Obstructions des voies urinaires basses – Illustration par des cas cliniques

Introduction

Cet article peut être lu en complément de l'article des mêmes auteurs intitulé « Conseils et astuces pratiques pour l'obstruction des voies urinaires basses ». Ce dernier présente plusieurs techniques mini-invasives couramment utilisées chez les chiens et les chats, accessibles aux vétérinaires généralistes. Ici, cinq cas cliniques sont présentés, illustrant la mise en œuvre de ces techniques pour traiter des animaux souffrant d’une affection obstructive du bas appareil urinaire, notamment de l’urètre. 

CAS n° 1 

Chat mâle castré, de race Highland Lynx, âgé d'un an

Ce chat a été référé à l'hôpital des auteurs pour dysurie, strangurie, pollakiurie et incontinence urinaire. Deux mois auparavant, il avait été présenté dans une clinique vétérinaire de proximité pour des signes récurrents d’affection du bas appareil urinaire, avec présence d’une obstruction urétrale. Le sondage urétral avait été difficile mais l’obstruction avait été levée. Quelques jours plus tard, le chat fut à nouveau présenté pour des difficultés à uriner. L'examen clinique révélait alors une vessie distendue, une suspicion d'obstruction urétrale et l'analyse sanguine indiquait une azotémie sévère. Sans diagnostic approfondi, une urétrostomie périnéale avait été pratiquée mais la dysurie avait récidivé 3 semaines plus tard et le cas fut donc référé.

L'examen clinique était normal, à l'exception d'une vessie volumineuse et ferme, et la présence de quelques traces d'urine autour du site de l'urétrostomie. L'analyse d'urine était également normale, avec un pH urinaire de 6, une densité urinaire de 1,041 et un sédiment inactif. Les radiographies abdominales et l'échographie urinaire n'ont rien révélé d’anormal. En prenant en compte la pollakiurie, la dysurie, l'hématurie ainsi que l’historique d'urétrostomie périnéale, le diagnostic différentiel initial incluait un ou plusieurs calculs urétraux, une cystite stérile ou bactérienne, une sténose ou (moins probablement) une tumeur. Un spasme urétral a également été envisagé. La distension vésicale et la persistance de la pollakiurie/dysurie étaient compatibles avec une obstruction urétrale. Un cysto-urétrogramme avec produit de contraste a été recommandé ; celui-ci a été réalisé (sous anesthésie générale) grâce à la technique percutanée antérograde car il n'était pas possible de passer une sonde urinaire par voie rétrograde (Figure 1). L'imagerie a révélé une sténose urétrale distale au niveau du site de l'urétrostomie périnéale, ainsi qu'une distension de l'urètre pelvien jusqu’à l’endroit de la sténose. Celle-ci entraînait une incontinence par débordement, d'où la dysurie et les fuites urinaires. Une intervention chirurgicale réparatrice fut alors réalisée avec succès.

Figure 1. Urétrogramme latéral avec contraste positif montrant un urètre dilaté avec sténose distale (flèche blanche) au site de l'urétrostomie périnéale réalisée auparavant. Après injection du produit de contraste par voie percutanée antérograde, une extravasation limitée est observée dans l’abdomen (flèches bleue et rouge). Un cathéter marqueur est placé dans le côlon. Un gant radio-opaque (à gauche de l'image) est utilisé pour réaliser les cysto-urétrogrammes. © Dr C. Vachon/ Dr M. Dunn

CAS n°2

Chienne Shih tzu stérilisée, âgée de 6 ans

Cette chienne a été présentée afin de rechercher des calculs vésicaux. Trois mois auparavant, elle avait été examinée par le vétérinaire traitant pour hématurie, dysurie et pollakiurie. L'analyse d'urine (par cystocentèse) avait révélé une hématurie importante et une pyurie. Le pH urinaire était de 9 et la culture urinaire était positive pour Staphylococcus spp. La chienne avait reçu un traitement antibiotique (amoxicilline pendant 10 jours) mais, lors d'un contrôle deux mois plus tard, l’analyse d'urine (obtenue à nouveau par cystocentèse) était toujours anormale : pH de 9, 50 globules rouges par champ microscopique, 3+ cocci et aucun globule blanc. La culture d'urine était positive pour Staphylococcus pseudintermedius. Les radiographies abdominales révélaient la présence de nombreux calculs légèrement radio-opaques, ronds à ovales, dans la vessie et l'urètre, (Figure 2).

Figure 2. Une radiographie abdominale latérale a révélé des calculs vésicaux légèrement radio-opaques lors de la présentation initiale. © Dr C. Vachon/ Dr M. Dunn

Sur la base de ces commémoratifs (culture urinaire positive avec présence d’une bactérie productrice d'uréase, pH urinaire élevé, aspect des calculs à la radiographie et antibiothérapie de courte durée), une urolithiase à struvite a été fortement suspectée. La chienne a donc reçu un nouveau traitement antibiotique pendant 4 semaines (sur la base des résultats de la culture urinaire et de l’antibiogramme) et a consommé un aliment à visée urinaire. Après quelques jours de traitement, l'hématurie, la pollakiurie et la dysurie avaient disparu, et la chienne était en bonne santé lors du contrôle 4 semaines plus tard. Les radiographies ont montré que la taille des calculs vésicaux avait diminué mais ils restaient visibles (Figure 3). L’antibiothérapie a été prolongée pendant 4 semaines et l’alimentation à visée urinaire a été maintenue.

Figure 3. Une radiographie abdominale latérale montre toujours des calculs vésicaux légèrement radio-opaques, après 4 semaines d’antibiothérapie et d’alimentation à visée urinaire. © Dr C. Vachon/ Dr M. Dunn

La chienne allait bien lors du contrôle un mois plus tard : analyse d'urine normale, pH urinaire de 6 et sédiment inactif. Les calculs n'étaient plus visibles à la radiographie mais de nombreux petits calculs étaient visibles à l'échographie (< 1,2 mm), ainsi qu’un épaississement léger à modéré de la paroi vésicale (Figure 4). Le traitement antibiotique et le régime alimentaire ont été poursuivis pendant deux semaines supplémentaires mais, lors du contrôle, les calculs étaient toujours présents à l'échographie. Une urohydropulsion a alors été réalisée pour expulser les calculs restants. L'analyse a révélé qu’ils étaient composés de silice à 100 %.

Figure 4. Au moment de la cystocentèse échoguidée, de nombreux calculs vésicaux très petits ont été observés, ainsi qu'un épaississement léger à modéré de la paroi vésicale.  © Dr C. Vachon/ Dr M. Dunn

Cette approche combinée (dissolution médicale et urohydropulsion) a permis d’évacuer les calculs vésicaux et urétraux de manière mini-invasive. Les calculs initiaux étaient composés de silice. Le propriétaire brossait régulièrement les dents du chien avec un dentifrice à base de silicate, ce qui pourrait expliquer la formation de ce type de calculs. L'infection urinaire due à une bactérie productrice d'uréase a entraîné la formation d'une coque de struvite autour du noyau de silicate. L'approche par étapes adoptée pour cette chienne a permis d’obtenir la dissolution complète de la partie struvite des calculs et l'évacuation des calculs de silice restants.

CAS n°3 

Chat mâle castré, Européen, âgé de 4 ans

Ce chat n'avait aucun antécédent médical mais a été admis en urgence pour pollakiurie et dysurie. L'examen clinique a révélé une vessie ferme et distendue, avec un pénis œdématié et enflammé. Une obstruction urétrale a été suspectée et une sonde urinaire rétrograde a été insérée, suturée et laissée en place pendant 48 heures. Cependant, après le retrait de la sonde urinaire, le chat présentait une pollakiurie, une dysurie et une incapacité à uriner. Un deuxième sondage urétral par voie rétrograde a été tenté, sans succès. Une cystocentèse décompressive a alors été réalisée et une nouvelle tentative de sondage urinaire par voie rétrograde a été effectuée. Les radiographies ont cependant révélé que la sonde urinaire avait traversé la paroi urétrale (Figure 5). Le sondage urétral étant désormais jugé indispensable, il a été réalisé en mettant en place un fil-guide hydrophile à extrémité coudée de 0,46 mm (pour chat) par voie antérograde, passé à travers un cathéter intraveineux de 22 G inséré dans l'apex de la vessie et poussé jusqu'à ce qu'il sorte de l'urètre pénien. Une sonde urétrale à extrémité ouverte de 3Fr a ensuite été passée sur le fil-guide par voie rétrograde jusqu'à ce qu'elle soit positionnée dans la lumière de la vessie, puis suturée. Elle a été laissée en place pendant 5 jours afin de permettre à la déchirure urétrale de cicatriser tout en assurant la vidange de la vessie. Au 5e jour, une cysto-urétrographie avec produit de contraste a été réalisée pour évaluer la perméabilité de l'urètre (Figure 6). Celle-ci a montré la persistance d'une déchirure urétrale, avec fuite du produit de contraste depuis l'urètre pelvien moyen vers l'espace péritonéal caudal et le canal pelvien. La sonde a donc été remplacée grâce au passage rétrograde d'un fil-guide et laissée en place pendant 10 jours de plus. À ce stade, la sonde étant toujours en place, une nouvelle cysto-urétrographie avec produit de contraste a révélé la persistance de l’accumulation du produit de contraste dans le canal pelvien (Figure 6), mais moindre que lors de l'examen précédent. La sonde urinaire a donc été laissée en place 6 jours de plus et aucune fuite du produit de contraste n’a été mise en évidence lors de la cysto-urétrographie avec produit de contraste pratiquée à J21 (Figure 6). Le chat a quitté l'hôpital et, 14 mois après la première consultation, il ne présente aucun signe clinique.

Figure 5. Une radiographie abdominale latérale montre des signes de déchirure de l’urètre après l'échec du sondage. La partie distale de la sonde est visible dans l'urètre distal (grande flèche) mais, lorsqu'elle pénètre dans l'abdomen, elle se superpose au côlon, puis suit un trajet ventral et longe la vessie avant de progresser vers l’avant dans l'abdomen ventral (petites flèches). Des bulles d'air sont observées dans la vessie, probablement provoquées par le sondage urétral précédent. © Dr C. Vachon/ Dr M. Dunn

Figure 6. Évaluations successives de la déchirure urétrale à l'aide d'urétrogrammes avec produit de contraste positif. L'accumulation du liquide de contraste dans le canal pelvien (flèches) diminue entre les urétrogrammes réalisés à J5 et J15. Aucun signe d'extravasation du produit de contraste n’est visible à J 21.
J 5
J 15
J 21
© Dr C. Vachon/ Dr M. Dunn

CAS n°4

Chienne Yorkshire terrier stérilisée, âgée de 5 ans

Cette chienne a été amenée à l'hôpital des auteurs après être tombée et renversée par une voiturette de golf ; 48 heures après l'accident, ses propriétaires ont réalisé qu'elle n'avait pas uriné depuis la chute. À son arrivée, elle était déshydratée (7 %) et présentait des douleurs abdominales à la palpation. Les analyses sanguines ont révélé une azotémie sévère (urée > 120 mg/dL (20 mmol/L ou 42,8 mmol/L d'azote uréique sanguin, BUN) ; créatinine : 6,32 mg/dL ( 559 μmol/L)). Une échographie abdominale a mis en évidence un épanchement abdominal modéré qui s'est avéré être de l'urine (les taux de potassium, d'urée et de créatinine étaient tous plus élevés dans l'épanchement que dans le sang) et la cytologie indiquait une inflammation septique. Une sonde urinaire a été mise en place par voie rétrograde et suturée. La vessie a ensuite été remplie d’une solution saline et l'échographie a montré que l'épanchement abdominal progressait. Un uro-abdomen secondaire à une rupture de la vessie a donc été suspecté, sans exclure la possibilité d’une déchirure de l'urètre proximal. Trois options ont été envisagées pour cette chienne :

1. une option mini-invasive, avec mise en place d'un drain abdominal percutané et d'une sonde urétrale pour stabiliser son état. En cas d’amélioration clinique, la sonde urinaire serait laissée en place pendant au moins 3 à 5 jours pour permettre à la vessie ou à l'urètre proximal de cicatriser ;
2. une cysto-urétrographie pour préciser l'emplacement de la déchirure et envisager une réparation chirurgicale de la vessie ou de l'urètre ;
3. une exploration chirurgicale.

L'option mini-invasive a été choisie et les anomalies sanguines de la chienne se sont améliorées. Le 6^e jour, lors du retrait de la sonde urinaire, une cysto-urétrographie rétrograde (« pull out ») avec injection de produit de contraste a été réalisée (Figure 7). Aucune extravasation du produit de contraste n'a été observée (pour éviter de léser davantage la vessie ou l'urètre à peine cicatrisés, la vessie n'a été remplie que modérément et aucune vidange n'a été effectuée). La chienne a quitté l'hôpital et 2 ans plus tard, elle ne présente aucun signe clinique particulier.

Figure 7. Cysto-urétrogramme rétrograde (« pull out ») avec produit de contraste après traitement d'un uro-abdomen d’origine traumatique. Il n'y a aucun signe d'extravasation du produit de contraste à partir de la vessie ou du tiers proximal de l'urètre. L'extrémité de la sonde urinaire est positionnée au milieu de l'urètre (flèches). © Dr C. Vachon/ Dr M. Dunn

CAS n° 5 

Chat mâle castré, de race Manx, âgé de 11 mois

Ce chat a été référé à l’hôpital des auteurs pour explorer une incontinence urinaire présente depuis son adoption à l'âge de 4 mois. L'incontinence se manifestait toute la journée (pendant la marche, le repos ou le sommeil) mais le chat urinait également normalement et ne présentait pas de pollakiurie, de dysurie, de strangurie ou d'hématurie. De nombreux traitements avaient été administrés sans succès (prazosine, méloxicam, gabapentine, buprénorphine, aliment à visée urinaire). Une vessie grande et ferme était notée à chaque examen clinique et la vidange manuelle était partiellement réussie, avec une diminution marquée du débit urinaire.

Les premiers examens complémentaires, incluant analyses sanguine et urinaires complètes, n’ont rien montré d’anormal. Une échographie abdominale a révélé une vessie volumineuse. En se basant sur les antécédents du chat (absence de pollakiurie/dysurie), sur l'examen clinique (vessie volumineuse, difficulté à uriner, diminution du débit urinaire), sur l'analyse d'urine normale (absence d'hématurie/pyurie) et sur l'échographie (hormis la dilatation vésicale), la présence d’un processus infectieux, inflammatoire ou tumoral a été jugée improbable. Une obstruction de l'écoulement secondaire à une sténose congénitale ou à une malformation du sacrum a alors été suspectée.

Les radiographies abdominales ont montré une vessie volumineuse et des anomalies compatibles avec une dysgénésie sacro-caudale (1). Les chats Manx atteints d'une malformation sacrée congénitale présentent généralement une vessie facile à vider et une incontinence fécale concomitante. Afin d'explorer la cause première de l'incontinence urinaire, un examen neurologique, une cystographie rétrograde avec injection de produit de contraste et une IRM ont été recommandés (cette dernière ayant été refusée par le propriétaire). En l'absence d'incontinence fécale et compte tenu du bon tonus vésical et de la difficulté à vidanger manuellement la vessie, une malformation sacrée a été jugée peu probable ; en revanche, la cysto-urétrographie avec produit de contraste (Figure 8) a révélé une sténose de l'urètre pelvien. Celle-ci était probablement d'origine congénitale car les signes cliniques étaient présents depuis l'adoption et aucun cathétérisme urétral ou traumatisme pelvien n’a été documenté. Deux options thérapeutiques ont été proposées (une série d’insufflations au niveau de la sténose sous guidage fluoroscopique ou la mise en place d'un stent urétral), qui ont été toutes deux refusées (2). 

Figure 8. Cysto-urétrographies ventrodorsale (a) et latérale (b) avec produit de contraste montrant une hypertrophie de l'urètre proximal (petite flèche) en position crâniale par rapport à une sténose de l'urètre pelvien (grande flèche). Sur les deux images, une pliure iatrogène de l'urètre est visible lors de la vidange manuelle de la vessie. © Dr C. Vachon/ Dr M. Dunn

Conclusion

Les procédures interventionnelles mini-invasives constituent le nouveau standard en matière de soins vétérinaires. Elles peuvent être réalisées en médecine généraliste en utilisant diverses techniques d'imagerie (radiographies simples ou avec produit de contraste et échographie) et un équipement minimal. Elles facilitent à la fois le diagnostic et la prise en charge de nombreuses affections obstructives du bas appareil urinaire. Pour mieux comprendre l’intérêt de ces techniques chez les chiens et les chats, le lecteur est invité à consulter l'article associé intitulé « Conseils et astuces pratiques pour l'obstruction des voies urinaires basses ».

Références

1. Westworth DR, Sturges BK. Congenital spinal malformation in small animals. Vet Clin North Am. 2010;40(5):951-981.
2. Butty E, Vachon C, Dunn M. Interventional therapies of the urinary tract. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2019;49(2):287-309.