Quale approccio… Il paziente iperteso

Introduzione

L’ipertensione arteriosa (IPA) è definita come un aumento persistente della pressione arteriosa sistolica (PAS). I valori normali, sia per i cani che per i gatti, variano tra gli studi pubblicati e molti fattori, come età, razza, temperamento o tecnica utilizzata, elementi che possono influenzare i risultati, motivo per cui la prevalenza reale dell’IPA nei cani e nei gatti è sconosciuta. Tuttavia, uno studio recente ha scoperto che i gatti di età superiore ai nove anni hanno maggiori probabilità di sviluppare IPA (1), soprattutto in presenza di una nefropatia cronica (CKD); è per questo che la misurazione della pressione arteriosa (PA) dovrebbe rientrare in tutte le visite di controllo geriatriche feline. L’effetto dell’età sulla PA dei cani è allo stato dell’arte meno evidente. Non esiste una relazione nota tra la PA e la razza nei gatti, mentre esiste una certa variabilità tra razze di cani: ad esempio, i levrieri possono avere una PA di circa 10-20 mmHg maggiore rispetto ad altre razze (2). È difficile concludere se il sesso influenzi la PA, poiché alcuni studi non mostrano alcuna correlazione, mentre in altri la differenza tra cani di sesso femminile/maschile sterilizzati e non sterilizzati è <10 mmHg (2). Nei gatti, che vengono di solito sterilizzati, la differenza non è chiara, ma quando esiste è minima (2). Questo articolo offre una breve panoramica dell’IPA nei pet, con particolare attenzione alla diagnosi e al trattamento. Si noti che i valori indicati in questo articolo si riferiscono tutti alla pressione arteriosa sistemica (PAS).

Tipi di ipertensione

Esistono tre categorie di IPA: 

1. Ipertensione situazionale (effetto “camice bianco”) ovvero il risultato dell’agitazione e dello stress che l’animale prova quando viene portato in una struttura veterinaria. Per contrastare questo fenomeno si possono adottare alcune misure, ad es. misurando la PA fuori dall’ambiente di visita. Per evitare di trattare gli animali inutilmente, è importante escludere l’IPA dovuta all’effetto camice bianco. 

2. L’ipertensione secondaria è la causa più frequente, e come suggerisce il nome è secondaria a una malattia o a un medicinale/farmaco. È opportuno sottolineare che, in alcuni casi, l’ipertensione può persistere nonostante il trattamento della patologia primaria, motivo per cui è sempre consigliabile un monitoraggio continuo della PA. Alcune cause dell’ipertensione secondaria sono:

a) Nefropatia. È la causa più frequente di IPA, sia nei cani che nei gatti. Il 20-65% dei gatti con CKD ha un’IPA, sebbene la stadiazione IRIS non sia correlata alla gravità o alla prevalenza dell’ipertensione (3). Uno dei fattori che influenza sia lo stadio della CKD che la PA degli animali è la proteinuria; i cani con glomerulopatia o leishmaniosi hanno spesso IPA (3), e in questa specie l’IPA può anche contribuire alla comparsa della proteinuria.

b) Ipertiroidismo. La prevalenza dell’IPA nei gatti con ipertiroidismo è variabile, arrivando fino al 25% dei casi, sebbene l’ipertensione grave sia poco frequente (4). Tuttavia, circa il 20% dei gatti sviluppa IPA nonostante il trattamento, motivo per cui è importante monitorare la PA durante le visite di controllo (5).

c) Sindrome di Cushing (di origine ipofisaria o surrenalica). Nei cani con sindrome di Cushing, il 59-86% è iperteso, con una maggiore prevalenza di IPA negli animali con tumore surrenalico unilaterale (6). L’aumento della PA in questi animali è spesso abbastanza significativo, per cui la sua valutazione è opportuna in tutti gli animali con trombocitosi, proteinuria o ipokaliemia. Nei cani con trombocitosi si può prevedere con una sensibilità del 61% e una specificità del 100% l’associazione con IPA (7); sia nei gatti che nei cani, l’ipertensione può persistere o svilupparsi nonostante il trattamento (6,7).

d) Iperaldosteronismo primario. Oltre il 90% dei gatti con iperaldosteronismo primario ha un’IPA che si risolve con la rimozione del tumore (3,6). Questo tipo di tumore è raro nei cani.

e) Feocromocitoma. In questo tipo di tumore surrenalico, poco comune nei cani e raro nei gatti, circa il 50% dei pazienti può avere IPA, che può essere persistente o episodica (6).

f) Diabete mellito. Circa il 35-46% dei cani diabetici soffre di ipertensione, ma solitamente a un livello relativamente basso, circa < 160 mmHg (3). Nei gatti diabetici la prevalenza dell’IPA è inferiore.

g) Obesità. Sebbene questa sia una causa nota di ipertensione nell’uomo, la presenza di IPA nei cani obesi è prevalentemente correlata alle comorbidità. Nei gatti non è stata riscontrata alcuna relazione tra obesità e IPA (2). 

A differenza dell’uomo, la presenza di una cardiopatia non causa IPA, ma i cani e i gatti ipertesi possono sviluppare segni di rimodellamento cardiovascolare come ipertrofia ventricolare sinistra, dilatazione aortica o disfunzione diastolica; i gatti possono anche avere dilatazione atriale sinistra e sviluppare un’insufficienza cardiaca congestizia (3). Si noti che l’IPA può essere anche un effetto indesiderato di alcuni farmaci (Tabella 1) (2). 

 

Tabella 1. Farmaci associati ad ipertensione secondaria nei cani e nei gatti (2).

 

3. L’ipertensione idiopatica si riscontra quando si verifica un aumento persistente della PA insieme a risultati normali dei test ematologici e urinari, e fino al 20% dei gatti ipertesi può rientrare in questa categoria (3). Tuttavia, è importante notare che l’IPA può causare poliuria (“diuresi da pressione”) e che questa, se presente, può condurre a una diagnosi errata di nefropatia: ad esempio, se un peso specifico urinario (USG) è < 1,030, si può sospettare una nefropatia come causa sottostante dell’IPA, mentre un USG normale (> 1,030) renderebbe improbabile la diagnosi di nefropatia. In questa situazione, e se clinicamente giustificabile, si raccomandano ulteriori test: misurazione di SDMA e rapporto proteine urinarie/creatinina urinaria, ecografia renale e valutazione del T4 totale (nei gatti) e del cortisolo basale (nei cani) per escludere altre cause potenziali di IPA (2).

Misurazione della pressione arteriosa

Per evitare errori è fondamentale che la misurazione della PA sia eseguita da una persona esperta. Due punti sono estremamente importanti: sapere come far sentire a proprio agio l’animale nell’ambiente, e conoscere bene il dispositivo prescelto. La maggior parte delle cliniche utilizza il monitoraggio indiretto della pressione arteriosa, tramite il metodo Doppler o oscillometrico. Il metodo Doppler è relativamente facile da usare, non richiede grandi competenze, ed è conveniente e facilmente reperibile nella maggior parte dei contesti clinici. I valori ottenuti sono generalmente considerati pressione arteriosa sistolica (PAS). Il metodo oscillometrico fornisce più informazioni (valori della pressione arteriosa sistolica, diastolica e media), ma può essere meno accurato nei pazienti di taglia molto piccola o negli animali con aritmie cardiache, tachicardia o bradicardia significativa, vasocostrizione o ipotermia. 

Entrambi i metodi prevedono l’impiego di un bracciale applicato a un arto o alla coda; la larghezza del bracciale deve essere pari al 30-40% della circonferenza dell’arto o della coda su cui verrà collocato. Questo diametro può essere calcolato utilizzando un metro flessibile (Figura 1) oppure stimato utilizzando il bracciale stesso (Figura 2). Se si utilizza il metodo Doppler, la sonda viene collocata distalmente al bracciale, sulla faccia caudale dell’arto anteriore, idealmente dopo aver rimosso una piccola quantità di pelo/applicato dell’alcool e poi del gel sulla zona. L’uso del fonendoscopio facilita la procedura.

Per standardizzare la misurazione della PA, si raccomandano i seguenti punti (2): 

• Calibrare il dispositivo due volte all’anno secondo le istruzioni del produttore.
• Scegliere un ambiente tranquillo, isolato e lontano da altri animali, preferibilmente in presenza del proprietario. Non sedare l’animale e lasciarlo tranquillo 5-10 minuti per abituarsi.
• L’animale deve essere in decubito laterale o sternale (Figura 3) con il bracciale collocato su uno degli arti o sulla coda.
• La larghezza del bracciale va scelta con cura; un bracciale troppo piccolo fornirà risultati falsamente alti, mentre un bracciale troppo grande darà risultati falsamente bassi. Di solito, il bracciale riporta la parola “arteria” con a fianco una freccia; questa deve puntare verso il vaso utilizzato per misurare la PA.
• Per garantire una procedura standardizzata, le misurazioni della PA dovrebbero essere eseguite sempre dalla stessa persona.
• Le misurazioni devono essere effettuate solo quando l’animale è calmo e il più fermo possibile, scartando la prima misurazione. Per ottenere il risultato finale è necessario acquisire da cinque a sette misurazioni consecutive con valori coerenti e calcolarne la media. Se il valore della PA diminuisce ogni volta, continuare a effettuare le misurazioni finché non si stabilizzano.
• È necessario tenere traccia dell’arto/coda utilizzati per misurare la PA, del bracciale utilizzato, e del valore di PA ottenuto per l’animale.

Manifestazioni cliniche dell’ipertensione arteriosa

Un animale con IPA può apparire sano o mostrare segni clinici di una malattia sottostante. Inoltre, l’IPA cronica può causare alterazioni in alcuni organi bersaglio (ad es., occhi, cervello, reni e cuore), noti come “danni ad organi target” (TOD) (Figura 4). Gli animali con PA > 160 mmHg hanno un rischio moderato di sviluppare TOD, mentre gli animali con valore > 180 mmHg hanno un rischio elevato di TOD. L’obiettivo primario del trattamento dell’IPA è minimizzare o prevenire i TOD (Tabella 2).

 

Tabella 2. Organi target e riscontri clinici principali negli animali con ipertensione (2).

 

L’ISFM raccomanda di prevedere la misurazione della PA nei gatti adulti (da tre a sei anni di età) una volta all’anno, poiché l’IPA è rara in questa fascia di età (8). Nei gatti anziani sani (7-10 anni) la PA deve essere misurata almeno una volta all’anno, mentre nei gatti geriatrici (>11 anni) il controllo andrebbe effettuato ogni 6 mesi. Nei gatti con fattori di rischio riconosciuti (ad es. CKD) la PA dev’essere valutata ogni 3-6 mesi. Le linee guida raccomandano inoltre che a tutti i cani di età pari o superiore a nove anni si misuri la PA (2). 

Diagnosi dell’ipertensione arteriosa 

Seguendo i passaggi sopra elencati, una volta ottenuto il valore finale di PA, è possibile determinare il rischio di TOD per decidere come e quando intervenire. Gli animali possono essere classificati come segue:

• PA < 140 mmHg; normoteso (rischio minimo di TOD) 
• PA = 140-159 mmHg; pre-iperteso (basso rischio di TOD) 
• PA = 160-179 mmHg; iperteso (rischio moderato di TOD) 
• PA ≥ 180 mmHg; iperteso grave (rischio elevato di TOD) 

Se la PA è superiore a 160 mmHg, è fondamentale ricercare subito eventuali segni di TOD. In tal caso, si raccomanda di iniziare il trattamento ed effettuare una nuova valutazione dopo 7-10 giorni; se la PA rimane > 160 mmHg e/o in caso di TOD, proseguire il trattamento. Tuttavia, se la rivalutazione mostra che la PA è inferiore a 160 mmHg e non c’è alcun segno di TOD, è sufficiente monitorare la PA regolarmente (ad es. inizialmente ogni mese, poi ogni tre mesi se la PA rimane nell’intervallo normale). Se il valore è < 160 mmHg, basta monitorare ogni 6-12 mesi, a meno che non vi sia una ragione clinica per farlo prima.

Trattamento dell’ipertensione arteriosa

Come già accennato, la maggior parte degli animali con IPA ha una causa sottostante, che va trattata insieme alla terapia antipertensiva scelta. In alcuni casi, il trattamento della malattia primaria può portare alla risoluzione almeno parziale dell’IPA. È preferibile una riduzione progressiva e graduale della PA, ma può essere necessario somministrare più di un farmaco antipertensivo, soprattutto nei cani. L’obiettivo è mantenere la PA dell’animale sotto 160 mmHg; il valore ideale per minimizzare il rischio di TOD è < 140 mmHg. Se la PA scende a < 120 mmHg, modificare la terapia farmacologica per evitare il rischio di debolezza o sincope. Si noti che la restrizione del sodio nella dieta dell’animale è controversa ed esiste un’evidenza limitata che tale misura sia di per sé efficace nel ridurre la PA (2).

Trattamento dell’ipertensione canina

Gli antipertensivi devono essere scelti in base alla situazione clinica dell’animale: ad esempio, gli animali con feocromocitoma vanno trattati preferibilmente con bloccanti alfa e beta adrenergici (2). Tuttavia, gli antipertensivi più spesso utilizzati sono gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e i calcio-antagonisti (CCB) (2). Gli inibitori del RAAS sono la prima scelta nei cani (grazie al loro effetto anti-proteinurico); i più noti sono gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (BRA) e gli antagonisti dell’aldosterone (AA). Gli ACE-inibitori sono generalmente la prima scelta, sebbene il BRA (telmisartan) sia un’alternativa altrettanto efficace. Quando la PA è > 200 mmHg, aggiungere un CCB (cioè, amlodipina) all’inibitore del RAAS. Se l’IPA persiste e l’animale sta già ricevendo dosi elevate di inibitori del RAAS e di CCB, si può associare un altro antipertensivo (Tabella 3). 

 

Tabella 3. Terapia antipertensiva nei cani (D) e nei gatti (C) (da 2).

 

Trattamento dell’ipertensione felina

I CCB sono la prima scelta di antipertensivo nei gatti, e possono ridurre la PA di 28-55 mmHg negli animali ipertesi (2). La dose iniziale di amlodipina è 0,625 mg/gatto/die per PA < 200 mmHg, e 1,25 mg/gatto/die per valori superiori (2). Raramente occorre aumentare la dose, ed è consigliabile accertarsi che il trattamento sia efficace prima di farlo.

Il telmisartan può essere utile per controllare la proteinuria nei gatti con CKD (9) ed è risultato efficace anche nel trattamento dell’IPA felina (per valori di 160-200 mmHg) alla dose di 2 mg/kg/die (10). La combinazione di CCB e BRA è stata studiata in un piccolo gruppo di gatti ed è risultata ben tollerata (9). Questi antipertensivi non vanno usati negli animali disidratati, poiché la loro velocità di filtrazione glomerulare potrebbe calare rapidamente. Infine, gli ACE-inibitori non sono indicati come prima scelta nei gatti data la loro efficacia limitata nel ridurre significativamente la pressione arteriosa (a differenza dei cani), ma possono essere utili come “aggiunta” quando i CCB non sono sufficienti a controllare l’ipertensione (Tabella 3). Nei gatti con iperaldosteronismo primario, quando la chirurgia non è un’opzione, è possibile che gli AA non siano sufficienti a gestire l’IPA; pertanto, anche i CCB hanno un ruolo in questi pazienti.

Trattamento di emergenza

Nei casi di ipertensione grave con TOD acuto è necessario iniziare un trattamento aggressivo per ridurre progressivamente la PA. Un agente antipertensivo per pazienti umani apparentemente sicuro sia nei cani che nei gatti è il fenoldopam, un agonista del recettore della dopamina D1 che causa dilatazione dell’arteria renale ed escrezione di sodio (2). Altri medicinali parenterali includono labetalolo, idralazina e nitroprussiato, ma nessuno di questi induce vasodilatazione renale. Nei casi di ipertensione grave, ma senza TOD, si può avviare un trattamento orale, e raccomandare l’idralazina sia per i cani che per i gatti (2); l’amlodipina può essere utile anche nei gatti come approccio di prima linea (Tabella 3). 

Monitoraggio degli animali ipertesi

Dopo la diagnosi di ipertensione, è essenziale una rivalutazione: maggiore è la PA, più tempestiva dev’essere la rivalutazione, e gli animali con TOD vanno sempre rivalutati entro 48 ore dall’avvio del trattamento antipertensivo. Oltre alla misurazione della PA, è necessario monitorare la patologia primaria, se questa è stata diagnosticata; ad esempio, tramite la creatinina sierica e il rapporto proteine urinarie/creatinina urinaria, così come una valutazione adeguata degli organi target per determinare se si sono verificati danni. Nella maggior parte dei casi, l’IPA non è un’emergenza medica e lascia un intervallo di tempo ragionevole prima di decidere se sia necessario modificare la terapia antipertensiva; tuttavia, un animale con CKD deve essere rivalutato 5-10 giorni dopo qualsiasi modifica della terapia farmacologica. 

Conclusione

L’ipertensione arteriosa è comune nei cani e molto comune nei gatti, soprattutto negli animali geriatrici, ma anche in molti pazienti con altre patologie associate. È fondamentale identificare tutti gli animali a rischio di sviluppo di ipertensione arteriosa, per poter adottare misure cliniche prima della comparsa di complicanze gravi, e rivalutarli regolarmente per monitorarne i progressi. Sono disponibili vari medicinali che riescono spesso a ridurre la pressione arteriosa a un livello normale o quasi normale, ma è fondamentale identificare, se possibile, la causa sottostante l’ipertensione e trattarla in modo appropriato.

Riferimenti

1. Bijsmans ES, Jepson RE, Chang YM, et al. Changes in systolic blood pressure over time in healthy cats and cats with chronic kidney disease. J. Vet. Intern. Med. 2015;29:855-861.
2. Acierno MJ, Brown S, Coleman AE, et al. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2018;32:1803-1822.
3. Challoub S, Palma D. Systemic Hypertension. In: Cotê E, Ettinger SJ, Feldman EC, Ettinger’s Textbook of Veterinary Internal Medicine. 9^th ed. Philadelphia: Elsevier Inc. 2024;1422-1433.
4. Syme HM. Cardiovascular and renal manifestations of hyperthyroidism. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2007;37:723-743.
5. Jepson RE. Diagnosis, management and monitoring of hypertension in the cat. Available at: www.easethepressure.co.uk Accessed Nov 5^th 2024.
6. Reusch CE, Schellenberg S, Wenger M. Endocrine hypertension in small animals. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2010;40:335-352.
7. San José PG, Bermejo CA, Moral IC, et al. Prevalence and risk factors associated with hypertension in dogs with spontaneous hyperadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 2020;34:1788-1778.
8. Taylor SS, Sparkes AH, Scansen BA. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Hypertension in Cats. J. Feline Med. Surg. 2017;19(3):288-303.
9. Sent U, Gossl R, Elliott J, et al. Comparison of efficacy of long-term oral treatment with telmisartan and benazepril in cats with chronic kidney disease. J. Vet. Intern. Med. 2015;29:1479-1487.
10. Glaus TM, Elliott J, Herberich E. et al. Efficacy of long-term oral telmisartan treatment in cats with hypertension: Results of a prospective European clinical trial. J. Vet. Intern. Med. 2019;33:413-422.