Perdita di peso inspiegabile nel gatto

Introduzione

Un gatto con perdita di peso inspiegabile è uno scenario familiare nella sala da visita per piccoli animali, e tali casi possono essere tanto difficili quanto frustranti per il medico veterinario. Questo articolo delinea un approccio logico per quei casi in cui manca una diagnosi ovvia, enfatizzando un approccio graduale, e attento all’aspetto economico; il Riquadro 1 mostra uno scenario tipico.

Riquadro 1. Gatto con perdita di peso inspiegabile: una presentazione tipica.

 

Passo 1: rivalutazione dell’anamnesi

I proprietari possono abituarsi ai comportamenti anomali e sottovalutare il significato dei segni clinici come ad esempio il vomito. Non è raro che un proprietario affermi “Mi sembra che Neve stia bene” parlando di un gatto che vomita tutte le settimane. Analogamente, un proprietario potrebbe non riconoscere l’importanza di una sottile variazione nella consistenza fecale o di un aumento nella produzione di urina. È possibile che la tosse occasionale venga attribuita ai tricobezoari e non sia segnalata al team veterinario. Un’attenta revisione dell’anamnesi del paziente, utilizzando domande a risposta aperta per stimolare risposte più dettagliate, può evidenziare problemi che potrebbero spiegare la perdita di peso e giustificare ulteriori indagini.

Passo 2: rivalutazione dell’esame obiettivo

Spesso, può essere molto utile ripetere l’esame obiettivo nel gatto con perdita di peso inspiegabile, poiché può capitare che le anomalie subdole non siano inizialmente identificate né considerate. Se non è stato inizialmente annotato il punteggio della valutazione muscolare, è ora di determinarlo e registrarlo. Può essere difficile esaminare la cavità orale nel gatto non anestetizzato, ma l’ispezione dei denti e della linea gengivale può rivelare una malattia significativa. Tuttavia, è importante tenere presente che un esame visivo superficiale non consente di escludere una malattia dentale significativa e impattante, e che l’entità di condizioni dolorose, come ad esempio il riassorbimento dentario, può essere determinata solo con studi radiografici (Figura 1) [1]. È raccomandabile eseguire un esame oftalmologico approfondito, alla ricerca di eventuali segni di uveite o corioretinite. Sono riscontri aspecifici, ma comuni nei gatti con infezioni fungine o protozoarie (Figura 2) [2]. Eventuali noduli cutanei o sottocutanei devono essere attentamente esaminati, in particolare se identificati in prossimità della catena mammaria. È anche prudente guardare il gatto che deambula per cercare eventuali segni di malattia neurologica, articolare o spinale; molti medici veterinari esaminano i pazienti felini sul tavolo da visita, e potrebbero quindi lasciarsi sfuggire cambiamenti nell’andatura, nella coordinazione, o nella forza muscolare.

Figura 1. (a) Mandibola destra di un gatto di 8 anni con perdita di peso inspiegabile. Si nota un’area di iperemia ed erosione sull’aspetto rostrale del dente 407. (b) Immagine radiografica dello stesso paziente. Si nota una lesione radiolucente nella porzione caudale del dente 407, e la perdita delle strutture radicolari; queste alterazioni sono compatibili con un riassorbimento dentario di tipo 2. © Per gentile concessione di Dr. Bert Dodd, Texas A&M University

Passo 3: raccolta di un’anamnesi nutrizionale accurata

Occorre raccogliere informazioni dettagliate sulla quantità e sul tipo di cibo offerto e consumato giornalmente, con l’obiettivo di stabilire l’apporto calorico effettivo del gatto. Purtroppo, raccogliere queste informazioni può essere difficile, poiché molti gatti ricevono cibo secco ad libitum e il proprietario può avere una comprensione limitata di quanto viene effettivamente consumato. In questi casi, occorre chiedere al proprietario di misurare o pesare attentamente un livello ammissibile giornaliero, e determinare la quantità che rimane da consumare per più periodi di 24 ore.

È anche importante fare domande sugli eventuali cambiamenti nelle preferenze alimentari o nei comportamenti legati al cibo. I proprietari descrivono talvolta il proprio gatto come “più affamato del solito” o “con un buon appetito” se l’animale mostra comportamenti di ricerca del cibo, come ad esempio strofinarsi contro le gambe del proprietario o vocalizzare alle ore dei pasti stabilite. Sebbene queste attività suggeriscano un interesse per il cibo, è comunque importante scoprire quanto mangia il gatto. Alcuni gatti continuano a “chiedere” (e consumare) leccornie o cibo in scatola, ma riducono l’assunzione delle diete a base di crocchette. I proprietari disattenti possono pensare che l’assunzione del loro gatto sia elevata, ma in realtà le calorie totali consumate sono inadeguate.

Nelle famiglie con più gatti conviventi, può essere particolarmente difficile determinare l’assunzione di uno specifico gatto. In questi casi, il proprietario deve prestare molta attenzione alle dinamiche di gruppo, poiché un gatto che s’impone maggiormente può rendere difficile un accesso adeguato al cibo a un soggetto timido [3]. Si ritiene che i gatti preferiscano mangiare pasti piccoli e frequenti quando sono da soli e nessuno li osserva; anche in assenza di evidente aggressività inter-gatto, la presenza di altri animali può limitare l’assunzione di cibo. Inoltre, occorre considerare la posizione del cibo del gatto; se questo è posto su una superficie elevata e il gatto ha una malattia ortopedica, potrebbe assumere meno calorie semplicemente perché l’accesso al cibo provoca dolore o richiede uno sforzo significativo. Possono essere problematiche anche le ciotole per alimenti collocate accanto a macchinari rumorosi, come ad esempio la lavatrice.

Le calorie effettive necessarie per mantenere un peso corporeo stabile variano da un gatto all’altro, e dipendono dall’età, dallo stato sessuale, e dal livello di attività. Per un gatto adulto sedentario e castrato, 40-66 kcal/kg di peso corporeo/giorno sono un utile punto di partenza, ma questo valore va considerato come una guida approssimativa. È anche possibile calcolare il fabbisogno energetico basale/a riposo (RER) utilizzando una formula non lineare: peso corporeo (kg)^0.75 x 70. Per determinare il fabbisogno energetico (o di mantenimento) giornaliero reale per un gatto medio di mezza età, il RER va moltiplicato per un fattore che va da 1,2 a 1,4 [4]. Se il gatto è sottopeso, per determinare il fabbisogno energetico giornaliero reale si deve usare il peso corporeo ideale.

Nell’esperienza dell’autrice, è rara la perdita di peso inspiegabile (cioè, la perdita di peso in un gatto con diagnostica di laboratorio di routine essenzialmente non significativa) accompagnata da un apporto calorico adeguato o elevato. Le diagnosi da considerare in questi casi includono l’ipertiroidismo precoce, la malattia intestinale infiammatoria (IBD), e l’insufficienza pancreatica esocrina (Tabella 1). Inoltre, alcuni gatti con cachessia correlata a cancro o infezione cronica hanno una perdita di peso nonostante un’assunzione di cibo adeguata; tuttavia, in questi casi si osserva più spesso iporessia [5]. I pazienti con disturbi cachettici possono essere riconosciuti dalla perdita muscolare, invece che dal calo del tessuto adiposo; questo pattern suggerisce alterazioni del metabolismo guidate in parte dall’aumento delle citochine infiammatorie come ad esempio il fattore di necrosi tumorale-alfa e le interleuchine 1 e 6. Le possibilità diagnostiche nei gatti con perdita di peso inspiegabile e apporto ridotto sono più ampie, e per questi pazienti va considerato un elenco di diagnosi differenziali più ampio (Tabella 2).

Tabella 1. Considerazioni diagnostiche nei gatti con perdita di peso inspiegabile nonostante un apporto calorico adeguato o persino eccessivo.

 

Tabella 2. Considerazioni diagnostiche nei gatti con perdita di peso inspiegabile e apporto calorico inadeguato.

*SDMA = dimetilarginina simmetrica

 

Passo 4: analisi accurata dei dati di laboratorio disponibili

La “banca dati minima” per un paziente felino con perdita di peso deve includere l’esame emocromocitometrico completo, il profilo biochimico sierico, compresi gli elettroliti, e l’analisi dell’urina. Nel gatto con accesso all’esterno si deve eseguire un esame delle feci per flottazione. Se il paziente ha 7 anni o più, va misurata anche la concentrazione di tiroxina totale. Secondo le raccomandazioni dell’American Association of Feline Practitioners, i gatti con evidenza di malattia sistemica vanno anche testati per il virus della leucemia felina (FeLV) e il virus dell’immunodeficienza felina (FIV).

Sebbene sia un approccio molto esauriente, i pazienti con malattia organica significativa possono avere esami ematologici “normali”. È quindi importante valutare attentamente i dati disponibili e confrontarli, dove possibile, con i riscontri anamnestici (vedere Tabella 3). Alcuni analiti, come ad esempio creatinina e albumina, restano eccezionalmente costanti per molti anni nei gatti sani; quindi, può essere molto utile indagare le tendenze, invece di focalizzarsi semplicemente sui valori “anomali”. Per esempio:

• Una diminuzione dell’albumina sierica (anche se ancora dentro l’intervallo di riferimento) può indicare una malattia gastrointestinale (GI) come ad esempio IBD o linfoma a piccole cellule (SCL) [6]. È importante tenere presente che molti gatti con disfunzione GI significativa continuano a produrre feci ben formate; in questa specie quindi, la presenza di feci normali non esclude la possibilità di IBD o condizioni simili. Le concentrazioni sieriche di folato e cobalamina vanno misurate come appropriato; livelli subnormali di uno qualsiasi dei due analiti supportano un sospetto di malattia GI (per maggiori dettagli, vedere la sezione successiva).
• Le concentrazioni di creatinina sierica rientrano nell’intervallo di riferimento per i gatti con nefropatia cronica (CKD) in Stadio 1, e possono essere ancora “normali” per alcuni soggetti con malattia in Stadio 2. Tuttavia, anche la CKD in stadio iniziale riflette una perdita sostanziale della funzione renale, e i gatti affetti possono avere una perdita di peso significativa [7]. Le ragioni sono complesse, ma riflettono probabilmente le alterazioni metaboliche ad ampio raggio che accompagnano la CKD, e l’impatto delle citochine infiammatorie sull’assunzione di cibo. Un aumento nella concentrazione di creatinina sierica >26 µmol/L (0,3 mg/dL), quando confrontato con un valore precedente in un gatto euvolemico, suggerisce una perdita significativa della funzione renale. Questa possibilità è confermata quando il peso specifico urinario è <1,035 oppure in presenza di proteinuria concomitante [8]. In questi casi va ulteriormente indagato lo stato renale, misurando la pressione arteriosa sistolica ed effettuando un esame ecografico dell’apparato renale.
• Anche una concentrazione apparentemente “normale” della tiroxina totale (T₄) va considerata attentamente. Man mano che i gatti invecchiano, la T₄ totale tende a portarsi gradualmente verso il limite inferiore dell’intervallo di riferimento. Un valore elevato o crescente in un gatto con perdita di peso è quindi indicativo di ipertiroidismo precoce e giustifica ulteriori indagini [9]. Come regola generale, nel gatto senior con perdita di peso, una T₄ totale che cade nella metà superiore dell’intervallo di riferimento richiede la misurazione della T₄. libera. Anche le concentrazioni di ormone tireostimolante felino-specifico possono fornire informazioni utili, poiché nei gatti con ipertiroidismo i valori sono subnormali [10].
• Le concentrazioni di calcio totale sierico sono scarsamente correlate ai livelli ionizzati nei gatti, ed eventuali aumenti potenzialmente impattanti del calcio ionizzato possono sfuggire all’identificazione se il valore totale rientra nell’intervallo di riferimento. Se il calcio totale è vicino all’estremità superiore dell’intervallo di riferimento, può essere giustificata la misurazione del calcio ionizzato [11]. L’ipercalcemia per qualsiasi motivo è abitualmente associata all’iporessia, e quasi il 20% dei gatti con diagnosi finale di ipercalcemia idiopatica aveva avuto una perdita di peso segnalata [12].
• È meno probabile che i riscontri di un esame emocromocitometrico completo “normale” suggeriscano una causa specifica per la perdita di peso; al contrario, una conta eosinofila che si avvicina all’estremità superiore dell’intervallo di riferimento può essere significativa. I processi neoplastici, come ad esempio linfoma e mastocitoma, rilasciano chemochine che attraggono gli eosinofili, e lo stesso avviene per le infezioni fungine e protozoarie [13]. Una conta eosinofila elevata può essere osservata anche nei gatti con IBD eosinofila.

Tabella 3. Parametri di laboratorio chiave per valutare le tendenze, nei gatti con perdita di peso inspiegabile e dati di laboratorio normali.

 

Passo 5: test di laboratorio aggiuntivi

Se la banca dati minima non fornisce indizi utili, l’autrice dà la priorità all’indagine sulla funzione del tratto GI, e misura le concentrazioni sieriche di folato e cobalamina. L’ipofolatemia indica una disfunzione nell’assorbimento duodenale, ma questo riscontro è un indicatore di malattia relativamente non significativo, e un valore normale non esclude la presenza di alterazioni neoplastiche o infiammatorie in questo segmento dell’intestino [14]. Le concentrazioni sieriche di cobalamina (B₁₂) sembrano essere più utili, e valori subnormali indicano condizioni come ileite, disbiosi intestinale, o insufficienza pancreatica esocrina. Nella pratica dell’autrice, una concentrazione <400 ng/L (intervallo di riferimento: 290-1.500 ng/L) viene considerata significativa. La carenza di cobalamina può influire a sua volta sull’appetito, ed è quindi importante riconoscere e gestire tempestivamente l’ipocobalaminemia [15].

Un’altra considerazione utile è la pancreatite cronica. È possibile che i gatti affetti non vomitino né mostrino segni evidenti di dolore addominale, ma l’assunzione di cibo si riduce in modo variabile. Sebbene la diagnosi definitiva richieda l’istopatologia pancreatica, una diagnosi clinica presuntiva si basa solitamente su una combinazione di segni (che possono essere limitati all’iporessia), insieme ai riscontri dell’ecografia addominale e/o alla misurazione dell’immunoreattività della lipasi pancreas-specifica. Un aumento di questo parametro è fortemente indicativo di danno attivo delle cellule acinose del pancreas; tuttavia, questa potrebbe non essere l’unica causa della perdita di peso del paziente, e si dovrebbe considerare la possibilità di una malattia del tratto GI concomitante o di altri disturbi sistemici [16]. Inoltre, l’infiammazione pancreatica può apparire e scomparire, per cui un risultato nell’intervallo di riferimento non esclude la possibilità di attacchi ricorrenti ciclici di infiammazione; in questi casi, può essere utile la misurazione ripetuta della lipasi pancreas-specifica.

Nei pazienti canini, la proteina C-reattiva è riconosciuta come biomarcatore emergente per le condizioni infiammatorie, e gli aumenti delle sue concentrazioni sono stati associati a numerosi disturbi [17]. Si tratta di una proteina di fase acuta positiva, e nei cani le concentrazioni aumentano in modo notevole (spesso >20 volte) in risposta a condizioni come infiammazione, lesioni o neoplasia. Purtroppo, la proteina C-reattiva non sembra essere utile nei gatti, e in questa specie non è considerata un indicatore affidabile della sottostante malattia neoplastica o infiammatoria. In uno studio, le concentrazioni sieriche non hanno consentito di differenziare i gatti clinicamente normali dai pazienti nel post-operatorio [18].

Passo 6: studi di imaging

Secondo l’autrice, l’esame ecografico dell’addome è spesso un test diagnostico molto proficuo nel gatto con perdita di peso inspiegabile. Particolare attenzione va prestata al tratto GI, e occorre determinare sia lo spessore complessivo delle varie sezioni dell’intestino, sia il rapporto tra lo spessore dello strato mucoso e quello dello strato muscolare. Come regola generale, la presenza di qualsiasi segmento dell’intestino tenue con spessore parietale >3 mm è un problema; analogamente, la prominenza dello strato muscolare può essere indicativa di malattia [19]. Talvolta, nei gatti clinicamente normali si osserva un ispessimento diffuso dello strato muscolare, ma questo è più spesso associato all’IBD o condizioni GI infiltrative, come ad esempio il linfoma a piccole cellule e l’istoplasmosi (Figura 3). L’ecografia consente di identificare altre condizioni intraddominali che causano dolore di basso grado e iporessia secondaria, come ad esempio la pancreatite cronica; al contrario, lievi alterazioni nell’ecogenicità possono essere difficili da apprezzare se non si dispone di un ecografo con caratteristiche funzionali avanzate o se l’ecografista non è molto esperto (Figura 4) [16]. I problemi che colpiscono i reni (ad es. ostruzione ureterale o idronefrosi) sono facilmente identificabili all’ecografia, e possono causare un dolore cronico tale da influenzare l’assunzione di cibo [20]. Occorre tenere presente che, se il rene controlaterale non è interessato, la creatinina sierica e il peso specifico urinario rientrano negli intervalli di riferimento.

Se appropriato, qualsiasi variazione nelle dimensioni o nell’ecogenicità di organi come ad esempio fegato, milza e linfonodi giustificano il prelievo di campioni citologici mediante agoaspirato.

Le radiografie toraciche sono un passo successivo appropriato, se l’ecografia addominale non fornisce ulteriori indicazioni. La mancanza di segni clinici di malattia respiratoria non va utilizzata per escludere la possibilità di condizioni, come ad esempio una neoplasia polmonare, che potrebbero spiegare la perdita di peso [21]. Si raccomanda di eseguire uno studio in tre proiezioni (immagini laterali sinistra e destra e un’immagine ventrodorsale) e può essere utile farle interpretare da un radiologo certificato (Figura 5).

Figura 5. (a) Radiografia toracica laterale destra di un gatto di 11 anni con perdita di peso inspiegabile. Appena caudalmente alla carena tracheale si nota una densità mineralizzata. (b) Radiografia toracica ventrodorsale dello stesso gatto. Nel torace di sinistra è evidente una massa di tessuti molli, che fa scomparire la silhouette cardiaca e la parete corporea laterale adiacente. Nell’intera massa sono presenti opacità minerali angolari multifocali che sono più numerose dorsalmente, e nella massa è presente un’ampia opacità gassosa arrotondata. Si nota anche un lieve spostamento mediastinico verso destra. I riscontri citologici erano compatibili con il carcinoma.
© Per gentile concessione di Diagnostic Imaging Service, Texas A&M University

 

Passo 7: cure di supporto

Se l’apporto alimentare è palesemente subottimale, dopo il completamento delle indagini diagnostiche occorre cercare di aumentare l’apporto calorico; gli approcci appropriati includono l’offerta di cibi alternativi e la somministrazione di sostanze oressizzanti. I cibi alternativi devono essere idealmente molto energetici e fortemente appetibili, e se ci sono dubbi sulla disfunzione GI sottostante può essere importante anche la loro digeribilità.

I gatti hanno comportamenti complessi per quanto riguarda le preferenze alimentari, e sono spesso riluttanti a consumare una dieta non familiare. Ad esempio, per un gatto abituato a una dieta esclusivamente secca, il passaggio a un piano di alimentazione basato su cibo umido in scatola può essere difficile; il gatto potrebbe spiluzzicare il nuovo alimento senza riuscire a consumarne quantità adeguate. Se il gatto non è abituato a ricevere cibi nuovi, può essere problematico anche solo cambiare la forma o il sapore di una dieta a base di crocchette. Come regola generale, la vecchia dieta va offerta insieme a una o due nuove opzioni, e ogni alimento nuovo va servito in una ciotola a parte e testato per 24 ore prima di prendere qualsiasi decisione. È molto importante misurare attentamente la quantità di cibo consumato, in modo da poter monitorare in modo appropriato l’apporto calorico.

Aumentare l’appetibilità di un alimento familiare o nuovo aggiungendo una piccola quantità di una proteina fortemente aromatizzata (ad es. tonno o salmone) può stimolarne l’assunzione. Nel breve termine (2-3 settimane), è improbabile che l’alimentazione con una dieta preparata in casa causi danni. Tuttavia, la dipendenza prolungata da una dieta non bilanciata può avere conseguenze significative, e in questi casi è giustificato il contributo di un nutrizionista.

Nell’ultimo decennio, per stimolare l’assunzione di cibo nei gatti sono state usate off-label varie terapie farmacologiche. Molte di queste avevano livelli discutibili di sicurezza ed efficacia. Per fortuna, esistono oggi due prodotti autorizzati in molti Paesi per affrontare in modo specifico la perdita di peso nei gatti. La mirtazapina può essere somministrata per via transdermica sull’aspetto interno della pinna auricolare ogni 24 ore, alla dose di 2 mg/gatto [22]. Si ritiene che questo farmaco migliori l’appetito aumentando i livelli centrali di norepinefrina, oltre ad antagonizzare specifici sottotipi di recettori della serotonina. In uno studio che ne ha indagato l’effetto nei gatti con perdita di peso involontaria ≥5%, il gruppo trattato ha guadagnato in media il 3,9% del peso corporeo entro 2 settimane, mentre i soggetti del gruppo con placebo hanno guadagnato appena lo 0,4% [22]. La mirtazapina transdermica è generalmente ben tollerata, sebbene sia stata segnalata irritazione cutanea in sede di applicazione. Il sovradosaggio può provocare vocalizzazione, agitazione, e vomito, e la dose o la frequenza raccomandata va ridotta in qualsiasi gatto con epatopatia o nefropatia significativa.

La capromorelina è un agonista del recettore della grelina, e negli USA il suo uso è autorizzato nei gatti come formulazione orale liquida, alla dose di 2 mg/kg ogni 24 ore [23]. La grelina è un ormone peptidico secreto dalla mucosa gastrica, e i livelli sierici aumentano nell’intervallo interprandiale stimolando i comportamenti di ricerca del cibo. L’uso di questo prodotto è specificamente approvato nella CKD felina, e ha dimostrato di promuovere l’incremento ponderale nei gatti affetti da questa condizione. In uno studio della durata di otto settimane, i gatti trattati hanno fatto registrare un incremento ponderale medio >5%, mentre gli animali nel gruppo con placebo hanno perso in media l’1,6% del peso corporeo [24]. La grelina ha proprietà antinfiammatorie significative e stimola la secrezione dell’ormone della crescita. Gli effetti indesiderati includono la salivazione, e i gatti possono avere talvolta una diminuzione temporanea della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa dopo la somministrazione delle prime dosi.

Se non è possibile mantenere un’assunzione adeguata di cibo con questi semplici interventi, vanno considerati passi più aggressivi (ad es., l’inserimento di un sondino di alimentazione esofageo).

Conclusione

Anche piccole diminuzioni di peso di un paziente felino possono segnalare un disturbo sottostante significativo; i gatti (esattamente come le persone) tendono a mantenere un peso stabile o lo aumentano lentamente nel tempo, a meno che l’apporto calorico non sia deliberatamente limitato o che emerga una malattia. La perdita di peso inspiegabile richiede quindi una valutazione logica e approfondita. Mentre si effettuano le indagini diagnostiche, si raccomanda di istituire cure di supporto per stimolare un’assunzione adeguata.