Sarcopenia e gestione del peso nei cani anziani

Introduzione

Dato che la durata della vita prevista è molto diversa tra le razze canine, in particolare quando si confrontano le razze di taglia piccola con quelle di taglia grande, non esiste un cut-off esatto per definire “l’invecchiamento”, e la distinzione (arbitraria) tra le varie categorie di età o gli stadi vitali è differente per ogni animale [1]. Secondo le linee guida Canine Life Stage AAHA 2019, un cane è classificato come senior (Figura 1) dopo essere entrato nell’ultimo 25% della durata della vita stimata e fino alla fine della vita [2]. In medicina veterinaria, in riferimento ad alcuni dei nostri pazienti più anziani, è stato anche molto utilizzato il termine geriatrico, che viene spesso considerato equivalente a senior, ma rimane ancora da stabilire una definizione esatta per questa sottocategoria geriatrica negli animali. In medicina umana, il termine denota una sottopopolazione di pazienti nella categoria dello stadio vitale senior, spesso caratterizzato da comorbilità, e comprende solitamente stati di senilità o di demenza [3]. Sebbene questa differenziazione vada ancora definita in modo esatto, sembra logico differenziare o riconoscere gli animali geriatrici come distinti dalla categoria più ampia degli animali senior. Questo perché sono diversi i loro requisiti (dalla nutrizione all’esercizio fisico) e la loro gestione generale [1].

Quindi, se tale classificazione è essenziale, come lavorare per definire meglio questa sottopopolazione? Nella gerontologia umana è stato proposto che, per essere classificato come geriatrico, un paziente debba presentare almeno tre dei seguenti criteri [3]:

• Debolezza
• Perdita di peso
• Mobilità rallentata
• Affaticamento
• Bassi livelli di attività

Sebbene tali criteri aiutino a distinguere i pazienti geriatrici da quelli senior, vengono spesso usati altri termini per descrivere ulteriormente questa sottopopolazione, sia in relazione al monitoraggio e alle strategie di trattamento, sia forse per quanto riguarda la prognosi. Tali termini includono fragilità, sarcopenia, e anoressia senile, per citarne alcuni.

Come valutare la fragilità?

Innanzitutto, cos’è la fragilità? Una definizione ampiamente accettata è un declino nelle riserve fisiologiche dell’organismo, che aumenta la vulnerabilità ai fattori di stress [4],[5]. Quando si tratta di valutare la fragilità nelle persone anziane, sono stati utilizzati o proposti più di 20 metodi, che possono essere quantitativi o qualitativi. L’indice di fragilità è un esempio di metodo quantitativo, mentre l’uso del fenotipo della fragilità adotta un approccio qualitativo. Data la loro metodologia differente, sono considerati complementari, non alternativi.

Nelle persone, quando si utilizza il fenotipo della fragilità, si impiegano cinque componenti per valutare la fragilità [4]:

• Denutrizione cronica (valutata in base alla perdita di peso involontaria)
• Esaurimento (auto-segnalato)
• Basso livello di attività fisica (misurato attraverso un punteggio ponderato del numero di chilocalorie consumate alla settimana)
• Mobilità inadeguata (valutata come il tempo necessario per camminare su una distanza di 4,5 metri)
• Debolezza (forza nella presa delle mani)

Uno studio recente ha valutato una definizione clinica (utilizzando i cinque componenti sopra riportati) di un fenotipo della fragilità in cani guida anziani [5]. È emerso che i cani anziani con due o più componenti avevano maggiori probabilità di morire durante il periodo di follow-up rispetto a quelli con uno o nessun componente, ed è stato quindi concluso che i segni di fragilità sembravano essere un fattore di rischio per la morte.

Cos’è la sarcopenia?

La sarcopenia è definita come una riduzione nella massa muscolare scheletrica associata all’invecchiamento, sebbene i meccanismi sottostanti abbiano natura multifattoriale [6],[7]. È essenziale distinguere tra sarcopenia e cachessia, poiché anche la seconda coinvolge una riduzione della massa scheletrica, ma è associata a processi patologici come insufficienza cardiaca congestizia (CHF), nefropatia cronica (CKD), vari tipi di cancro, e molte altre malattie croniche [7]. Nell’uomo, sono stati identificati vari fattori contribuenti alla sarcopenia, e si ritiene che tali meccanismi svolgano un ruolo simile nella sarcopenia dei cani. Questi includono inattività fisica, produzione aumentata di citochine, concentrazioni ormonali ridotte (ormone della crescita, testosterone, IGF-1), cambiamenti nelle fibre muscolari di tipo II (rimodellamento dell’unità di attività motoria), insulinoresistenza e sintesi proteica ridotta [7]. Anche il potenziamento dell’autofagia è stato identificato come uno dei fattori che contribuiscono potenzialmente all’atrofia muscolare associata all’invecchiamento nei cani [8].

Nell’uomo, è stato dimostrato che la perdita della massa magra corporea associata alla sarcopenia ha conseguenze significative, come ad esempio l’aumento della mortalità e un impatto negativo sulla forza, sulla funzione immunitaria e sulla qualità di vita. Ciò ha stimolato ricerche approfondite sulle strategie di identificazione, prevenzione e trattamento [7]. Inoltre, sebbene la sarcopenia sia definita come una perdita di massa muscolare magra associata all’invecchiamento (in assenza di malattia), nell’uomo tale perdita inizia presto nella vita, intorno ai 30 anni di età, ed è probabile che un analogo esordio precoce valga anche per nostri compagni canini [7].

Come valutare la sarcopenia nei cani? 

Poiché la sarcopenia è un processo graduale, può passare spesso inosservata finché non diventa significativamente pronunciata; inoltre, l’eventuale aumento concomitante del grasso corporeo può mascherare la presenza della sarcopenia, rendendone difficile la valutazione in questi cani [6]. In altre parole, è possibile osservare che il peso corporeo è invariato nonostante una perdita notevole di massa magra corporea. Sebbene sia una sfida aggravata da altre variabili, il riconoscimento precoce è fondamentale per rallentare l’ulteriore progressione con l’istituzione di strategie di trattamento adeguate.

In medicina umana sono state impiegate varie tecniche per lo screening della perdita di massa magra corporea, tra cui la tomografia computerizzata (TC) regionale, l’assorbimetria a raggi X a doppia energia (DEXA), i test dell’escrezione di creatinina urinaria, il dosaggio del potassio corporeo totale, e la determinazione dell’acqua corporea totale [6]. In particolare, la TC è stata ampiamente utilizzata per misurare la superficie in sezione trasversale dei muscoli della coscia, al fine di valutare la perdita muscolare negli anziani [9]. Questa tecnica ha dimostrato alti livelli di precisione e accuratezza.

Nei pazienti veterinari, la DEXA è stata utilizzata per valutare i cambiamenti nella composizione corporea associati all’invecchiamento nei cani [10],[11]. Sebbene gli studi abbiano dimostrato che è un mezzo praticabile per misurare la composizione corporea, esistono anche molte limitazioni quando si tratta di misurare la massa magra corporea [12]. Inoltre non è ampiamente disponibile, ed è anzi particolarmente rara nelle cliniche veterinarie. Tuttavia, uno studio più recente ha valutato molti metodi per valutare la sarcopenia nei cani anziani e ha scoperto che, tanto l’ecografia quanto la TC, erano metodi praticabili per misurare l’area muscolare epiassiale e diagnosticare la riduzione dell’area muscolare compatibile con la sarcopenia [6].

È stato osservato che, in cani Beagle sani alimentati con diete ipoproteiche, il rapporto BUN-creatinina urinario a digiuno è un indicatore del catabolismo proteico. Questa tecnica potrebbe avere applicazioni nella rilevazione precoce del catabolismo proteico prima che avvenga la degenerazione muscolare, ma sono necessari ulteriori studi per determinarne l’applicabilità nei pazienti sarcopenici [13].

Come trattare la sarcopenia nei cani?

Poiché i meccanismi sottostanti la sarcopenia sono multifattoriali, è ragionevole supporre che il trattamento di questa sindrome faccia affidamento su una strategia multimodale. Il trattamento della sarcopenia si è basato storicamente su un duplice approccio, includendo intervento nutrizionale ed esercizio fisico, con il secondo di gran lunga il più efficace nel facilitare la sintesi proteica muscolare. Tuttavia, le strategie nutrizionali sono sia complementari che necessarie [14],[15], e gli obiettivi importanti da considerare, in base ai riscontri ottenuti su altre specie (uomo, roditori), includono quelli elencati nel Riquadro 1.

Riquadro 1. Obiettivi nutrizionali per i pazienti con sarcopenia [7],[16],[17],[18],[19],[20].

Nelle persone con sarcopenia, si raccomandano 25-30 grammi di proteine di alta qualità per pasto come parte della gestione. Uno studio della durata di 3 anni condotto su uomini e donne anziani ha dimostrato che un apporto proteico elevato era associato a una riduzione del 40% nella perdita di massa muscolare [16]. Non sono essenziali solo la qualità e la quantità delle proteine, ma anche la distribuzione dell’apporto durante il giorno. Ricerche recenti hanno identificato ulteriori benefici associati a una distribuzione uniforme dell’apporto proteico nell’arco della giornata [17]. Nei cani senior, si raccomanda di fornire agli adulti almeno il minimo proteico secondo AAFCO (5,1 g/100 kcal), sebbene possano essere più utili livelli maggiori di proteine alimentari [7]. Dati l’aumento del ricambio proteico e la riduzione della sintesi, i fabbisogni proteici aumentano con l’età e i cani senior richiedono probabilmente circa il 50% in più di proteine alimentari rispetto agli adulti più giovani. Questo obiettivo può essere ottenuto somministrando una dieta senior disponibile in commercio, o facendo formulare a un nutrizionista veterinario specializzato una dieta da preparare in casa (Figura 2).

La leucina è un amminoacido essenziale che stimola e avvia la sintesi proteica muscolare, e la sua integrazione ha dimostrato di ripristinare o normalizzare la sintesi proteica muscolare in altre specie (uomo, roditori) [18],[19]. È stato inoltre proposto che anche uno dei metaboliti della leucina, il beta-idrossi-beta-metilbutirrato, possa essere utilizzato per proteggere o persino ricostruire la massa muscolare nelle persone anziane con massa magra corporea ridotta [20]. Resta da chiarire se l’integrazione con una qualsiasi delle sostanze sia efficace nei cani sarcopenici.

Le diete arricchite con acidi grassi omega-3 e antiossidanti possono rivelarsi utili nei pazienti con sarcopenia, e sono anche in grado di mitigare le comuni comorbilità come, ad esempio, il declino cognitivo e l’osteoartrosi in questa sottopopolazione [17]. Gli acidi grassi omega-3 producono mediatori infiammatori meno potenti (eicosanoidi) rispetto agli acidi grassi omega-6, e riducono anche la produzione di TNF e IL-1, sebbene debba ancora essere determinato il dosaggio ottimale. È stato raccomandato che gli animali con qualsiasi grado di cachessia ricevano 40 mg/kg/die di acido eicosapentaenoico e 25 mg/kg/die di acido docosaesaenoico [7]. Si raccomanda l’uso di integratori con olio di pesce provenienti da un fornitore affidabile, e questi dovrebbero sempre contenere vitamina E come antiossidante, ma per evitare le tossicità dovrebbero essere esclusi altri nutrienti (Figura 3).

L’attività e l’esercizio fisico sono stati associati a vari benefici nelle persone anziane, e tali effetti possono essere probabilmente traslati nei cani senior [14]. I potenziali benefici segnalati includono:

• Livello superiore della fitness cardiorespiratoria e muscolare
• Massa e composizione corporee più sane
• Funzione cognitiva migliore
• Mortalità per tutte le cause ridotta

L’allenamento di resistenza è quello più efficace per migliorare la sarcopenia [14],[15]. È stato dimostrato che questo stimolo anabolico aumenta la sintesi proteica del muscolo miofibrillare. Sebbene questo tipo di esercizio fisico abbia il beneficio potenziale più significativo nei pazienti con sarcopenia, gli effetti positivi sono nulli senza una nutrizione di supporto adeguata. L’apporto proteico è fondamentale per fornire gli elementi costitutivi della sintesi proteica muscolare, in particolare gli aminoacidi a catena ramificata [15]. Nell’uomo, la letteratura suggerisce che l’avvio precoce dell’allenamento di resistenza possa fornire un’efficacia superiore [14], ma resta da stabilire l’età ottimale per avviare tale intervento nei nostri pazienti veterinari.

Per i cani, si raccomandano esercizi delicati e controllati sotto forma di passeggiate quotidiane al guinzaglio e attività terapeutiche per allenare la flessibilità e la forza (cioè, allenamento di resistenza), utilizzando, ad esempio, un tapis roulant subacqueo o strumenti per allenamento fisico e riabilitazione (Figura 4).

In altre specie, oltre all’esercizio fisico e alla nutrizione, la farmacoterapia è un ambito di trattamento della sarcopenia che mostra progressi continui (Tabella 1). I farmaci che hanno come target le vie della proteostasi e della segnalazione mitocondriale attraverso la miostatina (MSTN), del sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) e della proteina chinasi attivata da AMP (AMPK) hanno raggiunto varie fasi degli studi clinici nella medicina umana [21]. Anche i farmaci ormonali riconvertiti sono emersi come terapie promettenti per la sarcopenia, compresi quelli con effetti promotori della crescita o antinfiammatori, come ad esempio testosterone, insulina e grelina [21]. In generale, le strategie di trattamento puntano a ridurre i fabbisogni energetici, aumentare l’apporto energetico, migliorare l’assorbimento dei nutrienti, e modificare le alterazioni metaboliche per prevenire e persino invertire la perdita muscolare [7]. Questo tipo di farmacoterapia deve ancora farsi strada nel campo della scienza veterinaria, anche se ulteriori ricerche potrebbero fare più luce e offrire potenziali applicazioni per queste alternative terapeutiche presunte.

Tabella 1. Esempi di agenti farmacoterapeutici usati nella gestione della sarcopenia in altre specie [7],[21].

Infine, le sostanze oressizzanti (ad es. mirtazapina, ciproeptadina, capromorelina) possono apportare benefici ad alcuni animali. Tuttavia, se le misure sopra riportate non hanno successo, è essenziale considerare l’inserimento più tempestivo possibile di un sondino di alimentazione, per evitare che la malattia avanzi allo stadio terminale accompagnata da grave debilitazione, cosa che avrebbe inevitabilmente un esito più sfavorevole.

Cos’è l’anoressia senile?

Questa è definita come una riduzione nell’appetito e nell’assunzione di cibo (o di energia) in età avanzata, ed è molto diffusa nell’uomo; è considerata anche un fattore predittivo di morbilità e mortalità [22]. Non è ancora stata determinata la sua prevalenza nei cani senior. Nell’uomo, le conseguenze associate all’anoressia senile includono [22]:

• Malnutrizione con conseguente disfunzione immunitaria, guarigione ritardata della ferita, e riduzione della funzione cognitiva
• Fragilità e sarcopenia
• Disabilità e lesioni, con conseguente perdita funzionale
• Aumento della mortalità

È dunque fondamentale la comunicazione con i clienti per quanto riguarda l’anoressia senile nei cani senior. Ai proprietari occorre indicare quali (sottili) segni monitorare e chiedere di segnalarli al Medico Veterinario curante. Questi possono variare da una riduzione nell’apporto alimentare a cambiamenti nelle preferenze alimentari, o persino a variazioni cicliche dell’appetito.

Le strategie che possono essere impiegate per limitare l’anoressia senile nei cani senior includono [7]:

• Pasti più piccoli e frequenti per aumentare l’assunzione di cibo
• Uso di esaltatori di sapidità per aumentare l’appetibilità (ma questo va adattato alle eventuali comorbilità presenti nel paziente)
• Riscaldamento degli alimenti, poiché la temperatura può avere un impatto significativo sull’assunzione di cibo
• Passaggio a un piatto piano (invece della ciotola) o sistemazione del cibo in un posto diverso della casa

Visita del cane senior

Quando si tratta di visitare i nostri pazienti senior, è fondamentale la consequenzialità. Oltre ad un esame obiettivo approfondito, il nostro protocollo di monitoraggio deve incorporare alcuni componenti del fenotipo della fragilità [5]. Ulteriori strumenti di screening variano caso per caso, e potrebbero includere ematologia, profilo biochimico sierico, analisi dell’urina, e così via:

• Malattia dentale: è importante non tralasciare ma bensì effettuare un esame orale approfondito (± radiografie dentali) alla ricerca di qualsiasi malattia dentale che può compromettere l’assunzione di cibo.
• Denutrizione cronica: è un problema critico e va identificato il prima possibile. Può manifestarsi come perdita di peso involontaria (cioè, perdita superiore al 5% del peso corporeo) in meno di 12 mesi (Figura 5). Bassi punteggi delle condizioni fisiche, in particolare un punteggio inferiore a 4/9, possono fornire un altro indizio. Punteggi delle condizioni fisiche inadeguati o bassi sono stati associati a una prognosi peggiore nei cani con CKD [23]; i cani classificati come sottopeso alla diagnosi hanno un tempo di sopravvivenza inferiore rispetto ai soggetti con peso moderato (BCS 4/9-6/9) e in sovrappeso (BCS 7/9-9/9). Anche se questo riguarda la cachessia, può valere anche per i pazienti sarcopenici. Anche i cani con inappetenza o assunzione di cibo ridotta devono sollevare il sospetto di denutrizione cronica. È anche essenziale una valutazione dietetica, e il Medico Veterinario deve indagare se i clienti stanno fornendo diete carenti, ad esempio pollo e riso, un’alimentazione composta principalmente da leccornie, o una dieta con alimenti crudi sbilanciata.
• Attività fisica limitata e mobilità inadeguata: in questo caso occorre identificare qualsiasi andatura anomala o evento di dolore articolare, cosa che richiede esami neurologici e ortopedici rapidi, con ulteriori altre indagini se necessario.
• Perdita di massa muscolare; è importante valutare la massa muscolare magra nei cani senior utilizzando il grafico del punteggio delle condizioni muscolari (MCS) della WSAVA. Ciò comporta la palpazione della colonna vertebrale, delle scapole, del cranio, e delle ali iliache (Figura 6). La classificazione dei pazienti avviene in base alla massa muscolare magra che può essere normale, o con perdita lieve, moderata o grave. È stato dimostrato che l’uso dell’MCS per la valutazione della massa muscolare nei cani è caratterizzato da notevole ripetibilità e riproducibilità moderata [24]. L’MCS deve essere sempre interpretato insieme al BCS al fine (auspicabile) di non trascurare qualsiasi perdita muscolare notevole nei cani in sovrappeso (BCS 6 oppure 7/9), obesi (BCS 8 oppure 9/9), o sottopeso (cioè, BCS <4/9) senza perdita muscolare [25].

Conclusione

Nella gestione degli animali senior occorre un approccio multimodale per minimizzare le conseguenze dell’invecchiamento e trattare le comorbilità comuni identificate in questa popolazione. Il supporto nutrizionale prevede la somministrazione di pasti piccoli e più frequenti per soddisfare i fabbisogni dell’animale. Spesso, è necessario cambiare la dieta (salvo controindicazioni date da una comorbilità), ma questa deve essere completa e bilanciata. Inoltre, si raccomanda di somministrare diete ad alta densità energetica, contenuto proteico elevato, molto appetibili e, spesso, con un aroma pronunciato. Se la riduzione dell’appetito persiste, è bene considerare l’uso di sostanze oressizzanti. Nei pazienti in cui esiste una preoccupazione più marcata per una riduzione dell’assunzione e la farmacoterapia non è riuscita a migliorare l’appetito, può essere utile inserire un sondino di alimentazione. Altri aspetti relativi alla gestione degli animali senior includono l’aumento dell’attività e dell’esercizio fisico svolti in modo controllato. Un attento monitoraggio del peso corporeo, del BCS, dell’MCS e dell’apporto calorico è altrettanto importante quanto qualsiasi delle variazioni o terapie prima citate.