Échographie des reins chez le chien

Introduction

L'objectif principal d'un examen échographique des reins est d’explorer la nature des modifications rénales afin de proposer le traitement le plus approprié. Une bonne évaluation échographique des reins s’appuie sur un examen complet et rigoureux, la mise en œuvre d’un diagnostic différentiel judicieux, une bonne prise en compte des données cliniques et d’éventuels prélèvements. L'échographie rénale nécessite non seulement de maîtriser l'anatomie et la topographie des reins mais également de bien connaître les facteurs de variations individuelles (la race et l'âge par exemple) et les principales modifications échographiques associées aux affections les plus fréquentes. Cet article passe en revue les principaux facteurs à prendre en compte lors de l'imagerie des reins du chien ainsi que les observations courantes.

Principes généraux et technique

Lors de l’examen échographique, le clinicien doit prêter attention à plusieurs caractéristiques fondamentales : la taille des deux reins, leur contour, la préservation ou non de leur architecture interne, leur échogénicité relative (cortex et médulla) et enfin l'aspect du système collecteur (1). L’observation de l'espace rétropéritonéal adjacent fournit souvent des informations supplémentaires utiles pour interpréter les modifications rénales observées. Bien que certaines lésions puissent être spécifiques d’une affection (exemples : kystes rénaux, calculs obstructifs ou masses rénales), l'aspect échographique des reins est souvent assez peu spécifique. En effet, une même lésion peut correspondre à différentes affections et une même affection peut entraîner des lésions différentes selon les individus, justifiant alors la nécessité de faire des prélèvements (cytoponction ou biopsie guidée par échographie) (2). 

Les reins peuvent être examinés sur un chien en décubitus dorsal ou latéral. Le rein gauche, plus accessible, est généralement bien visible sur une vue ventro-latérale. Le rein droit est plus difficile à visualiser en raison de sa position crânio-dorsale, en particulier chez les chiens à thorax profond. Bien qu'une approche sous-costale droite soit souvent suffisante, une approche intercostale au niveau du 11^e ou 12^e espace est parfois nécessaire. Le contenu du tube digestif (aliments, gaz ou selles dans le côlon) peut parfois gêner la visualisation des reins.

Le choix de la sonde échographique dépend de la taille de l'animal et de la profondeur des reins. Les sondes microconvexes sont particulièrement utiles pour visualiser les structures situées sous l'arc costal ou pour une approche intercostale. Les sondes multifréquences (> 5 MHz) sont polyvalentes et conviennent pour la plupart des chiens tandis que les sondes linéaires offrent une excellente résolution pour les reins en position plus superficielle et facilement accessibles, en particulier chez les chiens de petite taille.

Anatomie échographique normale

Les reins ont généralement une forme plus ou moins ovoïde ; ils doivent être symétriques, de forme identique et avoir un contour régulier (Figure 1). La taille des reins varie cependant considérablement en fonction de la race, du poids et de la conformation du chien, ce qui rend l’évaluation délicate et plutôt subjective. Certains auteurs ont proposé des méthodes plus objectives pour évaluer la taille des organes, telles que le rapport entre la longueur du rein et le diamètre de l'aorte (valeurs normales comprises entre 5,5 et 9,1) (3), ou le rapport entre la longueur du rein et la longueur de la vertèbre L5 ou L6 (valeurs normales comprises entre 1,3 et 2,7), mais l'amplitude des variations physiologiques limite leur utilisation en pratique quotidienne.

Figure 1. Anatomie échographique normale du rein dans les plans sagittal (a) et transversal (b). 1) cortex, 2) médulla, 3) crête rénale, 4) bassinet rénal, 5) sinus rénal.
© Eric Norman Carmel

Pour les cliniciens peu expérimentés en échographie, il est souvent plus facile de comparer l'échogénicité du cortex rénal à celle des organes adjacents (4). Dans le rein droit, le cortex doit normalement être hypoéchogène ou isoéchogène par rapport au foie, tandis que celui du rein gauche est généralement hypoéchogène par rapport à la rate. Chez certains chiens en bonne santé, le cortex peut cependant être hyperéchogène par rapport au foie, remettant ainsi en question cette règle communément admise. L'angle du faisceau ultrasonore peut également modifier l'échogénicité apparente du cortex, et les pôles rénaux apparaissent parfois plus échogènes localement en raison de l'anisotropie corticale. Cet artéfact ne doit pas être confondu avec de véritables lésions, telles qu’un infarctus cortical.

La médulla rénale normale est hypoéchogène par rapport au cortex, et la jonction cortico-médullaire doit être facilement visible (5). La médulla est segmentée en lobes séparés par des vaisseaux interlobaires et des diverticules rénaux, qui apparaissent comme des structures linéaires hyperéchogènes. En cas de fort contraste, la médulla peut parfois apparaître quasiment anéchogène, mais cela ne doit pas être confondu avec une dilatation pathologique du système collecteur. Occasionnellement, la partie externe de la médulla peut être plus échogène, voire légèrement hyperéchogène, par rapport au cortex adjacent, en particulier chez les jeunes chiens ou les races de petite taille ; cela peut donner une fausse impression d'épaississement cortical ou de bande hyperéchogène parallèle au cortex (Figure 2).

Figure 2. Hyperéchogénicité de la médulla externe chez un Chihuahua de 9 ans ne présentant aucune autre anomalie rénale.
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Le sinus rénal correspond à la cavité centrale du rein. Elle est principalement remplie de graisse et, sur une coupe transversale, elle apparaît comme une zone hyperéchogène en forme de « C » ou de « Y » au centre du rein. Le bassinet rénal est situé dans le sinus rénal. Il est bordé latéralement par la crête rénale, une extension de la médulla profonde, et prolongé médialement par l'uretère au niveau du hile rénal (Figure 1). La hauteur du bassinet est généralement inférieure à 2 mm chez les chiens sains et n’est pas toujours mesurable. En revanche, les diverticules rénaux et l'uretère ne sont normalement pas visibles chez le chien.

Les artères et les veines rénales sont visibles au niveau du hile rénal et le Doppler peut être utile pour les distinguer d'un uretère dilaté. Les parois des artères arquées sont visibles à la jonction cortico-médullaire, sous forme de lignes hyperéchogènes courtes et appariées. Il est important de ne pas les confondre avec une minéralisation péridiverticulaire.

Anomalies congénitales

Les malformations rénales congénitales sont rares chez les chiens. L'absence totale (agénésie) ou le développement incomplet (hypoplasie) d'un rein entraîne souvent une néphromégalie compensatoire controlatérale. La dysplasie rénale est cependant une maladie héréditaire qui affecte plusieurs races. Lorsqu'elle est présente, les reins sont généralement petits ou de contour irrégulier, avec un cortex hyperéchogène et une atténuation de la frontière cortico-médullaire. Les conséquences sur la fonction rénale et l'âge auquel les signes cliniques peuvent apparaître sont variables mais cette affection doit être suspectée chez un jeune chien présentant une insuffisance rénale et une architecture rénale altérée.

Modifications diffuses du parenchyme

Une échogénicité rénale accrue est un signe échographique fréquent observé chez les chiens atteints de maladie rénale et peut toucher le cortex, la médulla ou les deux. Cette modification non spécifique peut être observée aussi bien dans les phases aiguës que chroniques, et a été notée dans le cas de nombreuses affections, notamment la néphrite interstitielle et glomérulaire, la néphropathie toxique (exemple : néphropathie due à l'éthylène glycol ou au raisin), la nécrose tubulaire aiguë et la néphrocalcinose. 

La répartition de cette hyperéchogénicité trouble la perception échographique de la limite entre cortex et médulla. L'échogénicité du cortex rénal peut par exemple augmenter fortement en cas d'intoxication à l'éthylène glycol, à cause des dépôts d'oxalate de calcium, ce qui conduit à l’accentuation de la frontière entre cortex et médulla chez les chiens affectés (Figure 3). En revanche, la limite cortico-médullaire s’atténue lorsque l'échogénicité augmente de manière diffuse dans le cortex et la médulla, un phénomène notamment observé lors de maladie rénale chronique.

Figure 3. Hyperéchogénicité corticale marquée chez un chien présentant une intoxication à l'éthylène glycol (a) et chez un chien atteint de leptospirose (b). Dans le cas de la leptospirose, un épanchement périrénal accompagne les modifications corticales (astérisque blanc).
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Une ligne hyperéchogène distincte est parfois observée dans la médulla, parallèlement à la jonction cortico-médullaire. Elle est souvent décrite dans la littérature comme un « signe du liseré médullaire » (6), à ne pas confondre avec l'échogénicité normale de la médulla externe, particulièrement fréquente chez les petites races. Cette ligne médullaire plus ou moins épaissie a été décrite chez des chiens atteints de divers troubles rénaux aigus et chroniques (néphropathie hypercalcémique, néphrite interstitielle chronique et nécrose tubulaire aiguë). Elle reflète peut-être les lésions des tubules profonds, métaboliquement actifs, qui seraient plus vulnérables à l'ischémie. La pertinence clinique de ce signe reste toutefois incertaine car cette caractéristique échographique peut également être présente chez des chiens en bonne santé (Figure 4). Parvenir à distinguer les différents types de signe du liseré médullaire pourrait toutefois constituer une piste intéressante pour l'avenir car une bande épaisse et mal définie semble être fortement corrélée à une maladie rénale chez le chat.

Figure 4. Bande hyperéchogène bien définie ou « signe du liseré médullaire » (flèches blanches) dans la médulla d'un Border Collie de 6 ans atteint de néphrite de Lyme (a) et chez une chienne Sibérian Husky dont les analyses sanguines et urinaires étaient normales (b).
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Une néphropathie aiguë d'origine infectieuse (exemples : pyélonéphrite, leptospirose (7), néphrite de Lyme) ou toxique s’accompagne généralement d’une néphromégalie à bords lisses et de signes d'inflammation périrénale (Figure 5) (8).

Figure 5. Signes d'inflammation périrénale chez un chien atteint de pyélonéphrite. La graisse périrénale présente une hyperéchogénicité diffuse (flèches blanches) et un épanchement est visible autour du rein (astérisques blancs). Un contenu échogène est également visible dans le bassinet rénal dilaté (flèche blanche).
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Chez les chiens âgés, les reins peuvent présenter plusieurs modifications structurelles sans maladie rénale clinique sous-jacente. Lors de néphrite interstitielle chronique, les reins sont souvent petits, irréguliers, présentant une hyperéchogénicité diffuse et un cortex un peu plus hétérogène, reflétant le remodelage fibrotique (Figure 6). 

Figure 6. Modifications rénales chroniques liées à l'âge dans le rein gauche (a) et droit (b) d'un Bichon Frisé mâle de 12 ans, présentant une fonction rénale normale. Les cortex sont hyperéchogènes et présentent de petits kystes corticaux dégénératifs (astérisques blancs) et quelques foyers de minéralisation péridiverticulaire (flèche blanche).
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Lésions focales

Lésions kystiques

Les kystes rénaux bénins se présentent généralement sous la forme de structures anéchogènes bien définies, rondes ou ovales, avec une paroi hyperéchogène mince et un renforcement acoustique distal. Ils peuvent être isolés ou multiples, de taille variable (Figure 7). Les kystes rénaux peuvent être primaires ou congénitaux mais la polykystose rénale est plus rare chez le chien que chez le chat ; elle n’affecte que quelques races prédisposées. Les kystes sont plutôt de nature dégénérative et secondaires à une autre affection rénale, généralement une maladie rénale chronique, et il s’agit le plus souvent d’une découverte fortuite sans conséquence clinique.

Certains kystes plus complexes peuvent présenter des cloisons internes ou des débris échogènes de nature hémorragique ou nécrotique ; ceux-ci peuvent ressemblent parfois à d'autres lésions telles que des abcès, des hématomes ou des masses solides. Les kystes surinfectés peuvent avoir un aspect échogène similaire. Les abcès rénaux sont rares et se caractérisent surtout par des échos internes, une sédimentation et des contours mal définis. Un renforcement acoustique distal peut toutefois persister dans les lésions plus échogènes si la teneur en cellules ou en protéines est basse. Les kystes qui deviennent particulièrement volumineux et déforment la capsule rénale peuvent être à l’origine d'un inconfort abdominal.

Des kystes sont parfois présents dans quelques affections rares et il est important de ne pas les confondre avec des kystes rénaux bénins. Certaines tumeurs malignes présentent des zones de cavitation secondaires à une nécrose ou une composante kystique infiltrant le rein. Les pseudokystes périrénaux sont constitués d’une accumulation de liquide sous-capsulaire ou périrénal et forment une cavité anéchogène autour d'un rein déjà anormal.

Figure 7. (a) Multiples petits kystes dégénératifs (flèches blanches) secondaires à une néphropathie chronique dans le rein gauche d'un Petit Lévrier Italien de 13 ans. (b) Gros kyste bénin (flèches blanches) dans le pôle caudal du rein gauche (astérisque blanc) chez une chienne Teckel de 12 ans présentant un inconfort abdominal, sans autre anomalie à l'échographie.
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Tumeurs rénales

Les tumeurs rénales primaires sont rares chez les chiens (9), les carcinomes étant les plus fréquents (Figure 8a). À l'exception du lymphome et du sarcome histiocytaire, qui sont souvent associés à la présence de nodules ou de masses hypoéchogènes (Figure 8b), l'aspect échographique des autres processus tumoraux primaires (hémangiomes, néphroblastomes et divers sarcomes) ou métastatiques est plutôt non spécifique et varie considérablement.

La taille, la régularité de forme, la clarté des contours et l’échotexture des masses rénales peuvent aussi varier en fonction de leur origine cellulaire, de leur vascularisation et de la présence de nécrose, de fibrose, de minéralisation ou de zones hémorragiques. L'architecture rénale est parfois tellement altérée qu'il devient difficile de reconnaître l'organe affecté. Les vaisseaux rénaux sont les seuls signes anatomiques permettant de confirmer l’origine rénale (Figure 8a).

Figure 8. (a) Carcinome rénal dans le rein droit d'un Cocker Américain de 5 ans. Une grosse masse hétérogène (ligne pointillée) remplace presque toute la structure normale du rein, avec une petite bande de cortex restant visible sur la face caudale du rein (flèches blanches). (b) Lymphome rénal chez un Golden Retriever de 7 ans ; les deux reins contiennent de multiples nodules hypoéchogènes (astérisques blancs) qui déforment la capsule rénale à plusieurs endroits.
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Autres lésions focales

Une minéralisation rénale est fréquente, en particulier chez les chiens âgés et les petites races. Elle est souvent localisée dans la région péridiverticulaire et se présente sous forme de foyers hyperéchogènes avec une ombre acoustique distale plus ou moins évidente. Il peut être difficile de faire la différence entre une minéralisation dystrophique des tissus mous et des petits calculs rénaux, les deux phénomènes pouvant accompagner une maladie rénale chronique.

Un infarctus rénal chronique est généralement repérable dans le cortex car les lésions se traduisent par des zones hyperéchogènes triangulaires ou linéaires, perpendiculaires à la capsule. Elles sont généralement associées à une indentation locale ou à une dépression du cortex.

Anomalies du système collecteur 

Chez un chien sain, le bassinet rénal et les diverticules ne sont généralement pas dilatés et leur mesure est souvent impossible. Une dilatation du bassinet rénal (pyélectasie) est cependant fréquemment observée à l’échographie (10). Sa présence sera plus facilement détectée sur une coupe transversale à travers le hile rénal, où elle apparaît sous la forme d'un croissant anéchogène plus ou moins évasé dans le sinus rénal, en position médiale par rapport à la crête rénale. Même lorsque la dilatation est évidente dans le plan sagittal, la hauteur du bassinet rénal doit toujours être mesurée dans un plan transversal, afin d'éviter de surestimer ou de sous-estimer la mesure. 

Une pyélectasie légère peut être observée chez les chiens sains et elle peut même dépasser 3 mm lorsque la diurèse s’accroit (par exemple lors de perfusion intraveineuse, de traitement diurétique ou de maladie rénale chronique). Une pyélectasie plus importante (> 4 mm) se développe généralement lors de malformation congénitale impliquant les uretères (uretère ectopique ou autre), de pyélonéphrite ou d'obstruction des voies urinaires (Figure 9). Quand la pyélectasie atteint un stade avancé, ou lors d'hydronéphrose résultant d'un obstacle au flux urinaire, les diverticules se dilatent et apparaissent comme des projections anéchogènes arrondies, visibles entre les lobes de la médulla en bordure du bassinet dilaté.

Figure 9. Différents degrés de dilatation du bassinet rénal. (a) Pyélectasie légère chez un Schnauzer nain de 10 ans. (b) Pyélectasie marquée chez un jeune Bouledogue Français atteint d'une lymphadénite infectieuse de l'iliaque médial, qui comprime la partie terminale de l'uretère droit. (c) Hydronéphrose bilatérale (ici le rein droit) chez un Labernois de 9 ans présentant une masse prostatique envahissant la région du trigone vésical. Les diverticules sont fortement dilatés (astérisques blancs) et seule une fine bande de cortex reste visible en périphérie du rein (flèches blanches).
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Une pyélonéphrite est généralement associée à une pyélectasie importante mais le degré de dilatation du bassinet peut varier, en particulier aux stades précoces. La présence de protéines ou de cellules (pus ou sang) dans le bassinet rénal fait généralement augmenter l'échogénicité de son contenu (Figure 10). Dans les cas chroniques, le bassinet et les diverticules peuvent se déformer de manière permanente, leur bordure devenant hyperéchogène à cause du remodelage fibreux. La pyonéphrose résulte de l’accumulation de pus dans le bassinet rénal, généralement consécutive à une pyélonéphrite obstructive. La formation d'une interface liquide-débris, qui varie en fonction de la gravité, est un signe caractéristique de cette affection.

À la différence de la pyélectasie, l’hydronéphrose désigne plus spécifiquement un phénomène obstructif pouvant être causé par la migration d'un calcul rénal, par un processus tumoral infiltrant une partie des voies urinaires (carcinome urothélial infiltrant les jonctions urétéro-vésicales) ou par une masse rétropéritonéale comprimant une partie des voies urinaires. Une obstruction sera fortement suspectée si la dilatation du bassinet rénal atteint au moins 13 mm. En cas d’obstruction sévère ou chronique, la pression exercée par l'accumulation progressive d'urine peut entraîner un amincissement du cortex rénal, le rein se transformant alors en une cavité anéchogène entourée d'une mince paroi.

Figure 10. Pyélonéphrite chez un Berger Australien de 9 ans présentant une azotémie et une pyurie. Le bassinet rénal droit et l'uretère proximal sont dilatés (astérisques blancs) et un matériau échogène est présent dans la lumière (flèche blanche). La graisse du sinus rénal est hyperéchogène (astérisques noirs). Le cortex rénal est hyperéchogène et la limite cortico-médullaire est atténuée.
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En cas d'obstruction des voies urinaires distales du bassinet rénal, une dilatation urétérale est généralement associée à l’hydronéphrose. Avec un peu d'expérience et en utilisant une sonde à haute fréquence, le trajet des uretères dilatés est assez facile à suivre. L’usage du Doppler peut également aider à distinguer un uretère dilaté d'un vaisseau abdominal. Comme dans le reste des voies urinaires, les calculs sont hyperéchogènes et le plus souvent associés à une ombre acoustique (Figure 11). En cas d'obstruction complète, l'uretère est généralement dilaté jusqu'au site de l'obstruction, puis il s'amincit brusquement et s'affaisse distalement. Lors de l'examen, il est cependant important d'essayer de suivre tout le trajet de l'uretère, depuis la sortie du rein jusqu'à la jonction urétrovésicale, car plusieurs calculs peuvent être présents.

Figure 11. Obstruction urétérale chez un Chihuahua de 10 ans présentant un calcul générant une ombre acoustique, localisé dans le tiers proximal de l'uretère droit (cercle en pointillés). L'uretère est dilaté à proximité du calcul urétéral et sa paroi est épaissie (flèches blanches). Le bassinet rénal est également dilaté (astérisque blanc). Les zones graisseuses du sinus rénal et le long de l'uretère dilaté sont hyperéchogènes.
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Procédures échographiques guidées 

La cytoponction rénale échoguidée s’effectue selon une technique similaire à celle utilisée pour les autres organes abdominaux, en prenant soin d'éviter le hile rénal afin de limiter le risque d'hémorragie potentiellement mortelle. En cas de modifications bilatérales ou diffuses, le prélèvement sera de préférence réalisé sur le pôle caudal du rein gauche, car il est plus facile d’accès. Les cytoponctions guidées par échographie sont particulièrement intéressantes en cas de suspicion de lymphome car elles permettent souvent d'établir un diagnostic cytologique définitif. En cas de kystes rénaux, il est généralement inutile de prélever si les kystes semblent bénins et asymptomatiques à l'échographie. Une cytoponction ne sera réalisée que si le kyste présente des caractéristiques atypiques (telles qu'une paroi épaisse, un contenu échogène ou un composant tissulaire faisant saillie dans le kyste). Certains kystes plus volumineux déforment la capsule rénale et peuvent être à l'origine de douleurs abdominales, nécessitant un drainage sous contrôle échographique.

Conclusion

L'échographie est un outil précieux pour évaluer un chien présentant une affection rénale suspecte car elle est indolore, non invasive et souvent diagnostique. Le temps nécessaire pour apprendre à bien interpréter les images sera bien investi car, même si l'imagerie ne fournit pas toujours une réponse définitive, elle pourra orienter le clinicien vers des examens complémentaires appropriés. Il est cependant important de savoir que certains artéfacts observés à l’échographie peuvent conduire à un diagnostic erroné. Il est donc indispensable de savoir interpréter les variations normales et les découvertes fortuites.

Références

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2. Burti S, Zotti A, Bonsembiante F, et al. Correlation between renal histopathology and renal ultrasound in dogs. Res. Vet. Sci. 2020;129:59-65.
3. Mareschal A, d’Anjou MA, Moreau M, et al. Ultrasonographic measurement of kidney-to-aorta ratio as a method for estimating renal size in dogs. Vet. Radiol. Ultra. 2007;48:434–438.
4. Ivancic M, Mai W. Qualitative and quantitative comparison of renal vs. hepatic ultrasonographic intensity in healthy dogs. Vet. Radiol. Ultra. 2008;49:368-373.
5. Hart DV, Winter MD, Conway J, et al. Ultrasound appearance of the outer medulla in dogs without renal dysfunction. Vet. Radiol. Ultra. 2013;54:653-658.
6. Mantis P, Lamb CR. Most dogs with medullary rim sign on ultrasonography have no demonstrable renal dysfunction. Vet. Radiol. Ultra. 2000;41:164-166.
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8. Holloway A, O’Brien R. Perirenal effusion in dogs and cats with acute renal failure. Vet. Radiol. Ultra. 2007;48:574-579.
9. Bryan JN, Henry CJ, Turnquist SE, et al. Primary renal neoplasia. J. Vet. Intern. Med. 2006;20:1155-1160.
10. D’Anjou MA, Bedard A, Dunn ME. Clinical significance of renal pelvic dilatation on ultrasound in dogs and cats. Vet. Radiol. Ultra. 2011;52(1):88-94.