Gestione nutrizionale dei gatti con nefropatia cronica

Introduzione

La nefropatia cronica (CKD) viene diagnosticata spesso nei gatti, con una prevalenza segnalata di oltre l’80% negli animali di età superiore ai 15 anni; la gestione nutrizionale è una componente fondamentale dell’assistenza veterinaria, per cercare di rallentare la progressione della malattia e prolungare la sopravvivenza. Gli approcci nutrizionali devono essere personalizzati per ogni singolo gatto in base alla stadiazione dell’International Renal Interest Society (IRIS) e alle eventuali patologie concomitanti; questo articolo si concentra sulle possibili misure in termini di nutrizione per ottimizzare il benessere del paziente. 

Composizione corporea

La composizione corporea di un animale (peso corporeo [BW], BCS e MCS) può fornire supporto per la diagnosi di CKD, e il loro valore influenza la sopravvivenza nei cani e nei gatti con CKD. La perdita di peso corporeo nel gatto può precedere la diagnosi di CKD anche di 3 anni e, spesso, la perdita aumenta dopo la diagnosi (1). I gatti con CKD e BW <4,2 kg alla diagnosi hanno una sopravvivenza inferiore rispetto ai gatti con CKD e BW ≥4,2 kg (1).

La perdita muscolare osservata nei pazienti con CKD è probabilmente multifattoriale, correlata a sarcopenia (cioè, perdita di massa muscolare tipica dell’anziano), cachessia (cioè, perdita muscolare causata dalle citochine infiammatorie) e/o apporto ridotto di proteine e aminoacidi (AA) (a prescindere dalla gestione nutrizionale specifica e/o alla riduzione dell’apporto calorico). Nei pazienti umani con CKD viene spesso identificata una deplezione proteico-calorica (PEW), cioè uno stato cachettico caratterizzato da squilibri nutrizionali e metabolici, che contribuisce alla diminuzione della qualità di vita e all’aumento della morbilità e della mortalità (Figura 1). Mantenere un apporto calorico adeguato è quindi essenziale per preservare BW, BCS ed MCS. Alcuni gatti mantengono il peso se raggiungono con il cibo il fabbisogno energetico a riposo (RER) (Riquadro 1), mentre altri richiedono di moltiplicare il fattore del fabbisogno energetico di mantenimento (FEM). Se un animale perde peso nonostante assuma con il cibo più di 2 volte il RER, è necessario valutare la presenza di altre malattie che possono contribuire all’aumento dei fabbisogni energetici (ad es. ipertiroidismo), disturbi digestivi (ad es. insufficienza pancreatica esocrina) o malassorbimento (ad es. malattia intestinale infiammatoria).

 

Riquadro 1. Cosa si intende per RER (fabbisogno energetico a riposo)?

Disregolazione dell’appetito e nutrizione enterale assistita

Gli animali con CKD sono spesso iporessici o anoressici, una condizione segnalata in fino al 92% dei gatti (1). In questo caso, può essere utile offrire una varietà di opzioni alimentari, sia secche che umide, per aumentare l’assunzione di cibo; possono anche essere utili medicinali per alleviare la nausea (ad es. maropitant, ondansetron), anche se la biodisponibilità e l’efficacia di questi farmaci variano a seconda della specie. In genere, gli antiacidi non sono raccomandati, poiché i gatti sviluppano raramente gastropatia uremica, con eccezione nei casi di emorragia gastrointestinale, più comune nella CKD avanzata. Anche le sostanze oressizzanti possono essere utili; la mirtazapina può essere efficace sia in forma orale che transdermica per favorire l’incremento ponderale, ridurre il vomito e migliorare l’appetito nei gatti con CKD (Figura 2). 

Quando un gatto non mangia abbastanza per mantenere il peso corporeo, l’uso di un sondino può essere un’opzione praticabile per fornire supporto nutrizionale, e offre una valida via per fornire acqua e farmaci (Figura 3). Il sondino spesso rimane in sede a lungo, il che giustifica la preferenza per esofagostomia (E) o gastrostomia (G). Con una manutenzione adeguata, questi sondini possono essere utilizzati per mesi o anni. Gli alimenti commerciali per pazienti con CKD possono essere diluiti con acqua (o una dieta enterale liquida formulata per la nefropatia), in modo da ottenere la consistenza appropriata per l’uso del sondino (Riquadro 2).

 

Riquadro 2. Equazione per determinare la densità calorica di alimento umido con aggiunta di acqua.

 

Modifiche nutrizionali

Fosforo

Esiste una solida evidenza a sostegno della modifica della dieta nei gatti con CKD, poiché un alimento commerciale formulato per problematiche renali può prolungare la sopravvivenza e ridurre i rischi di crisi uremiche. Il principale nutriente di interesse è il fosforo alimentare; l’iperfosfatemia è correlata a riduzione della sopravvivenza. In uno studio, per ogni aumento di 1 mg/dL (0,32 mmol/L) del fosforo sierico, è stato riscontrato un aumento del rischio di mortalità dell’11,8% (2). La concentrazione plasmatica di fosfati è un potente stimolante del fattore di crescita dei fibroblasti 23 (FGF-23), una fosfatonina che influenza lo sviluppo del disturbo osseo-minerale correlato a CKD (CKD-MBD). È stato dimostrato che offrire un alimento a contenuto ridotto di fosforo diminuisce il fosfato plasmatico ed FGF-23 nei gatti con CKD (3). 

Le linee guida 2023 IRIS per il trattamento suggeriscono di mantenere le concentrazioni plasmatiche (o sieriche) di fosfati nel cane e nel gatto con CKD a 2,7-4,6 mg/dL (0,87-1,49 mmol/L), sebbene sia ritenuto più realistico un obiettivo di <5,0 mg/dL (1,62 mmol/L) nei pazienti con CKD in Stadio 3 e <6,0 mg/dL (1,94 mmol/L) nei pazienti con CKD in Stadio 4 (4). Il controllo dei livelli di fosforo circolante avviene riducendo innanzitutto l’assunzione di fosforo con la dieta, per poi aggiungere eventualmente al cibo dei chelanti orali.

La salute renale può essere influenzata non solo dalla quantità di fosforo, ma anche dalla forma del fosforo alimentare, e anche dal rapporto calcio:fosforo (Ca:P) nella dieta. Il fosforo derivante da fonti organiche (ad es. carne, farina di ossa, chicchi di cereali) ha biodisponibilità inferiore rispetto al fosforo di alcune fonti inorganiche (ad es. sali come fosfato di sodio o fosfato di potassio). È stato dimostrato che l’assunzione di questi sali estremamente disponibili, soprattutto in un’alimentazione con troppo poco calcio, può provocare danno renale in gatti precedentemente sani. Parte di questo danno viene moderato mantenendo un apporto alimentare di Ca:P ≥1,0 (5).

Proteine

Se e/o quando limitare le proteine nei gatti con CKD è una questione controversa, poiché è stato dimostrato che l’apporto proteico alimentare influenza la massa magra (LBM). I fabbisogni proteici erano convenzionalmente determinati in base al mantenimento del bilancio azotato; ciò differisce dall’uso come marker del mantenimento della LBM. Uno studio su 20 gatti sani ha scoperto che, per mantenere il bilancio azotato, erano necessari 1,5 g di proteine per kg (2,1 g/kg (BW)^0.75), ma per mantenere la LBM ci volevano 5,2 g di proteine per kg (7,8 g/kg (BW)^0.75 (6). Un altro aspetto da considerare è che i profili degli aminoacidi alimentari possono variare tra una dieta e l’altra, anche se le proteine grezze sono simili. Gli alimenti arricchiti con AA essenziali possono aiutare a preservare meglio la LBM. Sono disponibili alimenti che forniscono tenori di fosforo inferiori (cioè, <1,00-1,35 g/Mcal; <135 mg/100 kcal) e concentrazioni proteiche maggiori, una soluzione che può essere preferibile per alcuni gatti (7). 

Più di recente, è stata rivolta attenzione alle tossine uremiche (ad es. indossile solfato, p-cresolo solfato), cioè prodotti di rifiuto del catabolismo degli amminoacidi che derivano dalla fermentazione del colon. Uno studio ha rilevato che le concentrazioni di indossile solfato erano aumentate nei gatti con CKD rispetto ai gatti sani (8). Le strategie per affrontare questa disbiosi dell’asse intestino-rene includono riduzione di apporto proteico eccessivo, aumento dell’assunzione di fibra prebiotica, e somministrazione di adsorbenti intestinali per aumentare la perdita fecale delle tossine uremiche.

Potassio

Le concentrazioni di potassio sierico possono essere anomale per vari motivi, ad esempio nefropatia sottostante, apporto alimentare, anomalie dell’equilibrio acido-base, complicanze gastrointestinali e medicinali. L’ipokaliemia può causare debolezza muscolare, poliuria e polidipsia, e stipsi. Gli alimenti commerciali per la gestione delle problematiche renali attualmente disponibili hanno un’ampia gamma di tenore di potassio (1,7-5,6 g/Mcal; 166-560 mg/100 kcal); quindi, se è presente ipokaliemia, può essere utile offrire un alimento a contenuto maggiore di potassio o un’integrazione orale con gluconato di potassio o citrato di potassio. 

Sodio

Il ruolo della restrizione del sodio alimentare nei gatti con CKD è controverso. In uno studio su 6 gatti con insufficienza renale, una dieta ipersodica (2,9 g/Mcal; 290 mg/100 kcal) ha aumentato le concentrazioni sieriche di creatinina, azoto ureico e fosforo, e non è stato notato alcun effetto sulla pressione arteriosa (9). Dati questi riscontri, si raccomanda in genere di evitare un’assunzione di sodio elevata nei cani e nei gatti con CKD. Al contrario, in altri studi a lungo termine più ampi, non sono stati osservati effetti negativi sulla funzionalità renale nei gatti sani che ricevevano diete ipersodiche (2,9-3,3 g/Mcal; 290-330 mg/100 kcal) (10). Uno studio condotto su gatti con CKD indotta sperimentalmente ha dimostrato che fornire un alimento iposodico per una settimana causava l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e successiva kaliuresi (11). Nei gatti è stata documentata una relazione inversa tra ipokaliemia e ipertensione sistemica, ed è oggetto di studio la prevalenza dell’iperaldosteronismo relativo o assoluto che contribuisce ad entrambe le patologie.

Uno dei problemi principali per quanto riguarda le raccomandazioni sull’assunzione di sodio alimentare è la mancanza di standardizzazione per quello che viene considerato un apporto di sodio “alto”, “moderato” o “basso”. Gli alimenti che sono generalmente indicato come “a contenuto ridotto” di sodio possono fornire fino a 2 volte il minimo indicato da AAFCO per il fabbisogno di mantenimento di un gatto adulto. Oggi, l’autrice non punta specificamente a somministrare una alimentazione iposodica agli animali con CKD; tuttavia, questo è spesso un punto discutibile, poiché tutte gli alimenti per il supporto della funzionalità renale hanno concentrazioni di sodio relativamente simili, fornendo circa 5-10 g/Mcal (50-100 mg/100 kcal).

Acidosi metabolica

L’acidosi metabolica è una complicanza comune osservata nella CKD. Nei gatti, è possibile che l’acidosi metabolica conclamata non venga identificata prima che malattia sia in stadio avanzato, e sono minimi i dati che suggeriscono specificamente che l’acidosi metabolica preceda il peggioramento della funzione renale. È tuttavia probabile che il pH del sangue rimanga normale in molti animali con CKD a spese della salute ossea, poiché un aumento della quota acida post-prandiale spinge le ossa a riassorbire il calcio (rilasciandolo quindi nella circolazione). Nei gatti con CKD, la qualità ossea è compromessa, probabilmente a causa di una complessa relazione tra acidosi metabolica e altri squilibri ormonali osservati nella CKD-MBD (ad es. iperparatiroidismo, aumento di FGF-23). Gli alimenti sviluppati per supportare la funzionalità renale sono solitamente addizionati con agenti alcalinizzanti (ad es. citrato di potassio), ma negli animali che sviluppano acidosi metabolica si può valutare un trattamento con quantità extra di citrato di potassio o bicarbonato di sodio.

Vitamina D

Nei gatti con CKD sono stati identificati squilibri nel metabolismo della vitamina D. È interessante notare che. nei gatti con CKD precoce o ben compensata. sono stati evidenziati livelli di metaboliti della vitamina D (25-idrossivitamina D, 1,25-diidrossivitamina D [calcitriolo] e 24-25-diidrossivitamina D) maggiori rispetto ai gatti sani. Le concentrazioni di calcitriolo sono inferiori nei gatti con CKD più avanzata o in stadio terminale (12,13). Per decenni è stato raccomandato il trattamento con calcitriolo per ridurre le concentrazioni del paratormone (PTH) e migliorare la qualità di vita nei gatti con CKD, ma il costo, il monitoraggio e la potenziale tossicità (ad es. ipercalcemia) sono talvolta fattori limitanti per i proprietari. Le linee guida IRIS più recenti hanno rimosso la raccomandazione all’uso preventivo del calcitriolo nel gatto, data la scarsità di dati a supporto di questo trattamento (4). Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare il modo in cui l’integrazione con varie forme di vitamina D influenza il ripristino della vitamina D, le concentrazioni di PTH e di FGF-23, la qualità di vita, il mantenimento della funzionalità renale e la sopravvivenza.

Calcio

I gatti con CKD possono mostrare squilibri nell’omeostasi del calcio, ed esistono report di ipercalcemia ionizzata in circa il 25% degli animali colpiti. È stato inoltre segnalato che i gatti con CKD sviluppano ipercalcemia dopo il passaggio a una alimentazione a minor contenuto di fosfato, mentre un alimento a contenuto maggiore di fosfato può risolvere di conseguenza l’ipercalcemia. È stato recentemente segnalato nei gatti (n=10) con CKD e nei gatti con ipercalcemia idiopatica (IHC) che fornire alimenti con concentrazioni di calcio controllate (cioè, <2,0 g/Mcal; <200 mg/100 kcal) e anche un rapporto calcio:fosforo (Ca:P) <1,4:1 può risolvere l’ipercalcemia (14). Un altro intervento nutrizionale che può alleviare l’ipercalcemia include l’aggiunta di semi di chia (1-2 grammi al giorno per gatto) (15); sembra probabile che il contenuto superiore di fibra, il contenuto limitato di calcio e il rapporto Ca:P basso dei semi influenzino il metabolismo del calcio. 

Magnesio

Di recente, il magnesio ha ricevuto ulteriore attenzione nel contesto della CKD felina. I gatti con CKD in stadio IRIS 4 mostrano concentrazioni sieriche totali di magnesio superiori rispetto a quelli in stadi iniziali (16). La diagnosi di ipermagnesiemia o di ipomagnesiemia è stata associata a una sopravvivenza inferiore nei gatti con CKD rispetto a quelli con normomagnesiemia (16,17). Le concentrazioni sieriche di calcio ionizzato sono correlate negativamente alle concentrazioni di magnesio, mentre le concentrazioni sieriche di fosforo sono correlate positivamente al magnesio, un aspetto coerente con gli squilibri della CKD-MBD.

Di recente, nei gatti con CKD è stato valutato l’impatto dell’alimentazione arricchita di magnesio (0,62 g/Mcal; 62 mg/100 kcal), rispetto a una che forniva 0,13-0,18 g/Mcal (13-18 mg/100 kcal). Lo studio ha dimostrato che i gatti che assumevano un contenuto di magnesio maggiore tendevano ad avere concentrazioni di calcio ionizzato inferiori, mentre i gatti che ne assumevano meno concentrazioni di calcio ionizzato maggiori. Inoltre, i gatti che assumevano l’alimento ricco di magnesio mostravano un tasso di progressione della malattia più lento, con concentrazioni di FGF-23 trasformate logaritmicamente rispetto ai gatti che seguivano la dieta di controllo (18).

Acidi grassi omega-3 e uso delle aggiunte

Molti proprietari desiderano fornire aggiunte alimentari e nutraceutici ai loro pet con CKD. In uno studio, il 38% dei proprietari somministrava vitamine, minerali o altri aggiunte ai propri gatti con CKD (Figura 4) (19). La presenza di numerosi prodotti commercializzati per pazienti con nefropatia richiede di scegliere accuratamente il tipo, dosaggio e marchio per evitare tossicità o mancanza di efficacia. Ciò significa analizzare lo specifico marchio (ad es. affidabile, testato da un’azienda indipendente), i potenziali benefici (basati sulla ricerca rispetto a quelli ipotetici), i rischi (noti o ipotetici), e l’interazione con altri medicinali e aggiunte. Alcuni forniscono calorie indesiderate e nutrienti che possono essere pressoché inutili o addirittura tossici. Inoltre, per un animale che accetta già con difficoltà l’assunzione dei medicinali indispensabili, costringerlo ad assumere elementi non necessari (o addirittura potenzialmente dannosi) può stressarlo ulteriormente. 

Tuttavia, si può valutare l’assunzione di acidi grassi omega-3 come l’acido eicosapentaenoico (EPA) e l’acido docosaesaenoico (DHA) per le loro proprietà antinfiammatorie. Sebbene non sia stata ancora determinata una dose ottimale di EPA/DHA nei gatti con nefropatia, è corretto arrivare al massimo a 500-600 mg totali di EPA/DHA al giorno per gatto. Molti alimenti a supporto della funzionalità renale contengono già questi nutrienti; quindi, la quantità totale che il gatto deve ricevere dal cibo va stabilita in base all’apporto calorico (cioè, mg di EPA/DHA per 100 kcal ingerite al giorno). Si potrà poi decidere se necessario aggiungere o meno una fonte esogena per raggiungere tale quantità. 

Altre opzioni nutrizionali

Se un animale non assume (o il proprietario non è disposto a fornire) un alimento specifico per la sua condizione, possono esserci altri alimenti (sia dietetici che di mantenimento) che forniscono comunque profili nutrizionali accettabili. L’autrice considera generalmente il fosforo come nutriente “principale” di interesse per la CKD, e punta di conseguenza a fornire ai gatti con CKD <1,5 g di fosforo per Mcal (150 mg/100 kcal). Non tutti gli alimenti commerciali per gatti anziani sono adatti ai gatti con CKD, ed è pertanto necessario prestare particolare attenzione agli specifici profili nutrizionali. Uno studio ha dimostrato che 31 alimenti per gatti anziani fornivano una mediana (intervallo) di 3,2 (1,5-4,4) g/Mcal di fosforo [310 (150-440) mg/100 kcal], un valore che non differiva significativamente dal mantenimento per adulti considerato (20). 

 

Pazienti con comorbilità e diete casalinghe

Scegliere una nutrizione per gatti con più di una patologia può essere difficile, poiché le esigenze di ogni paziente sono uniche (Figura 5). Ottenere i risultati più favorevoli alla salute generale e alla qualità di vita del paziente richiede di identificare e stabilire le priorità degli obiettivi di gestione nutrizionale. Ad esempio, in un gatto con CKD e IBD, si raccomanda di somministrare ingredienti a contenuto di fosforo basso-moderato, idrolizzata o arricchita di fibra. Anche quando sono disponibili opzioni commerciali appropriate, i proprietari possono scegliere di dare ai loro pet diete preparate in casa. Tuttavia, quasi tutte le ricette che un proprietario può trovare online o nei libri, comprese quelle pensate per i pet con CKD, non forniscono una nutrizione completa e bilanciata. Pertanto, per i proprietari che preferiscono nutrire il loro gatto cucinando, o se non è possibile identificare un alimento commerciale idoneo, è consigliabile rivolgersi a un nutrizionista veterinario. È indispensabile che i proprietari ricevano istruzioni precise per non contribuire alle carenze nutrizionali o alla tossicità, e poiché con il passare del tempo molti proprietari hanno difficoltà a seguire le istruzioni, è importante monitorare i casi.

Conclusione

Quando si stabilisce un piano nutrizionale per un gatto con CKD, è buona prassi considerare l’animale come un soggetto in toto. Per prima cosa bisogna determinare i fabbisogni energetici del gatto e gli specifici nutrienti di interesse. Utilizzando queste informazioni, è possibile scegliere e proporre opzioni nutrizionali adeguate; nei pazienti con CKD è della massima importanza mantenere un apporto energetico corretto. In molti casi può essere necessaria una gestione medica concomitante, e il supporto nutrizionale enterale può offrire supporto ai pazienti iporessici.

Riferimenti

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