un gatto che starnutisce, ma il limite dato dalle dimensioni dell’animale la rende forse meno utile rispetto ai cani più grandi. La cavità nasale può essere valutata con un approccio nasale retroflesso (dall’orofaringe caudale) o un approccio rostrale ( [5] ); con questa tecnica ci si deve aspettare un certo grado di emorragia. Se non dispongono di un rinoscopio, alcuni veterinari impiegano un cono da otoscopio per ispezionare la regione rostrale del naso, mentre un uncino per ovaie e uno specchio dentale possono essere utili per valutare l’aspetto caudale della cavità nasale.
• La valutazione istopatologica del materiale bioptico è molto utile per identificare la patologia sottostante e può essere vantaggiosa per impostare un piano di trattamento. La biopsia deve essere sempre eseguita in anestesia generale, e la faringe orale zaffata con garza per raccogliere i fluidi o i campioni di tessuto. Il prelievo bioptico può essere effettuato in vari modi: tramite rinoscopia se si vede una lesione occupante spazio, o alla cieca usando pinze da biopsia (sia quelle progettate per procedure endoscopiche, sia strumenti più grossi). Se non sono disponibili pinze idonee, si può inserire nella cavità nasale un catetere EV di grosso calibro (14-16 G) (senza mandrino); quindi, si iniettano attraverso il catetere 10-20 ml di soluzione fisiologica in direzione rostrale-caudale, raccogliendo gli eventuali campioni bioptici dalla garza preposizionata nella faringe. Se si esegue una biopsia alla cieca, si deve prestare attenzione a non penetrare la lamina cribrosa ed eseguire inavvertitamente una biopsia del cervello.
• Nei gatti con malattia nasale cronica si può eseguire una rinotomia per ridurre di volume una massa nasale, ottenere biopsie profonde, o cercare un eventuale corpo estraneo nasale. Fortunatamente, questa procedura invasiva è raramente necessaria e l’Autore la esegue di rado per la valutazione degli starnuti. Come strumento terapeutico è difficile che sia curativa; la rinite cronica tende ad essere persistente e nell’esperienza dell’Autore la rinotomia ha raramente successo.
  
  

Terapia

• Per i segni delle vie respiratorie superiori si prescrivono spesso degli antimicrobici, ma è consigliabile usarli con giudizio; nei gatti con malattia prevalentemente virale, gli antibiotici non sono indicati. Tuttavia, dopo un’infezione virale si ha spesso un’infezione batterica secondaria, e gli antibiotici possono essere vantaggiosi nei gatti con malattia sistemica. Gli antibiotici più ampiamente disponibili migliorano i segni clinici, anche se tale miglioramento avverrebbe probabilmente anche senza terapia. Azitromicina, doxiciclina, amoxicillina-clavulanato, e fluorochinoloni sono tutte scelte ragionevoli, insieme alla terapia di supporto standard [6] [7]. Gli antibiotici producono spesso un apparente miglioramento a breve termine dei segni clinici nei gatti con rinite cronica; ai proprietari bisogna spiegare che questo è dovuto al trattamento dell’infezione secondaria, e che a causa dei danni permanenti o della distruzione dei turbinati un antibiotico “più potente” non avrebbe comunque effetto curativo.
• Gli agenti antivirali come, ad esempio, famciclovir (62,5-125 mg per gatto una o due volte al giorno) possono essere utili per ridurre la durata dei segni clinici nei gatti affetti ma vengono raramente utilizzati perché il miglioramento è solitamente rapido, anche senza ricorre a tali farmaci. Un recente studio sull’uso di una singola dose orale di famciclovir somministrata ai gatti al momento dell’ingresso in gattile non ha mostrato alcun beneficio nel prevenire il focolaio di malattia [8].
• Nei gatti che la tollerano si può effettuare una terapia locale utilizzando gocce intranasali di soluzione salina o soluzione salina ipertonica per contribuire a sciogliere il muco. Inoltre, può essere utile una terapia topica con antibiotici (ad esempio, ciprofloxacina gocce) o agenti antinfiammatori (ad esempio, desametazone gocce). Nei casi in cui si prevede che il gatto sarà anestetizzato per una valutazione diagnostica, può essere utile un’irrigazione nasale con soluzione salina per contribuire a rimuovere il muco e i detriti e ciò può provocare un miglioramento a breve termine.
• Gli agenti antinfiammatori sistemici sono probabilmente utili. Il trattamento con glucocorticoidi può essere utile per ridurre l’infiammazione in alcuni gatti, mentre altri hanno apparentemente un miglioramento più significativo quando sono trattati con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Si consiglia tuttavia di seguire le raccomandazioni del fabbricante quando si considera l’uso a lungo termine dei FANS nei gatti.
• Sono anche disponibili terapie alternative che può valere la pena di considerare. Queste includono l’umidificazione dell’ambiente (ad esempio, mettendo il gatto in una stanza da bagno con la doccia calda aperta, o utilizzando un umidificatore) per favorire il drenaggio delle secrezioni, o l’uso di N-acetilcisteina (70-100 mg/kg PO ogni 12-24 ore) per contribuire a diluire il muco nasale. Gli integratori a base di olio di pesce aggiunti alla dieta possono ridurre l’infiammazione dei tessuti nasali. Un piccolo studio pilota ha mostrato che l’immunoterapia è utile nel ridurre gli starnuti nei gatti anziani con rinite cronica [9].
• I gatti con neoplasia nasale possono richiedere una terapia oncologica, ed è possibile che gli animali rispondano bene alla terapia, almeno nel breve termine. Il trattamento radioterapico può essere utile sia per i carcinomi che per i linfomi; inoltre, la chemioterapia è stata usata con successo anche in alcuni gatti con linfoma nasale, per cui potrebbe valere la pena di considerarla in questi casi [10].
  
  

Ulteriori commenti

Anestesia

Quasi tutte le procedure diagnostiche che coinvolgono il naso comportano l’uso dell’anestesia generale, e qualsiasi protocollo anestetico di uso comune è solitamente accettabile per un gatto che starnutisce. Tuttavia, l’orofaringe caudale è molto sensibile in questa specie e ogni esame può provocare tosse e conati di vomito. Come accennato in precedenza, i gatti devono essere intubati se occorre eseguire una biopsia o un’irrigazione, ed è importante ricordare che ogni garza collocata nella faringe orale deve essere rimossa prima del risveglio. I gatti devono essere sempre monitorati molto attentamente durante il risveglio.

Prevenzione

Le strategie per prevenire gli starnuti nei gatti dipendono dall’eziologia. Come è ovvio, sono ampiamente disponibili vaccinazioni per la protezione contro herpesvirus e calicivirus; è interessante notare che un recente studio [11] ha mostrato che la vaccinazione intranasale contro alcuni agenti virali era efficace anche per ridurre i segni causati dall’infezione batterica. L’introduzione di un nuovo gatto o gattino in un ambiente domestico già popolato da gatti deve essere effettuata con cautela [12], ed è sicuramente consigliabile un adeguato periodo di quarantena per ogni nuovo arrivo.

In termini più generali, tenere i gatti in appartamento può aiutare a prevenire l’esposizione ai corpi estranei, ed è sempre necessario fornire cure odontoiatriche appropriate. In genere, l’Autore incoraggia i proprietari a non fumare in presenza dei gatti. Non ci sarebbe bisogno di dirlo, ma la malattia neoplastica è difficile da prevenire.

Raccomandazioni dietetiche

Nella maggior parte dei casi di starnuti non sono necessarie modifiche dietetiche, anche se i gatti riluttanti a mangiare a causa di un’infezione delle vie respiratorie superiori possono trarre beneficio da una dieta di recupero appetibile. Nei gatti con tumori nasali o altre condizioni che possono provocare un’anoressia più a lungo termine, è possibile inserire un sondino di alimentazione esofageo e somministrare una dieta di recupero idonea. Nei gatti con sospetta allergia, può essere prudente considerare una dieta ipoallergenica.

Altre considerazioni

• I gatti di mezza età e anziani non sono quasi affetti da polipi nasofaringei. I polipi sono quasi esclusivamente una malattia dei gatti giovani.
• La rinite cronica è molto frustrante e, sebbene si abbia facilmente un miglioramento, la malattia è quasi sempre cronica. I proprietari devono essere preparati al fatto che è improbabile ottenere una cura permanente.
• Alcuni gatti con malattia delle vie aeree superiori hanno una malattia delle vie aeree inferiori o “asma” concomitante. Nei gatti con starnuti cronici e tosse occorre considerare una malattia delle vie aeree inferiori e non si deve pensare che la tosse rappresenti semplicemente il gocciolamento retronasale.

Gli starnuti sono un comune disturbo alla presentazione nei gatti. Nei gatti giovani che non presentano altre patologie e mostrano un esordio acuto, è più probabile un’eziologia infettiva che si risolve da sola, indipendentemente dal fatto che venga adottata o meno una terapia. La presenza di corpi estranei, seppure raramente, è certamente possibile, soprattutto nei gatti con accesso all’esterno che mostrano un esordio improvviso dei segni e, in particolare, in quelli che non hanno febbre. Nei gattini con malattia sistemica, si raccomandano terapie di supporto accurate e antibiotici. Nei gatti anziani, o nei gatti con esordio acuto degli starnuti, sono giustificati ulteriori test diagnostici da scegliere in base alla valutazione del paziente e la volontà del proprietario. Se è possibile effettuarle, le indagini che portano più facilmente a una diagnosi sono la TC, la biopsia e la rinoscopia. La PCR può essere utile per confermare un’infezione cronica o quando si devono trattare molti gatti allo stesso tempo. La rinite cronica è una condizione medica a lungo termine ed è improbabile che sia curabile; può essere tuttavia trattata con diverse terapie palliative.