Cómo abordar... El paciente hipertenso

Introducción

La hipertensión arterial (HA) se define como el aumento persistente de la presión arterial sistólica (PA). La prevalencia real de HA se desconoce, ya que los valores normales tanto para perros como para gatos varían según los estudios y hay varios factores que influyen en los resultados, como la edad, la raza, el temperamento o la técnica utilizada. No obstante, en un estudio reciente se encontró que los gatos de más de nueve años tenían mayor probabilidad de desarrollar HA (1), especialmente si padecían enfermedad renal crónica (ERC). Por este motivo, la medición de la presión arterial (PA) debería formar parte de todas las revisiones geriátricas felinas. Actualmente hay menos evidencias sobre el efecto de la edad en la PA de los perros. En el caso de los gatos no se conoce ninguna relación entre la PA y la raza, pero existe cierta variabilidad con respecto a los perros; por ejemplo, los galgos pueden presentar una PA entre 10 y 20 mmHg más alta que otras razas (2). Es difícil concluir si existen diferencias en cuanto al estado sexual, ya que algunos estudios no muestran ninguna asociación, mientras que en otros la diferencia entre perros machos/hembras esterilizados y no esterilizados es < 10 mmHg (2). La mayoría de los gatos están esterilizados y no está clara las diferencia, pero en caso de existir, es menor (2). Este artículo ofrece una breve descripción general de la hipertensión arterial en perros y gatos, centrándose en el diagnóstico y el tratamiento. Hay que tener en cuenta que los valores indicados en este artículo se refieren a la presión arterial sistémica (PAS).

Tipos de hipertensión

La hipertensión arterial se puede clasificar en tres categorías: 

1. La hipertensión situacional (efecto “bata blanca”) se produce como resultado de la excitación o nerviosismo asociado a la visita a la clínica veterinaria. Para evitar este efecto, se pueden tomar ciertas medidas, como medir la PA fuera del entorno de la clínica. Es importante descartar esta hipertensión para evitar tratar innecesariamente a los animales. 

2. La hipertensión secundaria es la más frecuente y, como su nombre indica, es secundaria a una enfermedad o a ciertos fármacos. Cabe señalar que, en algunos casos, la hipertensión puede persistir a pesar del tratamiento de la afección primaria, por lo que siempre se recomienda realizar un seguimiento continuado de la PA. Algunas de las causas de hipertensión secundaria son:

a) Enfermedad renal. Es la causa de HA más frecuente tanto en perros como en gatos. Entre el 20-65 % de los gatos con ERC padecen HA, aunque la estadificación IRIS de la ERC no está relacionada con la gravedad o la prevalencia de la hipertensión (3). Uno de los factores que afecta tanto al estadio de la ERC como a la PA es la proteinuria; los perros con enfermedad glomerular o leishmaniosis suelen presentar HA (3), y la HA también puede contribuir a la aparición de proteinuria en los perros. 

b) Hipertiroidismo. La prevalencia de HA en gatos con hipertiroidismo es variable, afectando posiblemente al 25 % de los casos, aunque es raro que la HA sea grave (4). No obstante, alrededor del 20 % de los gatos desarrollan HA a pesar del tratamiento, por lo que es importante realizar un seguimiento de la PA durante las revisiones de estos pacientes (5).

c) Síndrome de Cushing (origen hipofisario o suprarrenal). Entre el 59-86 % de los perros con enfermedad de Cushing presentan HA, siendo mayor la prevalencia en caso de tumor suprarrenal unilateral (6). El aumento de la PA en estos animales suele ser bastante significativo, por lo que la PA se debe evaluar en todos los animales con trombocitosis, proteinuria o hipopotasemia. Los perros con trombocitosis tienen una sensibilidad del 61 % y una especificidad del 100 % de padecer HA (7); la hipertensión, tanto en gatos como en perros, puede persistir o desarrollarse a pesar del tratamiento (6,7).

d) Hiperaldosteronismo primario. Más del 90 % de los gatos con hiperaldosteronismo primario tienen HA que se resolverá con la extirpación del tumor (3,6). Este tipo de tumor es poco frecuente en perros.

e) Feocromocitoma. Alrededor del 50 % de los animales con este tipo de tumor suprarrenal, poco común en perros y raro en gatos, pueden presentar HA de forma persistente o episódica (6).

f) Diabetes mellitus. Alrededor del 35-46 % de los perros diabéticos padecen hipertensión, aunque suele ser leve, inferior a 160 mmHg (3). En los gatos diabéticos, la prevalencia de HA es menor.

g) Obesidad. Si bien se sabe que la obesidad es una causa de hipertensión en los seres humanos, en perros obesos la HA puede estar relacionada principalmente con una enfermedad concomitante. En los gatos, no se ha encontrado ninguna relación entre la obesidad y la prevalencia de HA (2). 

A diferencia de en las personas, las enfermedades cardiacas no provocan HA en perros y gatos, pero los perros y gatos con hipertensión pueden mostrar signos de enfermedad cardiovascular por afecciones como la hipertrofia ventricular izquierda, la dilatación aórtica o la disfunción diastólica; los gatos, también pueden desarrollar dilatación auricular izquierda e insuficiencia cardiaca congestiva (3). Cabe señalar que la HA también puede ser un efecto secundario de algunos medicamentos (Tabla 1) (2). 

 

Tabla 1. Fármacos asociados a hipertensión secundaria en perros y gatos (2).

 

3. La hipertensión idiopática se identifica mediante el aumento persistente de la presión arterial con unos resultados de análisis de sangre y orina normales. Hasta el 20 % de los gatos hipertensos pueden entrar en esta categoría (3). Sin embargo, es importante destacar que la HA puede dar lugar a poliuria (“diuresis de presión”), lo que podría llevar al diagnóstico erróneo de enfermedad renal; por ejemplo, con una DU < 1,030, se puede sospechar que la causa subyacente de la hipertensión arterial sea la enfermedad renal, mientras que con una DU normal (> 1,030) la enfermedad renal es poco probable. En esta situación, siempre que sea clínicamente justificable, se recomienda realizar más pruebas: determinación de la SDMA y del ratio proteína/creatinina en orina, realizar una ecografía renal y valorar la T4 total (en gatos) y el cortisol basal (en perros) para descartar otras posibles causas de HA (2).

Medición de la presión arterial

Para evitar errores, es fundamental que la medición de la PA la realice una persona con experiencia. Hay dos aspectos extremadamente importantes: hacer que el paciente se sienta cómodo en el entorno y conocer bien el dispositivo de medición. En la mayoría de las clínicas veterinarias se utilizan métodos para medir indirectamente la presión arterial, como la ecografía Doppler y la oscilometría. El método Doppler es relativamente sencillo, no requiere una gran experiencia, es asequible y suele estar fácilmente disponible para la mayoría de las clínicas. Con este método se obtienen valores de presión arterial sistólica (PAS). El método oscilométrico proporciona más información (valores de presión arterial sistólica, diastólica y media), pero puede ser menos preciso en pacientes de tamaño muy pequeño o en animales con arritmias cardiacas, taquicardia o bradicardia significativas, vasoconstricción o hipotermia. 

Con ambos métodos se utiliza un manguito que se coloca en una extremidad o la cola; la anchura del manguito debe ser del 30-40 % de la circunferencia de la extremidad o la cola, según donde se haya colocado. Este diámetro se puede calcular con una cinta métrica (Figura 1) o con el propio manguito (Figura 2). Si se utiliza el método Doppler, el transductor se coloca distalmente al manguito, en la parte caudal de la extremidad anterior, idealmente tras rasurar una pequeña cantidad de pelo y aplicar gel en la zona elegida. Para facilitar el proceso se utiliza el fonendoscopio.

Con el objetivo de estandarizar la determinación de la presión arterial, es recomendable seguir las siguientes indicaciones (2): 

• Calibrar el dispositivo dos veces al año según las instrucciones del fabricante.
• Elegir un entorno tranquilo, aislado y alejado de otros animales, preferiblemente con el tutor presente. El animal no debe estar sedado y se le debe dejar un tiempo de adaptación al entorno de entre 5 y 10 minutos.
• El animal debe estar en decúbito lateral o esternal (Figura 3) con el manguito en una de sus extremidades o en la cola.
• El ancho del manguito se debe seleccionar cuidadosamente; con un manguito demasiado estrecho se obtendrán valores falsamente altos, mientras que con uno demasiado ancho los resultados serán falsamente bajos. Por lo general, el manguito tiene una flecha junto a la palabra “arteria”; esta parte debe apuntar al vaso que se utilice para medir la PA.
• Siempre debe realizar las mediciones de la PA la misma persona para garantizar un procedimiento estandarizado.
• Solo se deben realizar las mediciones cuando el animal esté tranquilo y quieto, y se debe ignorar el primer resultado. Se deben tomar entre cinco y siete mediciones seguidas con valores consistentes, y se debe calcular la media para obtener el resultado final. Si durante el procedimiento se observa que el valor de la presión arterial desciende en cada medición, hay que repetir las mediciones hasta que sean consistentes.
• Se debe registrar la parte del cuerpo (extremidad, cola) utilizada para medir la PA, el número de manguito y el resultado obtenido de la PA.

Manifestaciones clínicas de la hipertensión arterial

Un animal con HA puede parecer sano o puede mostrar signos clínicos de una enfermedad subyacente. Además, la HA crónica puede dar lugar a lesiones en determinados órganos diana (p. ej., los ojos, el cerebro, los riñones y el corazón), lo que se conoce como “daño en órganos diana” (LOD) (Figura 4). Los animales con una PA > 160 mmHg tienen un riesgo moderado de desarrollar LOD, mientras que los animales con un valor > 180 mmHg tienen un riesgo elevado de LOD. Ante todo, el objetivo del tratamiento de la HA es minimizar o prevenir esta LOD (Tabla 2).

 

Tabla 2. Órganos diana y principales hallazgos clínicos en animales con hipertensión (2).

 

La ISFM recomienda considerar la medición de la PA en gatos adultos (3-6 años) una vez al año, ya que la HA es poco frecuente en este rango de edad (8). En gatos sanos mayores (7-10 años), se debe medir la PA al menos una vez al año, mientras que en gatos geriátricos (> 11 años) la PA se debe controlar cada seis meses. A los gatos con factores de riesgo reconocidos (p. ej., ERC) se les debe medir la PA cada 3-6 meses. Las guías también recomiendan medir la PA a todos los perros de nueve años o más (2). 

Diagnóstico de la hipertensión arterial 

Siguiendo los pasos indicados anteriormente, una vez obtenido el valor final de la PA, se puede determinar el riesgo de LOD para decidir si es necesario intervenir, así como la urgencia del tratamiento. Los animales se pueden clasificar de la siguiente manera:

• PA < 140 mmHg; normotenso (riesgo mínimo de LOD) 
• PA = 140-159 mmHg; prehipertenso (riesgo bajo de LOD) 
• PA = 160-179 mmHg; hipertensos (riesgo moderado de LOD) 
• PA ≥ 180 mmHg; hipertensión grave (alto riesgo de LOD) 

Si la PA es superior a 160 mmHg, es esencial evaluar inmediatamente si hay signos de LOD. Si es así, se recomienda iniciar el tratamiento y volver a evaluar al animal después de 7-10 días; si la PA sigue siendo > 160 mmHg y/o hay LOD, el animal debe continuar con el tratamiento. Sin embargo, si se observa que la PA es inferior a 160 mmHg y no hay LOD, basta con realizar un seguimiento de la PA regularmente (p. ej., inicialmente cada mes y luego cada tres meses si la PA se mantiene dentro del rango normal). Cuando el valor es < 160 mmHg, solo es necesario realizar un seguimiento cada 6-12 meses, a menos que haya una razón clínica para adelantarlo.

Tratamiento de la hipertensión arterial

Como se ha mencionado antes, en la mayoría de los animales con HA existe una causa subyacente que se debe tratar junto con el tratamiento antihipertensivo elegido. En algunos casos, el tratamiento de la enfermedad primaria puede dar lugar a la resolución, al menos parcial, de la HA. Es preferible reducir la PA de forma progresiva y gradual; sin embargo, puede ser necesario más de un antihipertensivo, especialmente en perros. El objetivo es mantener la PA del animal por debajo de 160 mmHg, siendo lo ideal < 140 mmHg para minimizar el riesgo de LOD. Si la PA desciende a < 120 mmHg, se debe ajustar el tratamiento para evitar el riesgo de debilidad o síncope. Cabe señalar que la restricción de sodio en la dieta es un tema controvertido y hay pocas evidencias que demuestren que esta medida por sí sola permita reducir la PA (2).

Tratamiento de la hipertensión canina

Los antihipertensivos se deben elegir en función de la situación clínica del animal; por ejemplo, los animales con feocromocitoma se deben tratar preferentemente con bloqueantes alfa y beta-adrenérgicos (2). Sin embargo, los antihipertensivos que más se utilizan son los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) (2). Los RAAS son la primera opción en perros (debido a su efecto antiproteinúrico), destacando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA) y los antagonistas de la aldosterona (AA). Los IECA son generalmente los fármacos de primera elección, aunque el BRA telmisartán es una alternativa igualmente eficaz. Cuando la PA es > 200 mmHg, se debe añadir un BCC (amlodipino) al inhibidor del SRAA. Si la HA persiste y el animal ya está recibiendo dosis altas de inhibidores del SRAA y BCC, también se puede utilizar otro antihipertensivo (Tabla 3). 

 

Tabla 3. Fármacos antihipertensivos en perros (P) y gatos (G) (de 2).

 

Tratamiento de la hipertensión felina

Los BCC son la primera opción en gatos y pueden reducir la PA en 28-55 mmHg en animales hipertensos (2). La dosis inicial de amlodipino es de 0,625 mg/gato/día para una PA < 200 mmHg y de 1,25 mg/gato/día si se supera este valor (2). Rara vez es necesario aumentar la dosis y, antes de hacerlo, es recomendable confirmar que el tratamiento está funcionando.

El telmisartán se puede utilizar para controlar la proteinuria en gatos con ERC (9) y también ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la HA felina (para valores de 160-200 mmHg), a una dosis de 2 mg/kg/día (10). En un estudio con un pequeño grupo de gatos se encontró que la combinación de un BCC con un BRA era bien tolerada (9). Estos antihipertensivos no se deben utilizar en animales deshidratados, ya que la tasa de filtración glomerular puede descender rápidamente. Por último, los IECA no están indicados como primera opción en gatos debido a su eficacia limitada para reducir significativamente la PA (a diferencia de en perros), pero se pueden utilizar como “complemento” cuando los BCC no permiten controlar la hipertensión (Tabla 3). En gatos con hiperaldosteronismo primario, cuando la cirugía no es una opción, los AA pueden no ser suficientes para controlar la HA, por lo que los BCC también tienen un papel en estos pacientes.

Tratamiento de urgencia

En casos de hipertensión grave con LOD aguda, es necesario iniciar un tratamiento agresivo para reducir progresivamente la PA. Un agente antihipertensivo humano que aparentemente es seguro tanto en perros como en gatos es el fenoldopam, un agonista del receptor D1 de la dopamina que provoca la dilatación de la arteria renal y la excreción de sodio (2). Otros fármacos parenterales son el labetalol, la hidralazina y el nitroprusiato, pero ninguno de ellos provoca vasodilatación renal. En caso de hipertensión grave sin LOD, se puede iniciar un tratamiento oral, estando recomendada la hidralazina tanto en perros como en gatos (2); el amlodipino también se puede utilizar en gatos como tratamiento de elección (Tabla 3). 

Seguimiento de los animales hipertensos

Tras el diagnóstico de hipertensión, es esencial volver a revisar al paciente; cuanto más alta sea la PA, más pronto deberá realizarse la revisión, y los animales con LOD siempre se deben reevaluar 48 horas después de iniciar el tratamiento antihipertensivo. Además de medir la presión arterial, se debe hacer un seguimiento de la enfermedad primaria diagnosticada (en su caso); por ejemplo, esto puede implicar la evaluación de la creatinina sérica y el ratio proteína/creatinina en orina, así como la evaluación de los órganos diana para determinar si se ha producido alguna lesión en ellos. En la mayoría de los casos, la HA no es una urgencia y existe un margen de tiempo razonable para decidir si es necesario modificar el tratamiento antihipertensivo; sin embargo, un animal con ERC se debe volver a evaluar entre 5 y 10 días después de realizar cualquier ajuste en el tratamiento. 

Conclusión

La hipertensión arterial es frecuente en perros y muy frecuente en gatos, especialmente en animales de edad avanzada y en pacientes con una enfermedad subyacente. Es fundamental identificar a los animales que tienen riesgo de desarrollar hipertensión arterial para implementar un tratamiento antes de que se produzcan complicaciones graves y realizar un seguimiento regular de la evolución del paciente. Existen varias opciones de fármacos que suelen ser eficaces para reducir la presión arterial a un nivel normal o casi normal, pero es fundamental identificar la causa subyacente de la hipertensión siempre que sea posible y tratarla adecuadamente.

Referencias

1. Bijsmans ES, Jepson RE, Chang YM, et al. Changes in systolic blood pressure over time in healthy cats and cats with chronic kidney disease. J. Vet. Intern. Med. 2015;29:855-861.
2. Acierno MJ, Brown S, Coleman AE, et al. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2018;32:1803-1822.
3. Challoub S, Palma D. Systemic Hypertension. In: Cotê E, Ettinger SJ, Feldman EC, Ettinger’s Textbook of Veterinary Internal Medicine. 9^th ed. Philadelphia: Elsevier Inc. 2024;1422-1433.
4. Syme HM. Cardiovascular and renal manifestations of hyperthyroidism. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2007;37:723-743.
5. Jepson RE. Diagnosis, management and monitoring of hypertension in the cat. Available at: www.easethepressure.co.uk Accessed Nov 5^th 2024.
6. Reusch CE, Schellenberg S, Wenger M. Endocrine hypertension in small animals. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2010;40:335-352.
7. San José PG, Bermejo CA, Moral IC, et al. Prevalence and risk factors associated with hypertension in dogs with spontaneous hyperadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 2020;34:1788-1778.
8. Taylor SS, Sparkes AH, Scansen BA. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Hypertension in Cats. J. Feline Med. Surg. 2017;19(3):288-303.
9. Sent U, Gossl R, Elliott J, et al. Comparison of efficacy of long-term oral treatment with telmisartan and benazepril in cats with chronic kidney disease. J. Vet. Intern. Med. 2015;29:1479-1487.
10. Glaus TM, Elliott J, Herberich E. et al. Efficacy of long-term oral telmisartan treatment in cats with hypertension: Results of a prospective European clinical trial. J. Vet. Intern. Med. 2019;33:413-422.