Manejo nutricional del gato con enfermedad renal crónica

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es frecuente en el gato y se ha descrito una prevalencia superior al 80% en animales de más de 15 años. El manejo nutricional es parte fundamental de los cuidados veterinarios, ya que tiene el potencial de retrasar la progresión de la enfermedad y prolongar la supervivencia. Se puede utilizar un enfoque nutricional específico para cada gato en función del estadio de la ERC según la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS) y de la presencia de cualquier otra afección concomitante. En este artículo se describen las medidas nutricionales que se pueden adoptar con el objeto de optimizar el bienestar del paciente. 

Composición corporal

La composición corporal de un animal (peso corporal [PC], la puntuación de condición corporal [PCC] y la puntuación de la condición muscular [PCM]) puede llevarnos a sospechar una ERC inminente, y se ha demostrado que la composición corporal influye en la supervivencia de perros y gatos con ERC. En gatos, la pérdida de peso corporal puede preceder al diagnóstico de ERC incluso hasta 3 años antes y suele acelerarse después del diagnóstico (1). Se ha observado que los gatos con ERC y un PC < 4,2 kg en el momento del diagnóstico tienen una menor supervivencia que los gatos con un PC ≥ 4,2 kg (1). 

La pérdida de masa muscular que se observa en pacientes con ERC probablemente tiene un origen multifactorial, pudiendo estar relacionada con la sarcopenia (pérdida de masa muscular asociada al envejecimiento), la caquexia (pérdida muscular por efecto de citoquinas inflamatorias) y/o la reducción de la ingesta de proteínas y aminoácidos (AA) (ya sea por un manejo nutricional específico y/o por la ingesta calórica reducida). El desgaste proteico-energético (DPE), que es un estado caquéctico caracterizado por alteraciones nutricionales y metabólicas, es frecuente en personas con ERC y contribuye a la disminución de la calidad de vida y al aumento de la morbilidad y la mortalidad (Figura 1). Por lo tanto, mantener una ingesta calórica adecuada es imprescindible para mantener el PC, la PCC y la PCM. Algunos gatos pueden mantener su peso corporal cuando están cubiertas sus necesidades energéticas en reposo (NER) (Recuadro 1); sin embargo, otros gatos necesitan cubrir sus necesidades energéticas de mantenimiento (NEM) multiplicadas por un factor. La pérdida de peso en un animal que recibe más del doble de las NER debe llevar a la investigación de otras enfermedades que puedan contribuir al aumento de las necesidades energéticas (p. ej., hipertiroidismo), mala digestión (p. ej., insuficiencia pancreática exocrina) o malabsorción (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal). 

 

Recuadro 1. ¿Qué son las NER (necesidades energéticas en reposo)?

Desregulación del apetito y nutrición enteral asistida

Se ha encontrado que hasta el 92% de los gatos con ERC presentan hiporexia o anorexia (1). Para aumentar la ingesta de alimentos puede ser útil ofrecer varias opciones de dietas secas y húmedas, y se pueden administrar fármacos para el control de las náuseas (p. ej., maropitant, ondansetrón); sin embargo, la biodisponibilidad y la eficacia de estos fármacos varían según la especie. Por lo general, no se suele recomendar la administración de agentes reductores de la acidez, ya que es raro que los gatos desarrollen una gastropatía urémica. No obstante, una excepción sería el caso de hemorragia gastrointestinal, que es más frecuente en la ERC avanzada. Los estimulantes del apetito también pueden ser beneficiosos; la mirtazapina puede ser útil, tanto administrada por vía oral como transdérmica, para contribuir al aumento de peso, reducir los vómitos y mejorar el apetito en gatos con ERC (Figura 2). 

Cuando un gato no come lo suficiente como para mantener su peso corporal, una opción viable es la colocación de una sonda de alimentación para proporcionar un soporte nutricional enteral, así como para la administración de agua y fármacos adicionales (Figura 3). Es probable que el animal necesite la sonda durante el resto de su vida, por lo que puede estar indicada la colocación de una sonda de esofagostomía (E) o gastrostomía (G). Con el mantenimiento adecuado, estas sondas se pueden utilizar durante meses o años. Las dietas renales húmedas se pueden mezclar con agua (o bien utilizar una dieta enteral líquida formulada para la enfermedad renal) para conseguir la consistencia adecuada para su administración a través de la sonda (Recuadro 2).

 

Recuadro 2. Fórmula para determinar la densidad calórica de una mezcla de alimento húmedo.

 

Modificación nutricional

Fósforo

Existen evidencias sólidas que respaldan la modificación de la dieta en gatos con ERC, ya que el uso de dietas renales puede prolongar la supervivencia y reducir el riesgo de crisis urémicas. El componente del alimento que supone el principal motivo de preocupación en gatos con ERC es el fósforo; la hiperfosfatemia está relacionada con una menor supervivencia en gatos con ERC. En un estudio se observó que por cada aumento de 1 mg/dl (0,32 mmol/l) en el fósforo sérico, el riesgo de muerte aumentó un 11,8 % (2). La concentración plasmática de fósforo es un potente estimulante del factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23), que es una fosfatonina implicada en el desarrollo del trastorno mineral óseo asociado a la ERC (TMO-ERC). Se ha demostrado que una dieta baja en fósforo reduce el fósforo plasmático y el FGF-23 en gatos con ERC (3). 

En la guía de la IRIS del 2023 se recomienda mantener una concentración de fósforo en perros y gatos con ERC de entre 2,7 y 4,6 mg/dl (0,87-1,49 mmol/l), aunque se considera más realista el objetivo de < 5,0 mg/dl (1,62 mmol/l) en pacientes con ERC en estadio 3 y de < 6,0 mg/dl (1,94 mmol/l) en pacientes con ERC en estadio 4 (4). La primera medida para controlar el nivel de fosfato circulante es reducir la ingesta de fósforo en la dieta y, posteriormente, si fuera necesario se pueden utilizar quelantes de fosfato orales con el alimento.

No solo puede influir la cantidad de fósforo, sino también la forma del fósforo, así como la relación entre el calcio y el fósforo (Ca:P) del alimento. El fósforo de origen orgánico (p. ej., carne, harina de huesos, cereales) tiene menos biodisponibilidad que el fósforo de origen inorgánico (p. ej., sales de fosfato de sodio o potasio). Se ha demostrado que la ingesta de sales de fosfato altamente disponible, especialmente en alimentos con muy poco calcio, da lugar a lesión renal en gatos que previamente estaban sanos. Algunos de estas lesiones se resuelven manteniendo una ingesta de Ca:P > 1,0 (5).

Proteínas

Existe cierta controversia sobre la restricción proteica en gatos con ERC y el momento idóneo de implementarla, ya que se ha demostrado que la ingesta de proteínas influye en la masa corporal magra (MCM). Históricamente las necesidades de proteínas se han determinado en función del equilibrio de nitrógeno, lo que difiere del mantenimiento de la MCM como marcador de la ingesta adecuada de proteínas. En un estudio con 20 gatos sanos se observó que para mantener el equilibrio de nitrógeno se necesitaban 1,5 g de proteína por kg (2,1 g/kg (PC)^0,75), mientras que para mantener la MCM se necesitaban 5,2 g de proteína por kg (7,8 g/kg (PC)^0,75) (6). También hay que tener en cuenta los diferentes perfiles de aminoácidos de las dietas, incluso cuando el contenido de proteína bruta sea similar. Las dietas enriquecidas en aminoácidos esenciales pueden ser más adecuadas para mantener la MCM. Existen dietas que tienen un nivel reducido de fósforo (p. ej., < 1,00-1,35 g/Mcal; < 135 mg/100 kcal) y un nivel elevado de proteínas, lo que puede ser preferible en algunos casos (7). 

Más recientemente, se está prestando especial atención a las toxinas urémicas (p. ej., el indoxil sulfato y el p-cresol sulfato), que son productos de desecho del catabolismo de los aminoácidos procedentes de la fermentación en el colon. En un estudio se encontró una mayor concentración de indoxil sulfato en gatos con ERC en comparación con los gatos sanos (8). Las estrategias para abordar esta disbiosis en el eje intestino-riñón incluyen reducir la ingesta excesiva de proteínas, aumentar la ingesta de fibra prebiótica y administrar adsorbentes intestinales para favorecer la pérdida fecal de las toxinas urémicas.

Potasio

La concentración sérica de potasio puede verse alterada por una enfermedad renal subyacente, el efecto de la ingesta alimentaria, anomalías del equilibrio ácido-base, complicaciones gastrointestinales y ciertos fármacos. La hipopotasemia puede dar lugar a debilidad muscular, poliuria y polidipsia, y estreñimiento. Las dietas renales disponibles actualmente presentan un amplio rango de potasio (1,7-5,6 g/Mcal; 166-560 mg/100 kcal), por lo que, en caso de hipopotasemia, puede ser útil proporcionar una dieta con un nivel elevado de potasio o suplementos orales con gluconato de potasio o citrato potásico. 

Sodio

La restricción alimentaria de sodio en gatos con ERC es un tema controvertido. En un estudio en 6 gatos con insuficiencia renal que recibieron una dieta alta en sodio (2,9 g/Mcal; 290 mg/100 kcal) se observó un aumento de la concentración sérica de creatinina, del nitrógeno ureico y del fósforo, pero no se observó ningún efecto sobre la presión arterial (9). Teniendo en cuenta estos resultados, por lo general se recomienda evitar la ingesta elevada de sodio en perros y gatos con ERC. Por otro lado, en otro estudio a mayor escala y a largo plazo, no se observaron efectos adversos de la ingesta elevada de sodio (2,9-3,3 g/Mcal; 290-330 mg/100 kcal) en la función renal de gatos sanos (10). En un estudio en gatos con ERC inducida experimentalmente se demostró que la administración de una dieta renal baja en sodio durante una semana condujo a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la consiguiente kaliuresis (11). En el gato se ha descrito la relación inversa entre la hipopotasemia y la hipertensión sistémica y se está teniendo en cuenta la prevalencia de un hiperaldosteronismo relativo o absoluto que contribuye a ambas alteraciones.

Uno de los mayores problemas con respecto a la ingesta recomendada de sodio es la falta de estandarización sobre lo que se considera “alto”, “moderado” o “bajo”. Las dietas que se suelen anunciar como “reducidas” en sodio pueden presentar hasta el doble del mínimo de la AAFCO (Association of American Feed Control Officials) para el mantenimiento de gatos adultos. Actualmente la autora no tiene como objetivo específico la administración de una dieta baja en sodio en animales con ERC; sin embargo, esto suele ser un tema discutible, ya que las dietas renales son relativamente similares en cuanto al nivel de sodio, proporcionando entre 5 y 10 g/Mcal (50-100 mg/100 kcal).

Acidosis metabólica

La acidosis metabólica es una complicación frecuente en la ERC. En los gatos, la acidosis metabólica puede no ser evidente hasta avanzados de la enfermedad y hay pocos datos que sugieran específicamente que la acidosis metabólica preceda al empeoramiento de la función renal. Sin embargo, el pH sanguíneo se puede mantener normal en muchos animales con ERC gracias a la salud ósea, ya que el aumento de la carga ácida de la dieta hace que los huesos liberen calcio al torrente sanguíneo. En los gatos con ERC, la calidad ósea se ve afectada, probablemente debido a la compleja relación entre la acidosis metabólica y otros trastornos hormonales en caso de TMO-ERC (p. ej., hiperparatiroidismo, aumento del FGF-23). Aunque las dietas renales suelen incluir agentes alcalinizantes (p. ej., citrato potásico), en caso de acidosis metabólica se puede considerar el tratamiento adicional con citrato potásico o bicarbonato de sodio.

Vitamina D

En gatos con ERC se han descrito alteraciones en el metabolismo de la vitamina D. Curiosamente, se ha demostrado que los gatos con ERC temprana o compensada tienen un nivel más alto de metabolitos de la vitamina D [25-hidroxivitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) y 24-25-dihidroxivitamina D] que los gatos sanos. La concentración de calcitriol es más baja en gatos con ERC avanzada o en fase terminal (12,13). Durante varias décadas se ha recomendado el tratamiento con calcitriol para reducir la concentración de hormona paratiroidea (PTH) y mejorar la calidad de vida de los gatos con ERC, pero el coste, el seguimiento y el potencial de toxicidad (p. ej., hipercalcemia) pueden ser factores limitantes para los tutores. En las guías más recientes de la IRIS se ha eliminado la recomendación de administrar de forma profiláctica calcitriol a los gatos dada la escasez de datos que respaldan esta medida (4). Se necesitan más investigaciones para determinar la forma en que la suplementación con diversas formas de vitamina D influye en el restablecimiento de la concentración de vitamina D, PTH y FGF-23, la calidad de vida, la preservación de la función renal y la supervivencia.

Calcio

Los gatos con ERC pueden presentar alteraciones en la homeostasis del calcio, y se ha descrito hipercalcemia iónica en alrededor del 25 % de los animales afectados. También se ha indicado que los gatos con ERC desarrollan hipercalcemia cuando se les cambia a una dieta renal baja en fósforo y se puede conseguir la resolución de la misma cuando posteriormente reciben una dieta más alta en fósforo. Recientemente en un estudio en gatos (n = 10) con ERC o con hipercalcemia idiopática (HCI) se ha encontrado que la administración de dietas con un nivel controlado de calcio (p. ej., < 2,0 g/Mcal; < 200 mg/100 kcal) y una relación calcio:fósforo (Ca:P) < 1,4:1 puede resolver la hipercalcemia (14). Otra medida nutricional que puede mejorar la hipercalcemia es la adición de semillas de chía (1-2 gramos al día por gato) (15); es posible que el alto contenido en fibra, el bajo contenido en calcio y la baja relación Ca:P de las semillas afecten al metabolismo del calcio. 

Magnesio

Recientemente se ha prestado una mayor atención al magnesio en el contexto de la ERC felina. Los gatos con ERC en estadio 4 de la IRIS muestran una concentración sérica total de magnesio más alta que los gatos con ERC en estadios más tempranos (16). El diagnóstico de hipermagnesemia o hipomagnesemia se ha asociado con una menor supervivencia en gatos con ERC respecto a gatos con niveles normales de magnesio (16,17). Existe una correlación negativa entre la concentración sérica de calcio iónico y la concentración de magnesio, mientras que la concentración sérica de fósforo está correlacionada positivamente con la de magnesio, lo que es consistente con los trastornos asociados al TMO-ERC.

Recientemente se ha evaluado el efecto de una dieta enriquecida en magnesio (0,62 g/Mcal; 62 mg/100 kcal) en gatos con ERC frente a una dieta control con 0,13-0,18 g/Mcal (13-18 mg/100 kcal) de magnesio. En el estudio se observó que los gatos que recibieron una dieta más alta en magnesio tendieron a la disminución de calcio iónico, mientras que los gatos que recibieron la dieta control presentaron un aumento de la concentración de calcio iónico. Además, en los gatos que recibieron la dieta enriquecida en magnesio se observó una progresión más lenta de la concentración logarítmica de FGF-23 en comparación con la dieta control (18).

Ácidos grasos omega-3 y el uso de suplementos

Muchos tutores quieren dar a sus mascotas con ERC suplementos nutricionales. En un estudio, se encontró que el 38 % de los tutores de gatos con ERC utiliza vitaminas, minerales u otros suplementos nutricionales (Figura 4) (19). Dada la gran cantidad de suplementos disponibles es necesario seleccionar cuidadosamente el tipo, la cantidad y la marca para evitar toxicidades o la falta de eficacia. Esto implica tener en cuenta la marca (p. ej., buena reputación, avalada por una empresa independiente), los posibles beneficios (basados en estudios frente a hipótesis), los riesgos (conocidos o hipotéticos) y la interacción con otros fármacos y suplementos. Algunos suplementos proporcionan más calorías de las deseadas y nutrientes que pueden tener un efecto insignificante o, por el contrario, tóxico. Además, en animales que ya se muestran reacios al tratamiento farmacológico necesario, la administración forzosa de suplementos poco útiles (o incluso potencialmente dañinos) puede suponer un estrés innecesario. 

Sin embargo, se puede considerar la administración suplementaria de los ácidos grasos omega-3, ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA), por sus propiedades antiinflamatorias. Aunque todavía no se ha determinado la cantidad óptima de EPA/DHA en gatos con enfermedad renal, resulta razonable la dosis total de 500-600 mg de EPA/DHA por gato al día. Hay muchas dietas renales que ya incluyen este aporte suplementario, por lo que la cantidad total se debe determinar en función de la ingesta calórica (mg de EPA/DHA por cada 100 kcal diarias) para posteriormente decidir si se administra o no un aporte adicional.

Otras opciones nutricionales

Si el animal no quiere tomar ninguna dieta renal (o el tutor no está dispuesto a comprobarlo), puede haber otros alimentos (ya sean dietéticos o no) con un perfil nutricional aceptable. Normalmente, el nutriente que en primer lugar supone un mayor motivo de preocupación para la autora es el fósforo y, por lo tanto, su objetivo en gatos con ERC es proporcionar menos de 1,5 g de fósforo por Mcal (150 mg/100 kcal). No todos los alimentos para gatos de edad avanzada son adecuados para los gatos con ERC, por lo que se debe prestar especial atención al perfil nutricional específico. En un estudio se analizaron 31 alimentos para gatos de edad avanzada y se encontró que el nivel de fósforo (mediana del rango 1,5-4,4) era de 3,2 g/Mcal [310 (150-440) mg/100 kcal], lo que no difirió significativamente de los alimentos para gatos adultos (20). 

Pacientes con comorbilidades y alimentación casera

Elegir la dieta adecuada para gatos con comorbilidades puede ser difícil, ya que las necesidades de cada paciente son únicas (Figura 5). Para obtener los resultados más favorables para la salud general y la calidad de vida del paciente es necesario identificar y priorizar los objetivos del manejo nutricional. Por ejemplo, en un gato con ERC y enfermedad inflamatoria intestinal, estaría recomendada una dieta baja o moderada en fósforo, hidrolizada o rica en fibra. Incluso cuando existen opciones dietéticas adecuadas, los tutores pueden preferir la alimentación casera. Sin embargo, la mayoría de las recetas caseras que aparecen en Internet o en libros, incluyendo las destinadas a gatos con ERC, no proporcionan una nutrición completa y equilibrada. Por lo tanto, en estos casos, o cuando no existe una dieta comercial adecuada, los tutores deben consultar con un veterinario especialista en nutrición. Es esencial que los tutores reciban instrucciones precisas para evitar deficiencias nutricionales o toxicidades. Además, hay que tener en cuenta que muchos tutores tienen problemas para seguir las recomendaciones a lo largo plazo, por lo que es importante realizar un seguimiento adecuado.

Conclusión

A la hora de determinar el plan nutricional de un gato con ERC hay que considerar cada caso individualmente. En primer lugar, se deben determinar las necesidades energéticas del gato y los nutrientes que suponen un motivo de preocupación. Dicha información permite elegir y ofrecer varias opciones dietéticas adecuadas para mantener la ingesta calórica en gatos con ERC. En muchos casos puede ser necesario el tratamiento farmacológico, así como el soporte nutricional enteral en pacientes con hiporexia.

Referencias

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