การติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยากลุ่ม Staphylococcus ที่ผิวหนัง

 

บทนำ

การติดเชื้อแบคทีเรีย staphylococci ที่ดื้อยาปฏิชีวนะหลายชนิด (multidrug- resistant Staphylococci; MDRS) พบได้บ่อยทั้งในทางการแพทย์และสัตวแพทย์ ก่อปัญหาแก่ทั้งสัตว์ป่วยและในระดับชุมชน การป้องกันการเพิ่มจำนวนและการติดเชื้อ MDRS นั้นสำคัญต่อสุขภาพของสัตว์ป่วย บุคลากรในสถานพยาบาลสัตว์และประชาชนโดยรอบ ในช่วงที่ผ่านมาได้มีงานวิจัยที่ได้รับการตีพิมพ์หลายชิ้นเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยง การตรวจหาเชื้อ MDRS รวมไปถึงการรักษา บทความนี้จะกล่าวโดยรวมเกี่ยวกับการติดเชื้อ MDRS ในสุนัขรวมถึงช่วงเวลาและขั้นตอนการตรวจหาเชื้อที่เหมาะสม การจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านและภายในสถานพยาบาลสัตว์ รวมถึงแนวทางในการจัดการเพื่อรักษาการติดเชื้อและยับยั้งไม่ให้มีการติดเชื้อซ้ำอีก

ความเป็นมาของเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม Staphylococcus

Staphylococcusจัดอยู่ในกลุ่มเชื้อแบคทีเรีย cocci แกรมบวกที่สามารถแบ่งออกได้เป็นกลุ่มย่อยอีกหลายกลุ่ม กลุ่มที่มีความสำคัญทางสัตวแพทย์มากที่สุดคือกลุ่ม coagulase positive S. intermedius (S. pseudintermedius, S. delphini และ S. intermedius) และกลุ่ม S. aureus [1] 

S. pseudintermedius เป็นแบคทีเรียที่พบได้ทั่วไปในสุนัขที่มีสุขภาพดีโดยสามารถพบในปริมาณสูงที่บริเวณเยื่อบุช่องปาก ผิวหนังรอบทวาร เยื่อบุโพรงจมูก และขาหนีบตามลำดับ [1] พบว่าสุนัขที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปีมีอัตราการเพิ่มจำนวนของแบคทีเรียชนิดนี้สูงกว่าสุนัขปกติ [2]. S. aureus เป็นเชื้อที่อาศัยแบบเกื้อกูล(commensalism)บนผิวหนังและคอหอยร่วมจมูกในคนที่มีสุขภาพแข็งแรงแต่สามารถกลายเป็นเชื้อฉวยโอกาสได้ (opportunism) เช่นเดียวกับเชื้อ S. pseudintermedius [3]

การเพิ่มจำนวนและการติดเชื้อแบคทีเรีย staphylococci เกิดจากการที่แบคทีเรียยึดติดกับ corneocyte ซึ่งมีความแตกต่างกันไปตามชนิดของแบคทีเรีย S. pseudintermedius มีความชอบในการจับกับ corneocyte ของสุนัขสูงกว่าของคนมาก [1] ในขณะที่ S. aureus มีความชอบจับกับเซลล์ของสุนัขน้อยกว่าของคนรวมถึงการพบเชื้อ methicillin-resistant S. aureus (MRSA) ในโพรงจมูกสุนัขนั้นสามารถหายเองได้ [4] การแพร่เชื้อ S. pseudintermedius จากสุนัขสู่คนพบได้ไม่บ่อย จากการที่เชื้อแบคทีเรียจับตัวกับ corneocyte ทำให้เกิดการแพร่เชื้อทางอ้อมของทั้งเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ดื้อยาและดื้อยาผ่านการหลุดลอกของเซลล์สู่สิ่งแวดล้อม ดังนั้นการควบคุมการติดเชื้อจึงสำคัญมากทั้งในกรณีที่เป็นการติดเชื้อที่แท้จริงหรือเป็นการเพิ่มจำนวนของ MDRS

การดื้อยาปฏิชีวนะหลายชนิด(multidrug resistance)  

การดื้อยาปฏิชีวนะหลายชนิด(multidrug resistance; MDR) เป็นคำจำกัดความที่ไม่ได้จำเพาะเจาะจงต่อเชื้อ staphylococciเท่านั้นโดยสามารถใช้กับแบคทีเรียทุกชนิดที่แสดงการดื้อยาปฏิชีวนะอย่างน้อยหนึ่งตัวหรือมากกว่าในสามกลุ่ม ยกตัวอย่างเช่นเชื้อแบคทีเรีย S. pseudintermedius ที่ดื้อต่อยา cephalexin clindamycin และ doxycycline หรือ Pseudomonas aeruginosa ที่ดื้อต่อยา marbofloxacin(หรือ enrofloxacin) gentamicin และ polymyxin B [5]คำว่า methicillin-resistant staphylococci (MRS) ใช้นิยามกลุ่มของ staphylococci ที่มีการดื้อยาปฏิชีวนะกลุ่ม beta-lactam การดื้อยาเกิดจากการที่เชื้อแบคทีเรียมียีน mecA ซึ่งถอดรหัสได้เป็นโปรตีนที่จับกับยา penicillin (PBP2a) โปรตีนนี้มีลักษณะเป็น transpeptidase ทำหน้าที่สังเคราะห์ผนังเซลล์ของแบคทีเรียโดย PBP2a มีความชอบจับกับยาฏิชีวนะกลุ่ม beta-lactam ต่ำกว่า transpeptidase ตัวอื่น [6] ยีน mecA จะสร้างความดื้อยาต่อยาปฏิชีวนะกลุ่ม beta-lactam เกือบทั้งหมดรวมถึง methicillin penicillin และกลุ่ม cephalosporins ส่วนใหญ่ การที่ MRSA พัฒนาไปสู่การดื้อยาปฏิชีวนะหลายชนิดเกิดจากการสะสมยีนดื้อยาหลายตัวรอบยีน mecA ที่อยู่ภายในปลอกหุ้มโครโมโซม (SCCmec) [7].

การติดเชื้อ MRSA ในคนเกิดได้ 2 ทางหลักคือจากการติดเชื้อในโรงพยาบาล(nosocomial infection) และการติดเชื้อจากในชุมชน การติดเชื้อในโรงพยาบาลเกิดจากผู้ป่วยเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือมีการทำหัตถการที่โรงพยาบาลในขณะที่การติดเชื้อจากในชุมชนจะเกิดกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการดูแลทางการแพทย์ ลักษณะทาง phenotype และ genotype ของเชื้อจะแตกต่างกับ MRSA ที่ติดจากในโรงพยาบาลอย่างชัดเจน [8] ในสุนัขพบว่าการติดเชื้อ MRSA ที่ผิวหนังพบได้น้อยกว่า methicillin-resistant S. pseudintermedius (MRSP) [9]

การตรวจยืนยันและการรักษาเชื้อดื้อยาปฏิชีวีนะหลายชนิด(multidrug-resistance; MDR)

หากสงสัยการติดเชื้อ MDR จำเป็นต้องมีการวางแผนจัดการอย่างเป็นขั้นตอนเพื่อป้องกันสุขภาพและสวัสดิภาพของสัตว์ป่วย เจ้าของสัตว์ บุคลากร และสัตว์อื่นที่อาจสัมผัสกับเชื้อแบคทีเรียทั้งทางตรงและทางอ้อม หลังทำการยืนยันการติดเชื้อด้วยวิธี cytology แล้วต้องยืนยันการติดเชื้อ MDR ด้วยการเพาะเชื้อและหาความไวต่อยาปฏิชีวนะ(culture and susceptibility testing; CST) จากนั้นจึงสร้างมาตรการในการควบคุมการติดเชื้อเพื่อลดการแพร่ของเชื้อสู่สิ่งแวดล้อมที่บ้านและสถานพยาบาลสัตว์ ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อไปยังคนและสัตว์อื่น ท้ายที่สุดคือการเลือกวิธีการรักษาที่หยุดการติดเชื้อและไม่ทำให้เชื้อเกิดการดื้อยาเพิ่มขึ้น

การตรวจยืนยันการติดเชื้อแบคทีเรีย

ขั้นตอนแรกในการตรวจกรณีสงสัยการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนังคือการวิเคราะห์รอยโรคที่เข้าข่ายขณะตรวจร่างกาย(รูป 1) ตามด้วยการเก็บตัวอย่างผิวหนังและการตรวจ cytology สิ่งที่ควรระวังคือการเพาะเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม staphylococci ได้จากบริเวณที่ไม่ได้ปลอดเชื้อเช่นผิวหนังหรือช่องหูไม่สามารถยืนยันการติดเชื้อได้ เป็นเพียงแค่การยืนยันการมีอยู่ของเชื้อแบคทีเรียที่บริเวณเก็บตัวอย่างเท่านั้น การยืนยันการติดเชื้อแบคทีเรียทำได้โดยการตรวจ cytology จากการเก็บตัวอย่างผิวหนังที่เหมาะสมจะพบกระบวนการ phagocytosis ที่เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลหรือแมคโครฟาจกลืนกินแบคทีเรีย(รูป 2 และ 3)

วิธีการตรวจหา MDRS

เมื่อสามารถยืนยันการติดเชื้อแบคทีเรียจากการตรวจ cytology แล้วจึงทำการเพาะเชื้อและหาความไวต่อยาปฏิชีวนะ(culture and susceptibility test ;CST) เพื่อระบุชนิดของแบคทีเรียและยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม การตรวจหาความไวต่อยาปฏิชีวนะแบบทั่วไปนั้นไม่ครอบคลุมต่อยาปฏิชีวนะชนิดทาภายนอกและควรทำการเพาะเชื้อแบคทีเรีย หาความไวต่อยาปฏิชีวนะทุกครั้งเมื่อจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะทางระบบ ลักษณะของแบคทีเรียที่ถูก phagocytosis จากการตรวจ cytology ควรสอดคล้องกับแบคทีเรียที่เพาะเชื้อได้เพื่อยืนยันว่าแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อนั้นเป็นชนิดเดียวกับที่เพาะเชื้อได้

การเก็บตัวอย่างเพื่อการเพาะเชื้อ MDRS นั้นทำเช่นเดียวกันกับการเพาะเชื้อตามปกติโดยใช้วิธีปลอดเชื้อในการเก็บตัวอย่างด้วย swab จากนั้นทำการส่งตัวอย่างที่บรรจุใน transport media ที่เหมาะสมกับเชื้อแบคทีเรียชนิด aerobe เช่น Amies Bacterial Transport Medium ที่อาจมีถ่านหรือไม่ก็ได้สำหรับการตรวจ CST ทั่วไป การตรวจ PCR เพื่อหายีน mecA เป็น gold standard ในการระบุการดื้อยา methicillin [10] ซึ่งการตรวจ PCR อาจไม่สามารถทำได้ในห้องปฏิบัติการบางแห่งทำให้การวินิจฉัยมักอ้างอิงจากผลการเพาะเชื้อเป็นหลัก การทำ CST สามารถใช้ยืนยันการมีอยู่ของเชื้อ MDRS ได้ในสองกรณี กรณีแรกคือจากบริเวณที่เกิดการติดเชื้อและ/หรือกรณีที่เป็นแหล่งพาหะพบเชื้อ Staphylococcus

1. 1. กรณีสัตว์ป่วยที่สงสัย MDRS ทุกรายควรทำ CST ที่บริเวณที่พบการติดเชื้อ ในกรณีของการติดเชื้อแบคทีเรียที่พิจารณาแล้วว่าการใช้ยาปฏิชีวนะภายนอกเพียงพอต่อการควบคุมการติดเชื้อเช่นการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนังส่วนมากรวมถึงการติดเชื้อบริเวณหู การเพาะเชื้อจะช่วยบอกการมีอยู่ของ MDRS เพื่อปรับการจัดการควบคุมการติดเชื้ออย่างเหมาะสม การที่สัตวแพทย์สามารถระบุปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด MDRS/MRS จะทำให้มีการตรวจหาเชื้ออย่างทันท่วงที(ตาราง 1) ปัจจัยเสี่ยงหลักอย่างหนึ่งของการเพิ่มจำนวนของ MRSP คือประวัติการได้รับยาปฏิชีวนะก่อนหน้า ดังนั้นควรทำ CST ในกรณีสัตว์ป่วยทุกรายที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซึ่งเคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนไม่ว่าจะด้วยสาเหตุใด ยาปฏิชีวนะหลายกลุ่มสามารถใช้ในกรณีของ MRS ได้และ MRSP อาจสามารถเพาะได้จากบริเวณที่เคยเกิดการติดเชื้อ MRS ที่ผิวหนังถึงแม้ว่าอาการอักเสบติดเชื้อจะหายไปแล้ว [11]สัตวแพทย์ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะแบบ empirical เว้นแต่มีความเสี่ยงอันตรายที่อาจถึงแก่ชีวิตสัตว์หรือหากการได้รับยาล่าช้าจะส่งผลต่อการเจ็บป่วยอย่างมาก

 

2. สัตว์ป่วยที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ MDRS จำเป็นต้องตรวจการเพิ่มจำนวนของเชื้อ MDRS ที่บริเวณพบเชื้อ การเพิ่มจำนวนของเชื้อไม่ได้บ่งบอกถึงความจำเป็นในการลดการปนเปื้อน(decontamination) แต่การทราบถึงการมีอยู่ของเชื้อแบคทีเรียนั้นสำคัญต่อการควบคุมการติดเชื้อ สุนัขที่มีเชื้อเจริญและเพิ่มจำนวนอยู่บนร่างกายมีโอกาสปล่อยเชื้อหรือแพร่แบคทีเรียเชื้อสู่ที่อื่น การตรวจ MDRS ในกรณีนี้ไม่จำเป็นต้องตรวจ cytology เพราะการยืนยันการเพิ่มจำนวนของเชื้อ MDRS ต้องการเพียงตรวจการมีอยู่ของเชื้อ MDRS การเก็บตัวอย่างเชื้อแบคทีเรียด้วย swab จากเยื่อบุโพรงจมูก เหงือก และรอบรูทวารอาจใช้ร่วมกันในการเก็บตัวอย่าง(pooled sample)เพื่อการเพาะเชื้อ การตรวจจะถือว่าผลเป็นบวกเมื่อพบเชื้อ MDRS หนึ่งตำแหน่งขึ้นไป จากการที่ไม่มีความจำเป็นในการกำจัดเชื้อแบคทีเรียที่พบในกรณีส่วนใหญ่ทำให้ไม่จำเป็นต้องตรวจหาความไวต่อยาปฏิชีวนะจากบริเวณที่พบเชื้อแบคทีเรีย ถึงแม้ว่าจะทำการตรวจหาความไวต่อยาปฏิชีวนะจากบริเวณที่พบเชื้อ พบว่าร้อยละ 80 ของ Staphylococcus spp. ที่แยกได้จะไม่ต่างจากเชื้อที่อยู่ในตุ่มหนองจากบริเวณอื่นของร่างกายที่อยู่ห่างออกไป [14] สุนัขบางตัวที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่ได้มีการรักษาความสะอาดอย่างเคร่งครัดสามารถพบเชื้อ MRSP ได้นานกว่า 12 เดือน [15]

 

สัตว์ที่เป็นพาหะของเชื้อ

สัตว์ที่เป็นพาหะของเชื้อคือสัตว์ที่มีการพบ MDRS ที่บริเวณของร่างกายซึ่งตามปกติสามารถพบเชื้อกลุ่ม Staphylococcus (เยื่อบุโพรงจมูก ช่องปาก และผิวหนังรอบรูทวาร)โดยไม่พบการอักเสบติดเชื้อที่บริเวณอื่นของร่างกาย สุนัขอาจเป็นพาหะของ MRSP ได้ยาวนาน แต่เป็นพาหะและแพร่เชื้อ MRSA ระยะเวลาไม่กี่วันจนถึงไม่กี่สัปดาห์ ในคนไม่มีการทดสอบเป็นกิจวัตรเพื่อระบุผู้ที่เป็นพาหะของ MRSA โดยไม่แสดงอาการแต่จะทำในกรณีที่บุคคลนั้นมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเช่นก่อนเข้ารับการผ่าตัด เพื่อที่จะกำจัดเชื้อ(decolonization)อย่างเหมาะสม นอกจากนี้ยังควรทำการกำจัดเชื้อกรณีที่มีผู้มีความเสี่ยงสูงอาศัยอยู่ในบ้านหรือสมาชิกในบ้านมีการกลับมาติดเชื้อซ้ำ [16] ทางสัตวแพทย์ควรประยุกต์แนวทางจากคนในการตรวจคัดกรองสัตว์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ MDRS ก่อนการผ่าตัดที่ซับซ้อนเช่นการผ่าใส่อุปกรณ์ถาวรต่างๆ เพื่อทำการกำจัดเชื้อเช่นเดียวกัน

การตรวจหาสถานะการเป็นพาหะในสัตว์ที่หายจากการติดเชื้อ MDRS อาจจำเป็นต้องนำมาใช้เป็นกิจวัตรจากสาเหตุที่กล่าวไว้ด้านบนว่าสุนัขอาจแพร่เชื้อ MRSP ได้ยาวนานถึงหนึ่งปีหลังจากที่หายจากการติดเชื้อ ประเทศที่มีความชุกของ MRSP ต่ำ อาจใช้มาตรการการควบคุมสิ่งแวดล้อมและยาปฏิชีวนะที่บริเวณพบเชื้อแบคทีเรียจนกระทั่งผลการตรวจคัดกรองเป็นลบติดต่อกันสองครั้งห่างกันครั้งละสามสัปดาห์ ซึ่งถือว่าสมเหตุสมผลในการลดการแพร่เชื้อ MRSP สู่สิ่งแวดล้อม [16].

การควบคุมการติดเชื้อในสถานพยาบาล

การศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าบุคลากรทางสัตวแพทย์มีความเสี่ยงสูงกว่าคนทั่วไปในการเป็นพาหะของเชื้อ MRSA และ MRSP [17] ดังนั้นสถานพยาบาลจำเป็นต้องมีมาตรการที่เหมาะสมในการป้องกันการติดเชื้อ MDRS ระหว่างบุคลากรและสัตว์ป่วย อาจเป็นขั้นตอนง่ายๆที่ลดโอกาสการแพร่เชื้อทางตรงระหว่างบุคลากรและสัตว์ป่วยหรือทางอ้อมที่เป็นการแพร่เชื้อผ่านเครื่องมือต่างๆ(fomites) สัตวแพทย์และผู้เกี่ยวข้องสามารถลดการแพร่กระจายของแบคทีเรียด้วยการล้างมืออย่างถูกวิธีด้วยน้ำและสบู่หรือหากไม่สามารถล้างมือได้ควรทำความสะอาดน้ำยาที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ [16] 

การทำความสะอาดและการฆ่าเชื้อนั้นจำเป็นในการลดการปนเปื้อนของ MDRS ในสิ่งแวดล้อม น้ำยาฆ่าเชื้อที่นิยมใช้ในทางสัตวแพทย์พบว่าผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนผสมของ quaternary ammonium และ hydrogen peroxide มีประสิทธิภาพดีในการทำลายเชื้อ Staphylococcus spp. [16] ควรทำการขจัดอินทรียสารออกจากพื้นผิวที่ต้องการฆ่าเชื้อก่อนที่จะใช้น้ำยาฆ่าเชื้อเพราะอินทรียสารที่ค้างอยู่บนพื้นผิวอาจบดบังไม่ให้น้ำยาฆ่าเชื้อสัมผัสกับเชื้อได้โดยตรงทำให้เชื้อ MDRS อยู่รอดได้ในสิ่งแวดล้อม

มาตรการต่อไปนี้อาจนำมาใช้เพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อโดยตรงและการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อมของเชื้อ MDRS เมื่อสัตวแพทย์ต้องทำการตรวจรักษาสัตว์ป่วยนอกที่มีการติดเชื้อ MDRS หรือเป็นพาหะของ MDRS

• สัตวแพทย์ควรนัดสัตว์ป่วยดังกล่าวเป็นคิวสุดท้ายของวันและควรให้รออยู่ภายนอกสถานพยาบาลจนกว่าจะถึงเวลานัด
• บาดแผลที่มีการติดเชื้อควรได้รับการปิดแผลก่อนเข้าสถานพยาบาล
• สัตว์ป่วยควรมุ่งหน้าไปยังห้องตรวจรักษาทันทีโดยหลีกเลี่ยงการคอยบริเวณที่นั่งรอ
• หากเป็นไปได้ควรใช้รถเข็นในการเคลื่อนย้ายสัตว์ป่วยเพื่อลดการปนเปื้อนของเชื้อบนพื้น
• ห้องตรวจรักษาต้องได้รับการทำความสะอาดและมีเพียงอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อสัตว์ป่วยตัวที่กำลังทำการรักษาเท่านั้น
• ห้องตรวจรักษาและรถเข็นต้องได้รับการทำความสะอาดฆ่าเชื้อทันทีหลังการตรวจวินิจฉัยเสร็จสิ้น

บุคลากรที่ต้องสัมผัสกับสัตว์ป่วยทุกคนควรสวมใส่ personal protection equipment(PPE) อย่างเหมาะสมซึ่งประกอบไปด้วย ถุงมือ เสื้อคลุม และที่คลุมรองเท้า หลังการสัมผัสสัตว์ป่วยที่ติดเชื้อ MDRS ควรเปลี่ยนเสื้อผ้าทันทีนอกจากว่า PPE จะเป็นชนิดที่ปกปิดร่างกายอย่างสมบูรณ์ เสื้อผ้าที่ใช้แล้วควรใส่ถุงให้เรียบร้อยเพื่อนำไปซักที่อุณหภูมิ 60 องศาเซลเซียสเป็นเวลาอย่างน้อย 10 นาทีจากนั้นจึงปั่นแห้ง [18] ไม่จำเป็นต้องสวมหน้ากากเพื่อป้องกันการติดเชื้อผ่านการหายใจเพราะเชื้อแบคทีเรียชนิดนี้ไม่ได้ติดต่อทางอากาศ(airborne) แต่การสวมใส่หน้ากากอาจช่วยลดโอกาสในการจับสัมผัสหน้าของบุคลากรทำให้ลดโอกาสในการที่เชื้อ MDRS เพิ่มจำนวนบนผิวหน้าได้ [16]

ในกรณีของสัตว์ป่วยที่ติดเชื้อ MDRS ซึ่งต้องเข้าพักรักษาในสถานพยาบาลแบบค้างคืน อาจทำตามขั้นตอนดังต่อไปนี้เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ MDRS ไปยังบุคลากรและสัตว์ป่วยตัวอื่น รวมไปถึงการปนเปื้อนของเชื้อในสิ่งแวดล้อม

• ร่างกายบริเวณที่มีการติดเชื้อ MDRS ควรใช้วัสดุปิดแผลชนิดที่มีการผ่านเข้าออกไม่ได้
• สัตว์ป่วยควรอยู่ในหอพักสัตว์ป่วย(ward)ที่แยกออกมาโดยเฉพาะ
• จำกัดปริมาณบุคคลากรที่ใช้ดูแลสัตว์ป่วยให้น้อยที่สุดรวมถึงมีการสวมชุด PPE อย่างเหมาะสม
• หากต้องการเคลื่อนย้ายสัตว์ป่วยควรใช้รถเข็นเพื่อลดการปนเปื้อนของเชื้อบนพื้น
• สวมใส่ถุงมือขณะเปลี่ยนวัสดุปิดแผลที่มีการรติดเชื้อและเปลี่ยนถุงมือก่อนที่จะแปะวัสดุปิดแผลใหม่

การควบคุมการติดเชื้อในที่อยู่อาศัย

การจัดการสัตว์ป่วย MDRS ในที่อยู่อาศัยมีความท้าทายหลายประการเพราะทั้งตัวสัตว์เลี้ยงและสิ่งแวดล้อมในบ้านเป็นแหล่งกักเก็บโรคที่มีโอกาสแพร่เชื้อไปสู่สัตว์เลี้ยงอื่นและผู้อาศัยในบ้านที่เข้ามาสัมผัสกับเชื้อ บ้านยังเป็นสถานที่ที่มีโอกาสน้อยกว่าในการทำความสะอาดและการฆ่าเชื้อในแบบเดียวกับสถานพยาบาล อย่างไรก็ตามการจัดการการติดเชื้อ MDRS และการทำลายเชื้อนั้นสามารถทำได้ที่บ้านทั้งยังมีข้อดีเมื่อเทียบกับการพักรักษาตัวในสถานพยาบาล จากการที่ลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อสู่ประชากรปริมาณมากกว่ารวมถึงสัตว์ป่วยที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อสูง

ความเสี่ยงในการติดเชื้อ MRSP ของคนที่มีสุขภาพดีนั้นต่ำมาก แต่ในบุคคลที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือมีแผลเปิดและ/หรือแผลผ่าตัดมีความเสี่ยงสูงกว่าในการติดเชื้อ บุคคลดังกล่าวควรปรึกษาแพทย์เพื่อขอคำแนะนำที่เหมาะสมในการลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสระหว่างสัตว์ป่วย สิ่งแวดล้อมและผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการติดเชื้อเมื่อสามารถทำได้ หากไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ควรป้องกันการสัมผัสโดยตรงโดยแยกบริเวณอยู่อาศัยของสัตว์ป่วยและผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการติดเชื้อในบ้านเดียวกัน ขั้นตอนอื่นๆที่อาจช่วยลดการแพร่เชื้อในบ้านได้แก่

• ซักทำความสะอาดที่นอนและของเล่นเป็นประจำทุกวัน สิ่งของดังกล่าวมีความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อและการสะสมเชื้อ MDRS ในสัตว์เลี้ยง [16]
• ทำความสะอาดมือด้วยเจลแอลกอฮอล์และ/หรือล้างทำความสะอาดหลังสัมผัสสัตว์เลี้ยง
• ป้องกันไม่ให้สัตว์เลี้ยงเลียผู้คน
• หากต้องการพาสัตว์เลี้ยงไปเดินออกกำลังกายควรใช้สายจูงตลอดเวลาและหลีกเลี่ยงบริเวณที่อาจพบสัตว์อื่นจำนวนมากเช่นสวนสาธารณะ
• หลังการเก็บอุจจาระควรล้างมือทันที
• สวมใส่ถุงมือและชุด PPE เมื่อต้องจัดการกับร่างกายบริเวณที่มีการติดเชื้อ
• ทำความสะอาดและฆ่าเชื้อสิ่งแวดล้อมที่สัตว์เลี้ยงอาศัยอยู่บ่อยๆ พิจารณาแยกสัตว์เลี้ยงให้อยู่ในบริเวณที่ง่ายต่อการทำความสะอาด
• ป้องกันไม่ให้สัตว์เลี้ยงนอนเตียงเดียวกับเจ้าของ

 

ทางเลือกในการรักษาการติดเชื้อ MDRS

การจัดการการติดเชื้อนั้นมีความท้าทายจากการที่มีตัวเลือกยาปฏิชีวนะที่จำกัดและมาตรการป้องกันการติดเชื้อที่เข้มงวด ถึงกระนั้นการพยากรณ์โรคในการหายจากเชื้อ MDRS ไม่ต่างจากการติดเชื้อชนิด wild type หากสามารถจัดการสาเหตุของการติดเชื้อได้เช่นผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปี [16] ตัวเลือกยาปฏิชีวนะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการติดเชื้อ(surface superficial หรือ deep) และขนาดของการติดเชื้อ(localized หรือ generalized) (ตารางที่ 2) พิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาภายนอกสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนังแทนการใช้ยาปฏิชีวนะแบบกินจากการที่มีความเข้มข้นของตัวยาสูงกว่าที่บริเวณที่มีการติดเชื้อ

 

ยาทาภายนอก

ตัวเลือกทางยาอันดับแรกในการรักษาการติดเชื้อ MDRS ที่ผิวหนังนั้นเป็นเช่นเดียวกันกับการรักษาการติดเชื้อที่ผิวหนังชั้นนอกและหูเช่นการใช้สารละลาย chlorhexidine เข้มข้นร้อยละ 2-4 พบว่ามีประสิทธิภาพดีในการจัดการ MDRS ในสัตว์ทดลอง(in vivo test) [19] การศึกษาหนึ่งพบว่าสุนัข 7 ใน 10 ตัวที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น superficial pyoderma มีอาการทางคลินิกที่ดีขึ้นหลังฟอกด้วยแชมพูที่มีส่วนผสมของ chlorhexidine เข้มข้นร้อยละ 3 ทิ้งไว้เป็นเวลา 10 นาที สัปดาห์ละ 2-3 ครั้งเป็นเวลา 21 วัน [20] ขั้นตอนดังกล่าวเพียงพอต่อการรักษาการติดเชื้อ MDRS ที่ระดับผิวชั้นนอก(superficial pyoderma) chlorhexidine สำหรับใช้ภายนอกมีจำหน่ายในรูปแบบแผ่นเช็ดทำความสะอาด โฟมหรือมูสและสเปรย์ซึ่งสามารถใช้เป็นประจำทุกวันร่วมกับการอาบแชมพูยาจะทำให้หายจากการติดเชื้อได้รวดเร็วขึ้น เจ้าของสัตว์ยังมีความเห็นว่าใช้งานง่ายกว่าด้วย

ยาภายนอกอีกชนิดที่มีประสิทธิภาพดีในการรักษา MDRS คือ sodium hypochlorite(NaOCl) ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์ในน้ำยาฟอกขาว(bleach) สารละลาย sodium hypochlorite เข้มข้นร้อยละ 6.15 มีฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อจุลชีพ(bactericidal) MRSP ในหลอดทดลองเมื่อเจือจางในอัตราส่วน 1:32 และ 1:265 [21] ผลิตภัณฑ์ฟอกขาวชนิดไม่ผสมน้ำหอมที่ใช้ในครัวเรือนอาจใช้ผสมน้ำราดตัวสุนัขหลังฟอกแชมพูสัปดาห์ละ 1-2 ครั้งโดยผสมสารฟอกขาวเข้มข้นร้อยละ 5 ปริมาณ 5 มิลลิลิตรกับน้ำ 2 ลิตร NaOCl เป็นสารประกอบเกลือโซเดียมของกรดไฮโปคลอรัส(HOCl) มีฤทธิ์ในการออกซิไดซ์ซึ่งใช้แพร่หลายเพื่อการฆ่าเชื้อได้มีวางจำหน่ายในรูปแบบของสเปรย์และไฮโดรเจลเพื่อรักษาการติดเชื้อที่ผิวหนังในสัตว์ การทดลองนำร่องในหลอดทดลองพบว่า HOCl ออกฤทธิ์ดีต่อ MRSP Escherichia coli ชนิดที่ผลิต extended spectrum β-lactamase และ MDR P. aeruginosa [22].

ผลข้างเคียงรุนแรงจากการใช้ยาภายนอกพบได้ไม่บ่อยและมักจำกัดอยู่ที่อาการแพ้อย่างเฉียบพลัน(acute hypersensitivity)และผิวหนังอักเสบจากการสัมผัส(contact dermatitis) อย่างไรก็ตามการฟอกด้วยแชมพูที่มีส่วนผสมของ chlorhexidine และ/หรือราดด้วย NaOCl เป็นประจำอาจทำให้ผิวแห้งเกินไปซึ่งจำเป็นต้องใช้แชมพูที่มีส่วนผสมของสารให้ความชุ่มชื้นหรือสเปรย์บำรุงผิวในการแก้ไข

ยาทางระบบ

กรณีที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนังในชั้นลึก (deep bacterial pyoderma)หรือการติดเชื้อที่ผิวหนังที่ไม่อาจรักษาได้โดยการใช้ยาภายนอกเพียงอย่างเดียวเช่นการติดเชื้อที่ผิวหนังชั้นนอกเป็นวงกว้างในสัตว์ที่มีความบกพร่องทางภูมิคุ้มกัน มักต้องมีการให้ยาปฏิชีวนะทางระบบร่วมด้วย การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะนั้นต้องพิจารณาทั้งผลต่อเชื้อแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อและเชื้อแบคทีเรียตามธรรมชาติในทางเดินอาหารและผิวหนัง ดังนั้นยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้ควรเป็นยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์เป็นวงแคบมากที่สุด ใช้ในระยะเวลาสั้นที่สุดที่จะรักษาการติดเชื้อเพื่อลดโอกาสการเกิดและการปล่อยเชื้อแบคทีเรียดื้อยาสู่สิ่งแวดล้อม เมื่อต้องการใช้ยาปฏิชีวนะทางระบบควรทำการเพาะเชื้อหาความไวต่อยาปฏิชีวนะทุกครั้ง ร่วมกับการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาภายนอกเพื่อร่นระยะเวลาในการรักษาและลดการใช้ยาทางระบบ หากทำได้ควรใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาภายนอกเป็นอันดับแรกขณะรอผลการเพาะเชื้อหาความไวต่อยาปฏิชีวนะ นอกจากยาปฏิชีวนะแล้วการให้ยาลดอักเสบอาจช่วยได้ในบางกรณีของการอักเสบติดเชื้อที่ผิวหนังโดยเฉพาะการอักเสบในช่องหู ในกรณีที่การติดเชื้อมีสาเหตุมาจากการอักเสบที่ผิวหนังและ/หรือมีการอักเสบที่รุนแรงซึ่งมีสาเหตุจากโรคเรื้อรังอาจใช้สเตียรอยด์ชนิดทาภายนอกหรือให้ทางระบบในขนาดลดการอักเสบเป็นระยะเวลาสั้นๆหากว่าสัตว์ไม่มีปัญหาภูมิคุ้มกันบกพร่อง

หลักฐานเกี่ยวกับระยะเวลาในการรักษาการติดเชื้อ MDRS นั้นมีจำกัด ควรทำการเพาะเชื้อหาความไวต่อยาปฏิชีวนะจากบริเวณที่มีการติดเชื้อซ้ำหลังสิ้นสุดการรักษาเพื่อติดตามผลของยาซึ่งไม่ควรทำก่อน 7 วันหลังเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ แนวทางในปัจจุบันสำหรับระยะเวลาในการรักษา superficial pyoderma คือ 3 สัปดาห์หรือต่ออีก 1 สัปดาห์หลังจากที่อาการทางคลินิกดีขึ้น กรณีของ deep pyoderma คือ 4-6 สัปดาห์หรือ 2 สัปดาห์หลังจากที่อาการทางคลินิกดีขึ้น [16]

การจัดการ biofilm ของเชื้อแบคทีเรีย

หนึ่งในกลไกป้องกันตนเองของแบคทีเรียกลุ่ม staphylococci Staphylococcus คือความสามารถในการสร้าง biofilm ซึ่งส่งผลให้การรักษาการติดเชื้อ MDRS ทำได้ยากขึ้นโดยเฉพาะบริเวณรอยพับของผิวหนัง ช่องหูและอุปกรณ์ที่ฝังในร่างกาย(surgical implants) biofilm คือกลุ่มก้อนของแบคทีเรีย staphylococci ซึ่งเติบโตอยู่ภายใน extracellular matrix ที่แบคทีเรียผลิตออกมา จัดเป็นเกราะป้องกันทางกายภาพต่อทั้งยาปฏิชีวนะทางระบบและชนิดทาภายนอก ทางการแพทย์คนได้มีมาตรการมากมายเพื่อการจัดการกับ biofilm ไม่ว่าจะเป็นการถอดอุปกรณ์ที่ฝังในร่างกายหรือสิ่งแปลกปลอมที่มีการติดเชื้อออกหรือการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาภายนอกและทางระบบในขนาดที่สูง การขจัด biofilm ออกด้วยวิธีการทางภายภาพไม่ว่าจะด้วยวิธีการชำระล้าง หรือการเช็ดทำความสะอาดล้วนเป็นขั้นตอนสำคัญ นอกจากนี้ยังมีวิธีการใหม่ที่ยังอยู่ระหว่างขั้นตอนการทดลองใช้ ยกตัวอย่าง metal chelator เช่น ethylenediaminetetraacetate (EDTA) เอนไซม์ สารเคมีสกัดจากพืช(phytochemicals) และ ไวรัสที่กินแบคทีเรีย(bacteriophages) ซึ่งยังต้องได้รับการศึกษาต่อไป [23] N-acetylcysteine (NAC) ชนิดทาภายนอกถูกนำมาใช้เพื่อสลาย biofilm ทั้งในทางการแพทย์และสัตวแพทย์ อยู่ในรูปแบบผลิตภัณฑ์สารละลายที่ผสมกับ tris-EDTA สามารถนำมาใช้ล้างผิวหนังและช่องหูเพื่อสลาย biofilm ก่อนที่จะใช้ยาปฏิชีวนะ ผลการทดสอบในหลอดทดลอง (in vitro) พบว่า NAC และ tris-EDTA มีประสิทธิภาพดีต่อ biofilm ของเชื้อ S. pseudintermedius และ P. aeruginosa [24]

สรุป

การจัดการระยะยาวและการป้องกันการติดเชื้อ MDRS ต้องอาศัยการระบุและจัดการกับโรคที่เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรีย ปัจจุบันยังขาดแนวทางที่มีหลักฐานสนับสนุนเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ MDRS แต่การใช้ยาปฏิชีวนะทางระบบมีส่วนก่อให้เกิดการพัฒนาของเชื้อแบคทีเรียไปเป็น MDRS ได้ จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้นอกจากมีความจำเป็น การดื้อต่อยาปฏิชีวนะชนิดทาภายนอกอาจเกิดขึ้นได้แต่การใช้เป็นประจำสามารถช่วยป้องกันการเจริญของแบคทีเรียและการติดเชื้อในสัตว์ที่มีความไวต่อเชื้อได้ การจัดการในระยะยาวเกี่ยวข้องกับสาเหตุของการติดเชื้อ หากสามารถระบุและจัดการกับสาเหตุของการติดเชื้อจะได้จะมีการพยากรณ์โรคที่ดี หากไม่สามารถทำได้จะทำให้มีโอกาสกลับมาติดเชื้อ MDRS ซ้ำได้อีก