Komorbiditäten bei Chronischer Nierenerkrankung

Einleitung

Die Chronische Nierenerkrankung (CNE) ist die häufigste Erkrankung des renalen Systems bei Hunden und bei Katzen (1). Sie ist gekennzeichnet durch einen mehr als drei Monate persistierenden und irreversiblen Rückgang der strukturellen oder funktionellen Kapazität einer oder beider Nieren (2). CNE tritt häufig bei älteren Katzen auf (3), und 53 % der betroffenen Tiere sind älter als sieben Jahre (4). Auch bei Hunden steigt das Risiko für CNE mit zunehmendem Alter deutlich an und liegt bei Tieren ab 12 Jahren bis zu fünfmal höher (5). Der häufigste histologische Befund bei älteren Hunden und Katzen mit CNE ist eine chronische tubulointerstitielle Nephritis, während jüngere Tiere häufiger eine Glomerulopathie aufweisen (6). Die CNE ist eine fortschreitende Erkrankung, wobei 47 % der betroffenen Katzen innerhalb eines Jahres nach der Diagnose Anzeichen einer Progression zeigen (7) . Häufige klinische Symptome sind Polyurie und Polydipsie, Appetitverlust, Dehydratation, Gewichtsverlust, Lethargie und Erbrechen (Abbildung 1) (8). Die Diagnose stützt sich hauptsächlich auf einen detaillierten Vorbericht, die Ergebnisse der klinischen Untersuchung, die Blutdruckmessung, Blutuntersuchung, eine Harnanalyse und eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens. Eine Stadieneinteilung gemäß den Richtlinien der International Renal Interest Society (IRIS) sollte bei jedem CNE-Patienten vorgenommen werden (Tabelle 1). Die Serumkonzentrationen von Kreatinin und symmetrischem Dimethylarginin (SDMA) liefern eine zuverlässige Einschätzung der glomerulären Filtrationsrate (GFR), die mit dem Fortschreiten der Erkrankung korreliert. Die Behandlung ist symptomatisch und unterstützender Natur und hängt vom Grad der Erkrankung und ihrem Stadium ab. Zentrale Punkte der Therapie sind das Absetzen nephrotoxischer Wirkstoffe, die Behandlung von Dehydratation, Hypertonie und Proteinurie sowie eine adäquate Behandlung etwaiger Komorbiditäten.

Die häufigsten Komplikationen bei CNE-Patienten – neben systemischer Hypertonie und Proteinurie – sind eine Anämie infolge der Nierenerkrankung, sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus, kardiovaskuläre Erkrankungen, Harnwegsinfektionen, Hyperthyreoidismus (bei Katzen), urämische Gastroenteropathie und Hypokaliämie (häufiger bei Katzen). Das Management dieser Begleiterkrankungen wird mit fortschreitendem CNE-Stadium schwieriger und erfordert eine schnelle Diagnose und eine rasche Behandlung. 

 

Tabelle 1. IRIS^a-Klassifikation der CNE bei Hunden (Hd.) und Katzen (Ktz) ^©.

Abbildung 1. Muskelatrophie, Dehydratation und schlechter Fellzustand bei einer Katze mit CNE. © Dr. Anja Strobl (Innere Medizin für Kleintiere, Veterinärmedizinische Universität Wien, Österreich)

 

Systemische Hypertonie

Systemische Hypertonie ist eine häufige Komorbidität der CNE und wird durch mehrere eng miteinander zusammenhängende Mechanismen verursacht. Eine zentrale Rolle spielt dabei die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), da eine verminderte Nierenperfusion zu erhöhter Reninsekretion, Angiotensin-II-Produktion und Aldosteronfreisetzung führt. Die Folgen sind eine Vasokonstriktion und eine Natrium- und Wasserretention, die zu einer Erhöhung des Blutdrucks beitragen. Die Beeinträchtigung der Natriumausscheidung verursacht eine Flüssigkeitsüberladung (2) und eine Stimulation des sympathischen Nervensystems (1), was eine zusätzliche Erhöhung des Gefäßwiderstands zur Folge hat. Eine durch urämische Toxine hervorgerufene sekundäre endotheliale Dysfunktion bewirkt eine Verringerung der Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid und damit eine Hemmung der Vasodilatation (5). Darüber hinaus fördert eine Dysregulation des Kalzium-Phosphor-Stoffwechsels eine Gefäßverkalkung, die zu verringerter Gefäßflexibilität führt, während die CNE-bedingte Anämie infolge eines zur Kompensation der Hypoxie erhöhten Herzzeitvolumens zur Hypertonie beiträgt. Eine hochgradige Hypertonie kann darüber hinaus zu Zielorganschäden (Nieren, Herz, Gehirn, Augen) (Abbildung 2) und zum Tod führen (8).

Abbildung 2. Beidseitige Netzhautblutungen infolge einer hypertensiven Retinopathie bei einer Katze mit CNE im IRIS-Stadium 3 und systemischer Hypertonie. © Dr. Juliana Giselbrecht (Augenheilkunde, Veterinärmedizinische Universität Wien, Österreich)

 

Die Kategorisierung des systolischen Blutdrucks ist in Tabelle 1 und 2 dargestellt. Zu beachten ist, dass mehrere Blutdruckmessungen über einen Zeitraum von einem Monat durchgeführt werden sollten, um die Diagnose einer systemischen Hypertonie zu bestätigen und eine entsprechende Behandlung einleiten zu können. Ziel ist es, den systolischen Blutdruck auf Werte unter 160 mmHg und den diastolischen Blutdruck auf Werte unter 100 mmHg zu senken. Dazu eingesetzt werden RAAS-Hemmer wie Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) oder Angiotensin-Rezeptorblocker, Kalziumkanalblocker und eine diätetische Natriumrestriktion (Tabelle 3) (9). In den meisten Fällen muss die Behandlung lebenslang erfolgen, wobei die Wahl der Arzneimittel oder Dosierungen nach Bedarf so angepasst werden muss, dass Schäden an Zielorganen vermieden und eine weitere Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) verhindert werden.

 

Tabelle 2. Klassifikation der systemischen Hypertonie anhand des systolischen und diastolischen Blutdrucks.

 

Tabelle 3. Arzneistoffe und Dosierungen zur Behandlung von systemischer Hypertonie und/oder Proteinurie bei CNE-Patienten.

 

Proteinurie

Proteinurie ist ein wichtiges Kennzeichen der CNE, da sie mit dem Grad der Erkrankung korreliert und in signifikantem Maße zum Fortschreiten der CNE beiträgt (10). In erster Linie entsteht eine Proteinurie infolge einer Schädigung der Glomerula, aber auch tubuläre Schäden beeinflussen den Proteinverlust über den Harn. Ist die glomeruläre Filtration beeinträchtigt, gelangen vermehrt Proteine (insbesondere Albumin) in den Harn, während tubuläre Schäden die Fähigkeit der Zellen zur Rückresorption filtrierter Proteine verringern, und somit zusätzlich zur Proteinurie beitragen (11). Übermäßige Mengen an Proteinen in den Nierentubuli triggern Entzündungen, oxidativen Stress und die Freisetzung profibrotischer Faktoren, die eine tubulointerstitielle Fibrose und eine weitere Beeinträchtigung der Nierenfunktion fördern. Darüber hinaus aktiviert Proteinurie auch das RAAS, wodurch es zu einer Erhöhung des intraglomerulären Drucks und somit zu einer weiteren Steigerung der Proteinleckage kommt (12).

Der Nachweis von Protein im Harn kann einfach mit Hilfe von Teststreifen („Dipsticks“) erfolgen. Vorzuziehen ist allerdings die Bestimmung des Protein/Kreatinin-Verhältnisses im Harn (UPC), da es sich um eine zuverlässigere und sensitivere Methode handelt, die den Grad der Proteinurie quantifiziert. Ein UPC-Wert < 0,2 gilt als physiologisch, ein Wert zwischen 0,2 und 0,5 bei Hunden bzw. zwischen 0,2 und 0,4 bei Katzen gilt als grenzwertige Proteinurie, und Hunde mit einem UPC-Wert > 0,5 bzw. Katzen mit einem UPC-Wert > 0,4 gelten als proteinurisch (Tabelle 1). Eine Behandlung der Proteinurie sollte unabhängig vom CNE-Stadium erfolgen und kann entweder mit ACE-Hemmern oder mit Angiotensin-Rezeptorblockern durchgeführt werden (Tabelle 3). Eine Studie zur Kontrolle von Proteinurie bei Hunden weist auf eine Überlegenheit des Angiotensin- Rezeptorblockers Telmisartan (1,0 mg/kg PO alle 24 Std.) gegenüber dem ACE-Hemmer Enalapril (0,5 mg/kg PO alle 12 Std.) hin (13). Zusätzlich zur medikamentösen Behandlung sollten Patienten mit CNE eine spezielle Nierendiätnahrung mit niedrigem bis moderatem Proteingehalt und eingeschränktem Phosphorgehalt bekommen.

Anämie

Sekundäre Anämie bei Hunden und Katzen mit CNE ist eine wichtige Komorbidität, die linear mit dem Grad der Erkrankung korreliert und die Morbidität erhöhen kann (14). Hauptmechanismus für die Entstehung einer CNE-bedingten Anämie ist eine verminderte Bildung von Erythropoetin, einem Hormon mit essenzieller Bedeutung für die Stimulierung der Produktion roter Blutkörperchen im Knochenmark. Mit abnehmender Nierenfunktion nimmt auch die Fähigkeit zur Produktion von Erythropoetin ab, mit der Folge einer verminderten Bildung roter Blutkörperchen und einer aregenerativen Anämie. Zusätzlich supprimiert auch die Akkumulation urämischer Toxine die Fähigkeit des Knochenmarks, Erythrozyten zu produzieren. Urämische Toxine verursachen nicht nur eine urämische Gastroenteropathie und gastrointestinale Blutungen, sondern beeinträchtigen auch direkt die strukturelle Integrität der Erythrozytenmembran, wodurch die roten Blutkörperchen fragiler werden und eine kürzere Lebensdauer haben. Darüber hinaus steigt aufgrund des Entzündungsgeschehens die Konzentration des Peptidhormons Hepcidin, wodurch die Absorption von diätetischem Eisen und die Mobilisierung von gespeichertem Eisen aus der Leber und aus den Makrophagen gehemmt werden. Die Folge ist ein funktioneller Eisenmangel, der dazu führt, dass trotz physiologischer oder erhöhter Gesamtkörpereisenwerte zu wenig Eisen für die Erythropoese zur Verfügung steht (15). 

Bei Patienten mit hämodynamisch dekompensierter Anämie sind Bluttransfusionen erforderlich, während Tiere mit langsam fortschreitender Anämie mit Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen wie rekombinantem humanem Erythropoetin (rHuEPO) oder Darbepoetin behandelt werden können, um die Produktion roter Blutkörperchen anzuregen. Darbepoetin (1–1,5 µg/kg SC 1x pro Woche) wird aufgrund seiner längeren Halbwertszeit und seiner geringeren Immunogenität häufig bevorzugt. Die Erythropoese fördernde Behandlung sollte fortgesetzt werden, bis physiologische Hämatokritwerte erreicht sind (25–35 % bei Katzen und 37–42 % bei Hunden). Anschließend kann die Dosierung reduziert werden auf entsprechende Gaben alle 2–4 Wochen. Allerdings entwickeln bis zu 25 % der mit Erythropoetin behandelten Katzen und 50 % der Hunde Antikörper sowohl gegen das exogen verabreichte Erythropoetin als auch gegen endogenes Erythropoetin. Nierendiätnahrungen, die mit essenziellen Nährstoffen und antiinflammatorischen Komponenten wie Omega-3-Fettsäuren sowie Cobalamin und Folsäure angereichert sind, können das Management der Anämie durch eine Linderung des Entzündungsgeschehens und Verbesserung der Nährstoffverfügbarkeit unterstützen.

Urämische Gastroenteropathie

Urämische Gastroenteropathie ist eine häufige gastrointestinale Komplikation der CNE. Die Pathophysiologie basiert auf mehreren miteinander zusammenhängenden Prozessen, darunter die Akkumulation urämischer Toxine, eine Hypergastrinämie, eine Schleimhautischämie, eine verminderte intestinale Motilität, eine beeinträchtigte Schleimhautabwehr, eine Störung der Darmmikrobiota und eine Koagulopathie (16), die in der Kombination zu gastrointestinalen Erosionen und Ulzera bei Hunden (Abbildung 3) und zu Magenfibrose bei Katzen führen. Häufige Symptome sind Erbrechen, Diarrhoe, gastrointestinale Blutungen, Anorexie und Übelkeit (8). 

Abbildung 3. Diffuse erosive Läsionen im Magen eines Hundes mit CNE und urämischer Gastroenteropathie. © Dr. Pavlos Doulidis (Innere Medizin für Kleintiere, Veterinärmedizinische Universität Wien, Österreich)

 

Die Behandlung der urämischen Gastroenteropathie umfasst eine diätetische Proteinrestriktion, mit dem Ziel, die Produktion von stickstoffhaltigen Abfallstoffen zu minimieren, sowie eine symptomatische Medikation mit Antiemetika (z. B. Maropitant [1–2 mg/kg alle 24 Stunden] oder Ondansetron [0,1–0,5 mg/kg alle 8–12 Stunden], gastroprotektiven Wirkstoffen (z. B. Sucralfat [20–40 mg/kg alle 8–12 Stunden]), Protonenpumpenhemmern (z. B. Omeprazol [1 mg/kg alle 12–24 Stunden]) oder H2-Blockern (z. B. Ranitidin [2,5 mg/kg alle 12–24 Stunden] oder Famotidin [0,5–1 mg/kg alle 24 Stunden]). In der Humanmedizin hat sich der Serotonin-5-HT3-Rezeptorantagonist Ondansetron bei der Kontrolle von urämischem Erbrechen als wirksamer erwiesen als Metoclopramid und gilt sowohl bei Hunden als auch bei Katzen als hervorragende Wahl (12). Bei Anorexie kann Mirtazapin (1,87 mg/Katze alle 8 Stunden und 3,75–30 mg/Hund alle 24 Stunden) in Betracht gezogen werden, und für Patienten mit chronischer Anorexie bietet sich eine unterstützte Ernährung über eine Ösophagus- oder Magensonde als Alternative an.

Sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus

Sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus ist eine weitere häufige Komplikation der CNE bei Hunden und Katzen. Er spielt eine wichtige Rolle beim Fortschreiten der Erkrankung und trägt zu verschiedenen klinischen Symptomen und labordiagnostischen Veränderungen bei, die das Management einer CNE insgesamt erschweren. Hervorgerufen und gefördert wird sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus durch Störungen der Phosphatausscheidung, der Calcitriolproduktion und der Kalziumhomöostase (1). Da die erkrankte Niere unfähig ist, Phosphor effektiv auszuscheiden, entwickelt sich eine Hyperphosphatämie, die durch Kalziumphosphatpräzipitation und eine weitere Stimulation von Parathormon (PTH) für eine Senkung der Serumkalziumkonzentration sorgt. Zusätzlich führt die verminderte Produktion von Calcitriol (der aktiven Form von Vitamin D) zu einer weiteren Senkung der Kalziumkonzentration und zu einer Beeinträchtigung der hemmenden Wirkung von Calcitriol auf die Parathormon-Synthese (17). Die kombinierten Effekte von Hyperphosphatämie und verminderten Calcitriolspiegeln führen zu einer chronischen Stimulation der Nebenschilddrüsen, die wiederum zu einer Nebenschilddrüsenhyperplasie und einer persistierend erhöhten Parathormon-Sekretion führt, selbst wenn die Kalziumkonzentration im physiologischen oder nahezu physiologischen Bereich liegt. Erhöhte Parathormonspiegel haben signifikante skelettale und systemische Folgen und können zu einer Demineraliserung der Knochen führen, einem Zustand, der als renale Osteodystrophie bezeichnet wird (Abbildung 4) (18). Darüber hinaus trägt chronischer Hyperparathyreoidismus zu einer Verkalkung von Gefäßen und Weichteilgeweben bei, die wiederum das Fortschreiten der CNE verstärkt und das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen erhöht. Der Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF23) gehört zur Substanzfamilie der Phosphatonine, und ist an der Regulation des Phosphatstoffwechsels beteiligt. Es konnte gezeigt werden, dass FGF23 bei Menschen und Katzen mit sinkender GFR bereits vor einer Erhöhung des Gesamtphosphatspiegels progredient ansteigt (19). FGF23 könnte daher ein nützlicher Biomarker zur Identifizierung entsprechender Risikofälle sein.

Abbildung 4. Röntgenaufnahme eines Hundes mit CNE und sekundärem renalen Hyperparathyreoidismus, die eine Knochendemineralisierung aufgrund einer renalen Osteodystrophie zeigt. © Dr. Nicole Luckschander-Zeller (Innere Medizin für Kleintiere, Veterinärmedizinische Universität Wien, Österreich)

 

Eine Reduzierung der diätetischen Phosphataufnahme ist bei Tieren mit Hyperphosphatämie oder erhöhter FGF23-Konzentration essenziell. Spezifische Nierendiätnahrungen zeichnen sich neben einer adäquaten Kalorienzufuhr durch einen begrenzten Phosphatgehalt aus, um die Hyperphosphatämie zu kontrollieren und die Parathormon-Stimulation zu minimieren. Wenn eine diätetische Phosphorrestriktion allein zur Kontrolle der Hyperphosphatämie nicht ausreicht, insbesondere in fortgeschritteneren Stadien der CNE, sollten Phosphatbinder (Tabelle 4) verabreicht werden, um die Phosphorabsorption aus dem Gastrointestinaltrakt zu reduzieren. Bei Patienten mit CNE im Stadium 3 oder 4 kann die Gabe von Calcitriol dazu beitragen, den Serumkalziumspiegel wiederherzustellen, die Parathormon-Sekretion zu supprimieren und die Hyperplasie der Nebenschilddrüse zu verlangsamen (1). Ein essenzieller Punkt ist die sorgfältige Überwachung der Kalzium- und Phosphatkonzentrationen auf der Grundlage der IRIS-Stadieneinteilung, um die Entstehung einer Hyperkalzämie oder eine weitere Weichteilgewebeverkalkung zu vermeiden (17).

 

Tabelle 4. Optionen zur Behandlung der Hyperphosphatämie.

 

Feline Hyperthyreose 

Feline Hyperthyreose und CNE sind häufige Komorbiditäten bei älteren Katzen, und treten klinisch oft gleichzeitig auf (20). Die Wechselwirkungen zwischen diesen beiden Erkrankungen erschweren ihre Diagnose und ihr Management, da jede die Progression und die Behandlung der anderen beeinflussen kann. Feline Hyperthyreose erhöht das Herzzeitvolumen, die Herzfrequenz und den systemischen Blutdruck. Diese hämodynamischen Veränderungen können die Nierenperfusion und die GFR steigern und damit potenziell eine zugrundeliegende CNE verschleiern. Andererseits kann eine unkontrollierte Hypertonie (aufgrund einer Kombination beider Erkrankungen) das Fortschreiten der CNE verstärken und das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen erhöhen. Die Behandlung der felinen Hyperthyreose kann zu einer Abnahme der GFR führen und eine bereits bestehende CNE offenlegen oder verstärken (20). Die Diagnose der felinen Hyperthyreose stützt sich auf den Vorbericht, die klinische Untersuchung mit Palpation der Schilddrüse und eine Blutuntersuchung mit Messung der T4-Konzentration, wobei je nach Indikation weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich sein können. Klinisch kann eine Katze mit Hyperthyreose gastrointestinale Symptome, Polyphagie, Gewichtsverlust, Dehydratation, eine palpatorisch vergrößerte Schilddrüse, Aggressivität, Tachykardie und weitere Anomalien aufweisen. Hohe T4-Konzentrationen im Blut einer Katze deuten auf eine Hyperthyreose hin, insbesondere bei Patienten mit chronischer Erkrankung. Falls erforderlich kann die Diagnose zusätzlich mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse oder einer Szintigraphie abgesichert werden (Abbildung 5). Feline Hyperthyreose führt zu einem erhöhten Proteinkatabolismus und zu Muskelschwund, mit der Folge einer Verringerung der Muskelmasse und eines Abfalls der Serumkreatininkonzentration, der potenziell zu einer Unterschätzung des Grades der CNE und einer falschen Stadieneinteilung führen kann (20). Insbesondere bei Katzen mit hochgradigem Muskelschwund kann sich daher die Bestimmung von SDMA als ein zuverlässigerer Marker für die Frühdiagnose einer CNE erweisen, da dieser Parameter im Unterschied zum Kreatinin nicht von der Muskelmasse beeinflusst wird.

Abbildung 5. Szintigraphiebilder einer Katze mit eutopischem und ektopischem intrathorakalem Schilddrüsengewebe und Hyperthyreose vor einer Radiojodtherapie. © Szintigraphie-Archiv – Dr. Florian Zeugswetter – (Innere Medizin für Kleintiere, Veterinärmedizinische Universität Wien, Österreich)

 

Bei Katzen mit CNE und begleitender Hyperthyreose ist eine medikamentöse Behandlung vorzuziehen. Methimazol (Felimazole^®) kann oral (als Tablette oder orale Lösung) oder transdermal (Gel) verabreicht werden und ermöglicht eine reversible Kontrolle der Schilddrüsenhormonkonzentrationen. Eine Alternative ist die Radiojodtherapie als endgültige Behandlung zur Zerstörung hyperaktiven Schilddrüsengewebes. Sie wird daher häufig in Fällen empfohlen, in denen nur minimale oder keine Anzeichen einer CNE vorliegen. Nicht empfohlen wird die Radioiodtherapie dagegen bei Katzen mit evidenter CNE, da sie die GFR schnell senken und das Fortschreiten der Nierenerkrankung verstärken kann. Eine weitere Option ist die operative Entfernung der Schilddrüse, die aufgrund des Risikos von Komplikationen wie Hypoparathyreoidismus und einer Verschlechterung der CNE jedoch seltener zur Anwendung kommt. Bei Katzen mit CNE und begleitender Hyperthyreose sollten regelmäßig klinische Neubewertungen mit Blutuntersuchungen, Blutdruckmessungen und Harnanalysen durchgeführt werden, um eine gute Kontrolle der Schilddrüsenhormonkonzentrationen und der Nierenfunktion sicherzustellen.

Hypokaliämie

Hypokaliämie ist eine häufige Elektrolytstörung bei Katzen mit CNE (20–30 %) (4, 21), tritt bei Hunden jedoch seltener auf. Eine Hypokaliämie kann zum Fortschreiten der CNE beitragen und charakteristische klinische Symptome verursachen, die eine schnelle Diagnose und eine rasche Behandlung erfordern. Die CNE führt zu einer Beeinträchtigung der Nierentubulusfunktion, insbesondere im Bereich der distalen Tubuli, die eine erhöhte Kaliumausscheidung zur Folge hat. Zusätzlich gefördert wird der Kaliumverlust durch eine hohe Aldosteronkonzentration infolge der Aktivierung des RAAS. Gastrointestinale Kaliumverluste (Erbrechen, Diarrhoe) und eine verminderte diätetische Kaliumaufnahme aufgrund von Anorexie spielen ebenfalls häufig eine Rolle. Darüber hinaus können Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichts, insbesondere eine metabolische Alkalose, dafür sorgen, dass Kalium aus dem extrazellulären in den intrazellulären Raum verschoben wird und so der Serumkaliumspiegel weiter absinkt. Eine metabolische Alkalose kann als Kompensationsmechanismus für CNE-assoziierte gastrointestinale Verluste von Wasserstoffionen oder als Folge einer diuretischen Behandlung auftreten. Bei Katzen führt Hypokaliämie häufig zu einer generalisierten Muskelschwäche mit charakteristischer zervikaler Ventroflexion, Lethargie und Anorexie (Abbildung 6) (22).

Abbildung 6. Katze mit CNE und hochgradiger Hypokaliämie (2,8 mmol/l) mit Symptomen einer hypokaliämischen Myopathie mit charakteristischer zervikaler Ventroflexion. © Dr. Nicole Luckschander-Zeller (Innere Medizin für Kleintiere, Veterinärmedizinische Universität Wien, Österreich)

 

Bei Patienten mit mittel- bis hochgradiger Hypokaliämie (< 3 mmol/l) und klinischen Symptomen ist eine parenterale Kaliumsupplementierung über eine Dauertropfinfusion angezeigt (23). Die Infusionsrate sollte 0,5 mEq/kg/Std. nicht überschreiten, um die Entstehung von Herzarrhythmien zu vermeiden. Für die Langzeitbehandlung einer Hypokaliämie werden orale Kaliumsupplemente empfohlen: Kaliumcitrat oder Kaliumgluconat können in flüssiger Form oder als Pulver eingesetzt werden und führen zu einer wirksamen Erhöhung oder Aufrechterhaltung einer stabilen Kaliumkonzentration und unterstützen gleichzeitig das Management des Säure-Basen-Gleichgewichts. Die meisten kommerziellen Nierendiätnahrungen weisen einen bedarfsgerechten Kaliumgehalt auf, um eine adäquate orale Supplementierung sicherzustellen. 

Harnwegsinfektionen 

Patienten mit CNE weisen aufgrund ihrer eingeschränkten Nierenfunktion und infolge von Veränderungen der Harnkonzentration und des Harn-pH-Werts eine Prädisposition für Harnwegsinfektionen auf. Die verminderte Harnkonzentrierungsfähigkeit und eine geringere Konzentration bakteriostatischer Substanzen wie Harnstoff können in Verbindung mit einer defekten lokalen Immunantwort ein Milieu schaffen, in dem das Wachstum von Bakterien begünstigt wird. In einigen Fällen können Infektionen der ableitenden Harnwege über einen langen Zeitraum subklinisch bleiben und dann in die Nieren aufsteigen und dort eine Pyelonephritis verursachen, die eine bestehende CNE zusätzlich verstärken kann. Die klinischen Symptome sind unspezifisch und können mit einem Fortschreiten der CNE verwechselt werden. Mögliche Hinweise auf eine Harnwegsinfektion – mit oder ohne Pyelonephritis – sind Fieber, der Nachweis eines aktiven Sediments bei der routinemäßigen Harnuntersuchung oder eine akute Verschlechterung der klinischen Symptome oder Laborwerte. In entsprechenden Verdachtsfällen sollte immer eine Bakterienkultur mit Empfindlichkeitstest (unter Verwendung von mittels Zystozentese gewonnenem Harn) eingeleitet werden. Die Auswahl der Antibiotika und die Dauer der Behandlung sollten stets individuell angepasst werden und die Leitlinien für die rationale Anwendung antimikrobieller Wirkstoffe (24,25) berücksichtigen. Vorzugsweise sollten Antibiotika eingesetzt werden, die hohe Harnkonzentrationen erreichen, nicht nephrotoxisch sind und die Ergebnisse des Empfindlichkeitstests berücksichtigen (Tabelle 5). Bei Patienten mit eingeschränkter GFR wird eine Dosisreduktion empfohlen.

 

Tabelle 5. Klassifikation von Harnwegsinfektionen und Behandlungsempfehlungen (aus (24)). 

 

Schlussfolgerung

CNE ist eine fortschreitende und irreversible Erkrankung, die häufig durch verschiedene Komorbiditäten wie systemische Hypertonie, Proteinurie, Anämie, Hyperparathyreoidismus und Harnwegsinfektionen kompliziert wird. Jede dieser Begleiterkrankungen kann zum Fortschreiten der CNE beitragen und das klinische Outcome verschlechtern. Das frühzeitige Erkennen und eine umfassende Behandlung dieser Komorbiditäten sowie eine Klassifikation der CNE gemäß den IRIS-Leitlinien sind von entscheidender Bedeutung. Wirksame Maßnahmen wie die Überwachung des Blutdrucks, die Kontrolle der Proteinurie, diätetische Modifikationen und eine adäquate Medikation können das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen und die Lebensqualität der Patienten verbessern. 

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