Діагностичний підхід при отиті собак

Вступ

Отит регулярно діагностується у ветеринарній практиці під час первинного огляду (1) і становить приблизно 10–20% усіх випадків обстежень собак, власники яких звертаються до ветеринарних лікарів (2). Зовнішній отит (ЗО) — запалення зовнішнього слухового проходу (ЗСП) — зазвичай ускладнюється вторинною інфекцією, яка разом з іншими чинниками може призвести до розриву барабанної перетинки (БП) та розвитку середнього отиту (СО). Понад 50% собак із хронічним ЗО мають супутній СО (3), і без належного втручання цикл запалення та інфекції у вушній раковині триває, що зумовлює біль та незворотні патологічні зміни. Успішне лікування ґрунтується на усуненні численних причин і чинників, що беруть участь у патогенезі отиту (4). Причини можуть бути первинними (наприклад, сторонні тіла, ектопаразити, алергії, ендокринопатії або імуноопосередковані захворювання) чи вторинними (переважно інфекції, спричинені грампозитивними або грамнегативними бактеріями та грибами). Важливу роль відіграють також фактори схильності (обструкція, конформаційні особливості, слухове середовище, ефекти місцевого лікування) та фактори підтримання (патологічні зміни, що виникають унаслідок хронічного ЗО або СО). У цій статті розглядається діагностичний підхід до отиту собак і пропонується покрокова інструкція для ветеринарних спеціалістів щодо лікування від моменту першого звернення

Ознаки та історія

При першому зверненні власника собаки з гострим або хронічним отитом важливо знати історію хвороби та скласти список попередніх основних причин. Як правило, консультацію слід починати з ретельного збору анамнезу для виключення чи спростування можливих причин. Щоб цього досягти, слід розглянути наступні питання:

• Які можуть бути ознаки у собаки? Різні дослідження показали, що кокер-спанієлі, пуделі, піренейські вівчарки та лабрадори-ретривери схильні до розвитку отиту через структуру їхніх вушних раковин, ЗСП та (або) спадкову схильність (5). У молодих собак отит може бути спричинений Otodectes cynotis, хоча такі випадки трапляються рідше завдяки застосуванню 
сучасних пероральних та місцевих ектопаразитицидів. Натомість у старших собак більш імовірною причиною є приховані ендокринопатії.

• Що повинно викликати занепокоєння у власника? Хитання головою, тертя вух, виділення з вух та неприємний запах у собак (6). .

• Коли вперше помічено скаргу? Різке та несамовите похитування головою збільшує підозру на чужорідне тіло у вусі (6), тоді як хронічні випадки зазвичай асоціюються з клінічним або субклінічним захворюванням.

• Отит односторонній чи двосторонній? Гострий односторонній отит підвищує ймовірність потрапляння стороннього тіла у вухо; хронічний двосторонній отит частіше вказує на іншу етіологію (наприклад, алергії) і може додатково ускладнюватися анатомією вуха.

• Який спосіб життя тварини? Собака виконує вправи на свіжому повітрі чи купається? Вода, що потрапила в ЗСП, змінює слухове середовище та може викликати дисбактеріоз (6)

• Чи страждає собака на сезонні загострення отиту? Якщо так, це значною мірою свідчить про первинне алергічне захворювання шкіри, таке як атопічний дерматит, не спричинений харчовими продуктами.

• Чи було успішним попереднє місцеве лікування? Якщо ні, це може свідчити або про резистентну інфекцію, або про побічну реакцію на препарат.

Клінічний огляд

Наступним етапом є проведення повного медичного огляду, після чого виконується спеціалізований дерматологічний огляд. Для цього клініцисти зазвичай дотримуються стандартної процедури, проте загалом рекомендується починати з носа та поступово рухатися до хвоста, що забезпечує перевірку всіх систем організму. У випадку отиту фізичне обстеження може попередньо вказувати на середній отит (СО), внутрішній отит (ВО) або гіпотиреоз. Клінічні ознаки СО ф параліч лицевого нерва (наприклад, нахил голови, опущення вух і губ, птоз) та синдром Горнера (міоз, птоз, енофтальм, випинання миготливої перетинки). Ознаки ВО характеризуються втратою слуху та вестибулярними порушеннями (нахил голови, асиметрична атаксія, нахили в уражену сторону, обертання, горизонтальний ністагм) (7,8). Під час дерматологічного обстеження необхідно оцінити шкіру в цілому: периокулярну, навколоротову, дорсальну та вентральну області шиї, пахвові западини, тулуб (спину, живіт та боки), пахову, періанальні, міжпальцеві (спинну та долонну/підошовну), вушні раковини та отвір ЗСП.

Практикуючі лікарі повинні пам’ятати про будь-які ураження шкіри, які можуть бути пов’язані з отитом, що може пояснити первинну етіологію. Наприклад, окрім ознак отиту, у цуценят із ювенільним целюлітом може спостерігатися еритема, набряк, ексудація, утворення кірок і облисіння морди (10), а у собак з атопічним дерматитом може спостерігатися класичне поєднання отиту, пододерматиту та поверхнева піодермія.

При лікуванні отиту доцільно в останню чергу уважно оглянути вуха, оскільки цей процес може бути болісним, і згодом у собаки може розвинутися страх дотику до вух. Однак навіть за мінімальних маніпуляцій можна зібрати більше інформації, просто оглянувши внутрішню частину вушних раковин і виявивши ЗСП. Еритематозні вушні раковини можуть свідчити про алергічну етіологію, тоді як хронічні випадки можуть мати потовщену, гіперпігментовану вушну раковину з надмірним лущенням, що може представляти порушення зроговіння (6). Крім того, поява будь-яких виділень із вуха може виявити первинну або вторинну причину отиту: сухі коричневі зернисті виділення спостерігаються при Ocynotis, вологі коричневі 
виділення зазвичай виникають як при стафілококовій інфекції, так і при інфікуванні Malassezia (рис. 1), а гнійні виділення з неприємним запахом є типовими для грамнегативної бактеріальної інфекції (рис. 2) (2).

Oтоскопія

Якщо пацієнт добре переносить процедуру, після завершення дистанційного огляду вушних раковин слід виконати отоскопію для оцінки зовнішнього слухового проходу (ЗСП) та цілісності барабанної перетинки (БП). Існує три різні типи отоскопів (11,12)]:

1. Закритий отоскоп — забезпечує гарну візуалізацію ЗСП і БП. Призначений для введення повітря в канал для проведення тимпанометрії, хоча доступ до ЗСП через трубку (наприклад, для проведення цитології) обмежений.

2. Відкритий отоскоп — дає гірший огляд ЗСП і БП порівняно з закритою отоскопією, але забезпечує відмінний доступ до ЗСП. З цієї причини всі практикуючі лікарі повинні мати в наявності відкритий отоскоп

3. Відеоотоскоп — забезпечує чудовий огляд і доступ до ЗСП і БП, з додатковою перевагою фотографування та відеозйомки. Його недоліками можуть бути вартість та рівень навичок, необхідний для правильного використання.

Для повної оцінки можливостей отоскопії практикуючі лікарі повинні добре знати анатомію здорового вуха. Нормальний зовнішній слуховий прохід (ЗСП) — це гладка, блідо-рожева, тонкостінна структура, а нормальна барабанна перетинка (БП) — напівпрозора увігнута мембрана з тонким центром і більш товстою периферією. Анатомічно БП поділяється на дві частини: дорсальна частина (pars flaccida) має світло-рожевий колір, тоді як вентральна частина (pars tensa) — перламутрово-сіра (рис. 3). Для кожного пацієнта та кожного вуха слід використовувати стерильний конус отоскопа відповідного розміру (який зберігався за кімнатної температури). Конус обережно вводять уздовж міжкозелкової вирізки — м’якої западини між козелком і протикозелком біля основи вушної раковини — у зовнішній слуховий прохід. Якщо пацієнт нормально переносить процедуру, можна оглянути вертикальну та горизонтальну частини слухового проходу; місце їхнього з’єднання визначається помітним хрящовим валиком. Для оптимального вирівнювання слухового проходу вушну раковину слід підняти догори та назовні (12). Після цього конус отоскопа переводять у горизонтальну частину для покращення візуалізації (рис. 4). З досвідом лікар може швидко виявити або оцінити наявність сторонніх тіл, Otodectes cynotis, запалення, ексудату, стенозу, проліферативних змін і стан барабанної перетинки (11,12). Як і всі попередні діагностичні кроки, отоскопія сприяє етіологічному розумінню отиту (табл. 1) (11,12)

Отоскопія зазвичай ускладнюється анатомією (наприклад, волохаті слухові проходи), патологією (наприклад, надмірні виділення та стеноз) і темпераментом пацієнта. У разі виникнення труднощів отоскопію бажано проводити під седацією або загальною анестезією (ЗА), а у випадку стенозу — після курсу пероральних глюкокортикостероїдів (наприклад, преднізолону в дозі 0,5–1,0 мг/кг 1 раз на добу протягом 1–2 тижнів із подальшим поступовим зниженням дози) (11,12). Отоскопія може виявити аномальну БП (наприклад, вона може виглядати потовщеною, опуклою, непрозорою та (або) розірваною), але якщо її цілісність незрозуміла, це можна додатково дослідити під ЗА допомогою пальпації трубкою або тимпанометрії. Перший варіант передбачає використання відеоотоскопії для повільного проведення тонкого зонда для годування або сечового катетера вздовж зовнішнього слухового проходу (ЗСП); у здоровому вусі кінчик зонда або катетера залишається видимим, однак якщо він зникає з поля зору, це свідчить про потрапляння до середнього вуха. Тимпанометрія є більш кваліфікованою технікою і рідко практикується, оскільки вона передбачає поступове введення повітря в ЗСП через закритий отоскоп; за звичайних обставин мембрана буде згинатися до увігнутої/випуклої форми у відповідь на тиск повітря. Проте якщо вона залишається твердою або випирає, це може свідчити про накопичення матеріалу в середньому вусі (13)

Mікроскопічна оцінка

Після отоскопії необхідно взяти мазок з ураженого вуха (вух) для внутрішнього цитологічного дослідження; таку процедуру слід виконувати у кожного пацієнта. Для отримання зразка ватну паличку поміщають у зовнішній слуховий прохід на декілька секунд. Водночас матеріал з горизонтального каналу зазвичай має найбільше клінічне значення, однак безпечне взяття мазка з цієї ділянки у пацієнтів при свідомості може бути складним. Тому достатнім вважається просування палички до хрящового гребня з подальшим взяттям мазка на рівні цього з’єднання. Після цього паличку перекочують по чистому предметному склі мікроскопа та маркують (2). Окремі предметні скельця готують для цитології та перевірки на наявність ектопаразитів (наприклад, O. cynotis і Demodex canis), особливо якщо пацієнтом є молодий собака. Для дослідження на наявність ектопаразитів на предметне скло попередньо наносять декілька крапель мінеральної олії, після чого зверху розміщують зразок і накривають його покривним скельцем. Мікроскопічна візуалізація ектопаразитів є оптимальною при використанні об’єктивів низької потужності (×4 або ×10), відповідної інтенсивності освітлення та закритого конденсора. Усе скло слід досліджувати методично, за схемою «вперед–назад» або «вгору–вниз» (2).

Препарати для внутрішньої цитології фарбують із використанням комерційного модифікованого набору Райта, що містить фіксатор і барвники еозин та гематоксилін. Предметне скло занурюють приблизно на 5 секунд, після чого промивають і висушують. Дослідження починають із малої потужності мікроскопа (об’єктив ×4) при відповідній інтенсивності світла та 
відкритому конденсорі, зосереджуючись на клітинних ділянках препарату. Далі потужність збільшують до максимальної (масляний імерсійний об’єктив ×100), що дає змогу ідентифікувати мікроорганізми та клітини запалення (2,14).

За звичайних умов у зовнішньому слуховому проході собак наявна невелика кількість бактерій (зокрема коагулазонегативних і коагулазопозитивних Staphylococcus spp., а також Streptococcus spp.) і дріжджів (переважно Malassezia pachydermatis). У разі пошкодження або запалення слухового каналу бактерії та/або дріжджі можуть набувати умовно-патогенних властивостей, надмірно розростатися та потенційно спричиняти інфекцію. Дослідження показали, що середня кількість мікроорганізмів у полі зору за високої потужності (об’єктив ×40) дає змогу відрізнити нормальну мікрофлору від патологічно збільшеної популяції: для бактерій це 5 або менше проти 25 або більше, а для Malassezia — 2 або менше проти 5 або більше (рис. 5). Крім того, на відміну від нормальної вушної флори, до мікроорганізмів, що найчастіше асоціюються з отитом, належать коагулазопозитивні стафілококи, β-гемолітичні стрептококи, Pseudomonas spp. та Proteus spp. (2,15)

Цитологічне дослідження також дає змогу відрізнити надмірний ріст мікроорганізмів від інфекції за наявністю клітин запалення (переважно дегенерованих або недегенерованих нейтрофілів; (рис. 6)), однак за допомогою цитології неможливо ідентифікувати бактеріальні види — для цього потрібний посів. Тест на культуру та чутливість (C&S) не слід проводити рутинно; його доцільно резервувати для певних клінічних ситуацій, оскільки культура не дає змоги відрізнити резидентні бактерії, надмірний ріст і справжню інфекцію. Відповідно, визначена чутливість до антибіотиків стосується всіх наявних мікроорганізмів. Наявність нерелевантних бактерій може призвести до неналежної антибіотикотерапії або необґрунтованої зміни лікування. Водночас тест на культуру та чутливість може не виявити клінічно значущі мікроорганізми, що здатне спричинити хибну інтерпретацію результатів і передчасне припинення лікування (2). Посів доцільний у разі хронічного або терапевтично резистентного зовнішнього отиту, коли при цитологічному дослідженні виявляють паличкоподібні бактерії або за наявності середнього отиту. Крім того, дослідження показали, що різні мікроорганізми можуть незалежно викликати інфекції у зовнішньому та середньому вусі; тому у пацієнтів із зовнішнім і середнім отитом зразки слід відбирати з обох ділянок, що потенційно може дати два набори результатів із різними профілями чутливості до антибіотиків (16).

Діагностична візуалізація

Візуалізація може дозволити додатково оцінити випадок отиту, а особливо стан середнього вуха. Літературні джерела рекомендують візуалізацію у випадках підозри на СО, пара-вушної абсцедації, травми, поліпів носоглотки, неврологічної дисфункції та якщо собака не може відкрити рот (17). Крім того, зображення може допомогти у виборі між медикаментозним та хірургічним лікуванням. Вушні канали, пов’язані з кістковими та незворотними патологічними змінами, частіше потребують хірургічного лікування (18).

Рентгенографію черепа для оцінки ЗСП і середнього вуха слід проводити під загальним наркозом; вона повинна складатися з лівого та правого косих зображень, дорсовентрального виду черепа та рострокаудального виду з відкритим ротом. Останнє є найкращим варіантом для оцінки барабанної порожнини (БП). Візуалізація може підтвердити оклюзію та кісткові зміни ЗСП, вміст БП, а також лізис або проліферацію стінки БП. Однак патологія повинна бути серйозною, щоб її можна було виявити, оскільки незначні зміни легко пропустити (17,19). Рентгенографію також можна використовувати для оцінки цілісності БП за допомогою каналографії з позитивним контрастом. Для цього необхідно ввести розчинну неіонну йодну контрастну речовину в ЗСП і дати їй можливість дифундувати під дією сили тяжіння протягом декількох хвилин перед отриманням дорсовентральних і рострокаудальних рентгенограм відкритого рота. Якщо БП розривається, контрастну речовину можна визначити в середньому вусі; однак, якщо у пацієнта наявний стеноз слухових проходів, контраст може не досягати середнього вуха, навіть якщо БП неушкоджена. Отже, слід бути обережним під час інтерпретації рентгенограми у разі використання цієї процедури (20).

• Сонографія дозволяє оцінити БП за допомогою зонда, розміщеного на вентролатеральній поверхні кожної порожнини. Невеликі рухи зонда дозволяють сканувати порожнини на наявність рідини або масового ураження. Основним недоліком цього методу є те, що потрібен високий рівень навичок (17,19,21)

• Комп’ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) є передовими методами візуалізації, які можуть бути корисними при деяких випадках отиту. КТ дозволяє чудово візуалізувати кісткові структури вуха та чудово підходить для діагностики стенозу або оклюзії ЗСП та заповнення БП (рис. 7). МРТ дає найкращу роздільну здатність для структур м’яких тканин і є кращим при підозрі на утворення всередині вуха або навколо нього, хоча вона менш чутлива при виділенні хряща ЗСП і ПБ (17,19). 

Mіринготомія

Барабанна перетинка залишається неушкодженою приблизно у 70% випадків середнього отиту, оскільки середнє вухо може інфікуватися за відсутності зовнішнього отиту мікроорганізмами, які мігрують із глотки через слухову (євстахієву) трубу або гематогенним шляхом. Кавалер-кінг-чарльз-спанієлі та брахіцефальні породи також можуть мати первинний 
середній отит без патології зовнішнього слухового проходу (22). У випадках, коли діагностовано середній отит за неушкодженої барабанної перетинки, показана міринготомія (ятрогенний розрив барабанної перетинки). Процедуру виконують під місцевою анестезією під контролем відеоотоскопії після ретельного промивання та висушування зовнішнього слухового проходу. За умов прямої візуалізації сечовий катетер 6F, зрізаний під кутом 60° і приєднаний до шприца об’ємом 2 мл, просувають через найбільш вентральну ділянку (6–7 
година годиника) барабанної перетинки. Один мілілітр стерильного фізіологічного розчину вводять у середнє вухо та відсмоктують; отриманий зразок переносять у стерильну пробірку і центрифугують для підготовки матеріалу до внутрішнього цитологічного дослідження та тестування культури й чутливості (C&S). Якщо в подальшому середнє вухо потребуватиме додаткового лікування, місце проколу можна обережно розширити для полегшення доступу та кількаразового промивання до повного очищення і спорожнення (7, 11).

Висновок

Практикуючим лікарям слід дотримуватися поетапного підходу до лікування отиту у собак, щоб уникнути помилкової оцінки клінічного випадку, яка може призвести до неефективної 
терапії. Важливо враховувати як первинні, так і вторинні причини захворювання, а також фактори схильності й підтримання. Послідовний і логічний підхід дає змогу отримати 
інформацію, необхідну для оцінки стану як зовнішнього слухового проходу, так і середнього вуха. Коротко кажучи, чим ретельніше проведено обстеження, тим вища ймовірність  довготривалого успіху лікування