Questions d'actualité à propos du traitement du diabète sucré félin

Introduction

Le diabète sucré (DS) est l'une des endocrinopathies les plus fréquentes ; elle résulte généralement de l’absence ou de l’insuffisance de la sécrétion d'insuline par les cellules β du pancréas, associée à une résistance périphérique à l'insuline (IR). Divers facteurs peuvent contribuer à son développement chez le chat mais au final, les cellules β du pancréas finissent toujours par ne plus sécréter assez d'insuline pour maintenir une glycémie normale (1). De nombreux cas de DS félin présentent des similitudes avec le DS de type 2 chez l'humain, notamment des facteurs de risque similaires (tels que l'obésité, l'âge, la sédentarité) et un mode de transmission probablement polygénique (2,3). De nombreux cas de DS félin sont cependant attribuables à d’autres causes, notamment d'influences endocriniennes induisant une insulinorésistance (IR) telles que l’ hypersomatotropisme (HS, communément appelée « acromégalie » ), l’hyperadrénocorticisme (HA) d’origine naturelle et l'administration des corticostéroïdes. Ces cas étaient auparavant inclus dans la catégorie « autres types spécifiques de diabète ». La pathogénèse du DS peut donc varier considérablement d’un chat à l’autre (Figure 1) (1) et il est essentiel que les vétérinaires identifient la ou les causes probables du DS lors du diagnostic : la prise en compte de ces facteurs pendant le traitement favorisera un bon contrôle de la maladie. Chez certains chats diabétiques, les signes cliniques du DS disparaissent et le traitement visant à contrôler la glycémie peut être arrêté sans que l’hyperglycémie ne réapparaisse ; il s’agit alors d’une « rémission diabétique ».

Figure 1. Trois chats atteints de diabète sucré (DS) dont l’origine est probablement différente. (a) Un chat diabétique en surpoids chez lequel l'insulinorésistance associée à l'obésité a sans doute contribué au développement du DS. (b) Un chat diabétique présentant une acromégalie sous-jacente. Cette affection est associée à des changements phénotypiques tels que le prognathisme inférieur et l'élargissement des extrémités. (c) Un chat Burmese diabétique. En Europe et en Australie, une prédisposition au DS est bien documentée dans cette race. 
© Ruth F. Gostelow

 

Jusqu’à récemment, l’insulinothérapie était le seul traitement autorisé pour les chats diabétiques mais des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2), tels que la vélagliflozine, sont désormais disponibles dans de nombreux pays en tant qu’alternative thérapeutique (Figure 2). Ces médicaments réduisent l'hyperglycémie en antagonisant la protéine SGLT2 dans les tubules rénaux, entraînant une élimination du glucose par voie urinaire. Ce contrôle de l'hyperglycémie permet aux cellules β de se reposer et de se régénérer. Lorsque le traitement par un inhibiteur du SGLT2 est efficace, ce sont majoritairement les cellules β qui permettent de contrôler durablement le diabète du chat (4). Bien que les inhibiteurs du SGLT2 soient autorisés dans de nombreux pays depuis plusieurs années, leur conditions d’utilisation suscitent encore des inquiétudes chez les vétérinaires et chez les propriétaires. Cet article vise donc à renforcer la confiance des cliniciens dans le traitement par des inhibiteurs du SGLT2, en répondant aux questions qui surgissent lors de leur utilisation. 

Figure 2. Deux options thérapeutiques sont désormais autorisées pour les chats diabétiques : l'insuline (a) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (b) dont des exemples sont ici présentés.
© avec l'aimable autorisation de Boehringer Ingelheim

 

Comment choisir entre un inhibiteur du SGLT2 et l'insuline ?

Le choix entre un inhibiteur du SGLT2 et l'insuline se base sur les données cliniques enregistrées chez le chat et doit être discuté avec le propriétaire. Les inhibiteurs du SGLT2 permettent de contrôler efficacement la glycémie chez de nombreux chats diabétiques mais ils sont contre-indiqués dans certains cas. C’est notamment le cas chez les animaux présentant une cétose, une pancréatite clinique ou un état clinique préoccupant. Ils doivent également être utilisés avec prudence chez les chats atteints de maladie rénale chronique. L’insulinothérapie est alors préférable (4). 

Le choix entre un inhibiteur du SGLT2 et l'insuline est plus délicat quand il s'agit d’un chat récemment diagnostiqué comme diabétique, en bon état clinique, ne présentant aucune comorbidité évidente ni aucun signe de cétose ; les deux options thérapeutiques sont alors effectivement envisageables. Dans ce cas de figure, les caractéristiques de deux traitements doivent être présentées au propriétaire avant de choisir. L'encadré 1 présente les points susceptibles d'être abordés lors de la discussion à propos du traitement à privilégier. Les avantages potentiels des inhibiteurs du SGLT2 par rapport à l'insuline incluent une administration orale unique quotidienne, une posologie standardisée basée sur le poids et un risque négligeable d'hypoglycémie clinique (4). Ces caractéristiques sont susceptibles d’intéresser de nombreux propriétaires de chats diabétiques, d'autant plus que la crainte de l'hypoglycémie, l'impact éventuel sur la vie sociale du propriétaire et les inquiétudes liées au fait de confier l'animal à des tiers figurent parmi les préoccupations les plus fréquentes (5). L’influence respective de chaque traitement sur les chances de rémission du DS est en revanche moins facile à saisir pour le propriétaire, qui devra donc être bien informé par le vétérinaire. Ce sujet est abordé plus en détail par la suite. 

 

Encadré 1. Liste des éléments à prendre en compte au moment de choisir entre l’insulinothérapie et un traitement par inhibiteur du SGLT2 chez un chat diabétique nouvellement diagnostiqué, sans autre affection et ne présentant pas de cétose.

Le propriétaire préfère-t-il vraiment donner un médicament par voie orale une fois par jour (inhibiteur du SGLT2) plutôt que d’injecter de l'insuline deux fois par jour ? Ce choix peut être influencé par le mode de vie du propriétaire et du chat, le tempérament du chat ou la réticence du propriétaire à utiliser des aiguilles. Le propriétaire connaît-il les effets secondaires potentiels des inhibiteurs du SGLT2 (acidocétose diabétique (ACD), incluant l'ACD euglycémique) et de l'insuline (hypoglycémie avec signes cliniques potentiels) et cela influence-t-il ses préférences en matière de traitement ? Le propriétaire espère-t-il qu’une fois le diabète traité, son chat pourra entrer en rémission ? Si tel est le cas, l'insuline pourrait être recommandée. La rémission est plus probable chez les chats présentant des causes réversibles d'insulinorésistance (exemples : obésité, traitement récent aux glucocorticoïdes) ou d'autres facteurs associés à la rémission (exemple : race Burmese). Les effets du traitement à long terme sont-ils importants pour le propriétaire ? Les effets thérapeutiques à très long terme de l’insulinothérapie sont mieux connus que ceux des inhibiteurs du SGLT2.

 

 

Comment la possibilité d'une rémission peut-elle influencer le choix du traitement ? 

Une définition type de la rémission du DS félin est donnée dans l'encadré 2. Les mécanismes précis conduisant à une rémission sont mal compris mais celle-ci dépend probablement de facteurs qui : 

1. améliorent la fonction endogène des cellules β,
2. augmentent la sensibilité à l'insuline, 
3. luttent contre l’excès de glucose du chat ou, 
4. une combinaison de ces mécanismes, permettant au chat de retrouver un état dans lequel la fonction endogène des cellules β est à nouveau capable de maintenir une tolérance normale au glucose (1). 

 

Encadré 2. Définition de la rémission du diabète chez le chat (d’après 6).

Il devient possible de stopper le traitement visant à lutter contre l’hyperglycémie chez un chat reconnu diabétique sans qu’il présente aucun signe de récidive de diabète sucré au bout de 4 semaines.  Dans ce contexte, le fait de distribuer un aliment formulé pour les chats diabétiques n'est pas considéré comme un « traitement visant à lutter contre l’hyperglycémie ».

 

 

Aucune caractéristique du chat ni aucun test diagnostique ne permettent aujourd’hui de prévoir précisément quels chats diabétiques atteindront la rémission mais celle-ci est plus probable chez un chat diabétique en surpoids qui suit un programme de perte de poids, un chat suspecté d’être devenu diabétique à cause d’un traitement antérieur avec des corticostéroïdes et chez le chat Burmese (7,8). La rémission est également fréquente chez les chats atteints de DS associé à une HS si l’endocrinopathie sous-jacente est bien traitée (9). 

La rémission est un phénomène bien documenté chez les chats diabétiques traités à l'insuline mais les chances de rémission chez les chats recevant un inhibiteur du SGLT2 n'ont pas encore été évaluées ; ce critère n’était pris en compte dans aucun des premiers essais réalisés à propos de l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 (10,11). Il est pourtant très probable que les chats diabétiques traités par des inhibiteurs du SGLT2 puissent parvenir à une rémission d'autant plus que l'on suppose que les chats répondant bien au traitement conservent une fonction endogène des cellules β, condition indispensable au maintien de la normoglycémie. Toutefois, une plus forte association entre la rémission et l’insulinothérapie pourrait orienter le choix du traitement, en particulier si la rémission est un objectif thérapeutique important pour le propriétaire du chat diabétique. Cela peut s’avérer particulièrement pertinent lorsque les chances de rémission sont plutôt bonnes, comme par exemple chez un chat en surpoids dont l'obésité peut être traitée. Il est donc important que les vétérinaires connaissent bien les facteurs associés à la rémission, et qu'ils proposent cet objectif potentiel aux propriétaires dès le diagnostic du diabète chez le chat. 

Si la rémission est plus fréquemment observée chez les chats recevant de l’insuline, elle serait également plus facile à identifier chez eux que chez les chats recevant un inhibiteur du SGLT2. Chez les premiers, les indicateurs d'une potentielle rémission sont une hypoglycémie ou une normoglycémie persistante lors de la surveillance, l'absence de glucosurie ou des signes cliniques épisodiques suggérant une hypoglycémie. Ces indicateurs sont difficiles à suivre chez les chats traités par un inhibiteurs du SGLT2 car la glycémie reste quasi-normale tout au long de la journée chez ces animaux ; ils présentent de plus un faible risque d'hypoglycémie (les signes cliniques d'hypoglycémie sont donc rares) et la glucosurie est souvent persistante (10,12). Avant d’arrêter le traitement d’un chat diabétique traité par inhibiteurs du SGLT2, il faut donc étudier plus en détail les indicateurs d'une possible rémission. 

Les inhibiteurs du SGLT-2 sont-ils utilisables chez un chat présentant des endocrinopathies concomitantes ?

Les chats diabétiques sont souvent atteints d'endocrinopathies concomitantes telles qu’une hyperthyroïdie, une HS ou une HA spontanée (13,14). Ces maladies concomitantes peuvent favoriser le développement du DS félin, en particulier lors de HS ou de HA, et peuvent aussi considérablement diminuer la réponse au traitement insulinique (14,15). Dans ces cas (et à condition qu'il n'y ait pas de contre-indication, telle que la cétose), les inhibiteurs du SGLT2 pourraient donc constituer une alternative thérapeutique intéressante.

La capacité des inhibiteurs du SGLT2 à contrôler la glycémie des chats atteints de DS associé à un HS a suscité un intérêt particulier, probablement parce que cela concerne 15 à 25 % des chats atteints de DS (13,16). De plus, les chats présentant à la fois un DS et un HS répondent généralement très peu à l'insulinothérapie. Enfin, les traitements spécifiques d’un HS, tels que l'hypophysectomie transsphénoïdale (Figure 3), sont coûteux et peu praticables (17). Un traitement bien toléré, permettant de bien contrôler le diabète chez les chats atteints de DS associé à un HS, serait donc extrêmement utile. Même s’ils développent un DS, les chats présentant un HS semblent souvent conserver des cellules β viables. Cette hypothèse est étayée par le grand nombre de chats diabétiques qui, une fois que leur HS sous-jacent est traité, parviennent au stade de rémission (9). L’expérience clinique indique aussi que les chats atteints de DS associé à un HS présentent peu de risque de développer une acidocétose diabétique (ACD). Tous ces facteurs réunis pourraient justifier la mise en place d’un traitement par inhibiteur du SGLT2 chez les chats atteints de DS associé à une acromégalie. Bien que peu d’études aient été faites sur ce sujet, les données disponibles indiquent que la glycémie de ces chats peut être bien contrôlée grâce à ce traitement. Une étude faite à grande échelle a évalué l'efficacité de la monothérapie par la vélagliflozine pour contrôler le DS félin ; dans la cohorte, figuraient 23 chats dont la concentration sérique en facteur de croissance analogue à l'insuline-1 (IGF-1) était compatible avec un HS sous-jacent (11) ; même si cette étude ne s’intéressait pas spécifiquement à ce type de diabète, 16 chats sur 23 (67 %) ont été inclus jusqu’à la fin de l'étude. Dans une série de cas récemment publiée, la vélagliflozine a été utilisée comme traitement adjuvant à l'insulinothérapie pour contrôler la glycémie de 8 chats atteints de DS associée à un HS (18). Après environ un mois de traitement, la concentration en glucose interstitiel avait significativement baissé, ainsi que la dose d'insuline nécessaire. L’insulinothérapie a pu être stoppée chez 2 chats qui ont alors été traités par la vélagliflozine seule. Aucun signe clinique d'hypoglycémie n'a été observé mais un chat a développé une acidocétose diabétique après 143 jours de traitement. Le traitement des chats atteints de DS associé à l'HS est depuis longtemps réputé difficile mais ces résultats prometteurs suggèrent que les inhibiteurs du SGLT2 pourraient être utiles. Des études supplémentaires sont cependant nécessaires pour évaluer leur innocuité et adapter la posologie lorsqu’ils sont utilisés en même temps que l'insuline.

Figure 3. Chat atteint de diabète sucré associé à une acromégalie ou hypersomatotropisme (HS), photographié avant une hypophysectomie transsphénoïdale. Cette intervention permet de guérir un HS dans plus de 80 % des cas et, lorsque l’intervention chirurgicale est réussie, une rémission du diabète est observée chez environ 70 % des chats (9). 
© Ruth F. Gostelow 

 

Comment bien nourrir les chats diabétiques ?

Il est généralement recommandé de nourrir les chats diabétiques avec un aliment riche en protéines et pauvre en glucides digestibles, sauf en cas de comorbidité nécessitant une alimentation spécifique (19). Même si elles sont limitées, les données actuelles confirment que la restriction alimentaire en glucides digestibles améliore le contrôle de la glycémie et favorise l’obtention d’une rémission du diabète (20) ; si possible, les glucides ne devraient pas représenter plus de 12 % de l'énergie métabolisable de l’aliment (19). Ces recommandations sont cependant antérieures à l'autorisation de mise sur le marché des inhibiteurs du SGLT2 et aucune recherche n'a été menée à ce jour sur l’alimentation idéale d’un chat diabétique traité avec un inhibiteur du SGLT2. Chez les patients humains recevant ce type de médicament, la restriction en glucides a été associée à un risque accru de cétose (21) ; cela pourrait pourtant ne pas se produire chez le chat car c’est un carnivore obligatoire, bien adapté une alimentation pauvre en glucides (22). Dans un essai comparant le traitement des chats diabétiques par la vélagliflozine à celui par l'insuline lente, 20 % des chats du premier groupe recevaient un aliment pauvre en glucides et riche en protéines mais les objectifs de l’essai n’incluaient pas l’étude de l’innocuité de l’aliment dans ce sous-groupe (10). Dans l'ensemble, il n'existe pas de contre-indication manifeste à la distribution d'un aliment pauvre en glucides et riche en protéines aux chats traités par un inhibiteur du SGLT2. Toutefois, il est recommandé d'effectuer tout changement alimentaire une à deux semaines après le début du traitement, afin de pouvoir identifier et gérer correctement les éventuelles modifications de la consistance des selles et de l'appétit liées à l'utilisation de ces médicaments (4).

Il est bien prouvé que, chez les chats diabétiques en surpoids, un protocole de perte de poids facilite le contrôle du diabète et augmente les chances de rémission (1). L'obésité est une cause bien établie d’IR chez le chat ; par conséquent, la réversibilité de l'IR induite par l'obésité lors d'un régime de perte de poids pourrait conduire à une amélioration du contrôle glycémique (23). Une étude récente chez des chats diabétiques en surpoids consommant un aliment hypocalorique a cependant montré que c’est la restriction calorique, plutôt que la perte de poids elle-même, qui est associée à une augmentation significative de rémission et à un meilleur contrôle du DS (24). La restriction calorique favorise aussi une rémission rapide du diabète chez les patients en surpoids atteints de DS de type 2 ; chez ces individus, il est probable que la restriction calorique provoque une diminution rapide des dépôts lipidiques dans le foie et le pancréas, conduisant à une amélioration de la sensibilité hépatique à l'insuline et du fonctionnement des cellules β (25). D’autres études sont nécessaires pour explorer l’intérêt de la restriction calorique chez les chats diabétiques en surpoids, ainsi que les mécanismes potentiellement impliqués. Si la restriction calorique présente un avantage indépendant de la perte de poids, elle pourrait cependant permettre à certains chats diabétiques en surpoids d'atteindre la rémission très tôt au cours du protocole d’amaigrissement, avant même qu'une perte de poids significative n’ait eu lieu (Figure 4). Les propriétaires de chats diabétiques inclus dans un protocole de perte de poids doivent donc être informés de la possibilité d’une rémission et de la façon de la repérer. Il est également prudent de réduire légèrement la dose d’insuline chez les chats diabétiques en transition vers un aliment pauvre en glucides et riche en protéines, ou qui commencent un programme de perte de poids. Ces modifications nutritionnelles peuvent en effet s’accompagner d’une augmentation de la sensibilité à l’insuline et d’un risque d’hypoglycémie. Enfin, la restriction calorique et le protocole de perte de poids ne doivent être envisagés que chez les chats diabétiques en surpoids (NEC > 5/9) et doivent être mises en œuvre avec des aliments adaptés à la perte de poids, afin de garantir que les besoins en nutriments essentiels soient toujours couverts.

Figure 4. Un chat diabétique avant (a) et après (b) un programme de perte de poids. La restriction calorique a été obtenue grâce à un aliment spécifique, à faible teneur en glucides. L’insulinothérapie du chat a pu être arrêtée avant d'atteindre la rémission complète, trois semaines après le début de la restriction calorique. À ce stade, le chat n’avait perdu que 3 % de son poids initial. 
© Reproduit avec l'aimable autorisation du propriétaire

 

Conclusion

La pathogénie du diabète sucré peut varier considérablement d'un chat à l'autre. À chaque fois, il est souhaitable que le vétérinaire puisse en découvrir l’origine car le traitement de la cause sous-jacente aide à mieux contrôler la glycémie. Avec l'arrivée des inhibiteurs de SGLT2, il y a désormais un traitement alternatif à l'insulinothérapie pour les chats diabétiques mais le choix doit être fondé sur les données cliniques et se faire en accord avec le propriétaire du chat. Chez de nombreux chats diabétiques, les inhibiteurs du SGLT2 permettent de contrôler efficacement la glycémie mais ils sont contre-indiqués dans certains cas. De plus, la probabilité de rémission chez les chats traités par ces médicaments reste à évaluer alors quelle n’est pas rare chez les chats traités à l’insuline. Même si aucune étude n’a encore été menée à propos du régime alimentaire idéal pour les chats diabétiques recevant des inhibiteurs du SGLT2, ces médicaments constituent une option thérapeutique supplémentaire pour le vétérinaire. 

Références

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