Conseils et astuces pratiques pour l’obstruction des voies urinaires basses

Introduction

Les procédures mini-invasives sont de plus en plus souvent utilisées en médecine vétérinaire pour traiter une obstruction des voies urinaires. Par rapport à la chirurgie traditionnelle, ces procédures présentent de nombreux avantages : elles accélèrent la guérison de l’animal, elles raccourcissent la durée d’hospitalisation et font diminuer la morbidité. Si les techniques avancées de radiologie interventionnelle et d’endoscopie nécessitent une formation spécifique, un équipement particulier et le recours à un spécialiste, de nombreuses procédures mini-invasives des voies urinaires peuvent être réalisées dans une clinique généraliste (1). Cet article décrit les options diagnostiques et thérapeutiques mini-invasives permettant de prendre en charge les chats et les chiens présentant une obstruction urétrale, en mettant l’accent sur les procédures réalisables par un clinicien généraliste.

Présentation

Les signes cliniques liés à une obstruction des voies urinaires basses sont un motif fréquent de consultation vétérinaire pour les chiens et les chats. Avant que l’urètre ne soit complètement obstrué, divers signes peuvent être observés, tels que strangurie, dysurie, pollakiurie, périurie et réduction ou absence de miction. Il n’est jamais normal qu’un animal ait du mal à uriner et cela doit toujours faire l’objet d’un examen. Les signes cliniques varient en fonction du degré d’obstruction urétrale : malpropreté dans la maison, augmentation de la fréquence des mictions, réduction du débit ou de la pression urinaire, hématurie, vocalisations ou vomissements, efforts infructueux pour uriner avec peu ou pas d’émission d’urine. Un léchage excessif de la région génitale peut aussi être observé. Il arrive parfois que les propriétaires aient du mal à faire la différence entre une strangurie et une constipation, en particulier chez les chats (Figure 1). Une incontinence ou un écoulement régulier d’urine peuvent également être présents et sont parfois dus à un débordement dû à une obstruction partielle. Il s’agit d’une cause fréquente d’incontinence chez le chat (2).

Les chats et les chiens mâles sont plus susceptibles de développer une obstruction urétrale à cause de l’étroitesse de leur urètre pénien. Chez le chat, l’incidence de cette obstruction varie selon les études ; on observe fréquemment des obstructions idiopathiques (environ 50 %), des bouchons urétraux (18 à 60 %) et des lithiases urinaires (20 à 30 %). Les tumeurs et la sténose urétrale sont moins souvent observées (5 %) (3-6). L’obstruction urétrale liée à une lithiase urinaire est fréquente chez les chiens mâles, surtout à cause des calculs d’oxalate de calcium (7). Chez les chiennes, les calculs de struvite sont plus fréquents car elles sont prédisposées aux infections urinaires par des bactéries productrices d’uréase (7-12). Une obstruction urétrale peut également apparaître chez un chien secondairement à un caillot sanguin, un bouchon urétral, une sténose urétrale ou une tumeur (13-15). 

Figure 1. Lorsqu’un propriétaire constate que son chat fait des efforts pour éliminer dans le bac à litière, il n’est pas toujours capable de faire la différence entre une difficulté à uriner et une constipation. © Shutterstock

Examen clinique

Les résultats de l’examen clinique aident à diagnostiquer la maladie sous-jacente et à hiérarchiser les tests diagnostiques. Les signes classiques observés à l’examen physique d’un patient présentant une obstruction urétrale sont des efforts de miction associés à une gêne abdominale et une vessie distendue et ferme. Selon que l’obstruction urétrale est partielle ou complète, la vessie peut être difficile à vidanger manuellement ; c’est même impossible en cas d’obstruction complète. La palpation rectale pourra révéler un urètre distendu ou turgescent, ou une masse palpable en cas d’urétrite proliférative ou de tumeur urétrale. L’examen rectal permet aussi de palper la prostate chez les chiens mâles et d’évaluer l’urètre pelvien chez les femelles et les mâles. Les calculs sont détectables le long de l’urètre, en particulier chez les chiens mâles, car l’examen clinique permet de palper près de 80 % de l’urètre. Il faut palper minutieusement l’urètre pénien car il s’agit d’un site fréquent d’obstruction urétrale, en raison du rétrécissement de la lumière urétrale lors du passage à travers l’os pénien. Chez la chienne, un examen vaginal doit être effectué avant la palpation rectale. La palpation rectale peut être difficile chez un chat, elle nécessite une anesthésie, mais le prépuce et la vulve peuvent être examinés.

Équipement nécessaire pour des procédures mini invasives

Le reste de cet article traitera de certaines options diagnostiques et thérapeutiques mini-invasives pour prendre en charge les animaux présentant une obstruction des voies urinaires basses difficile à lever. Pour les mettre en œuvre, les auteurs recommandent de disposer du matériel suivant : fils-guides hydrophiles, sondes à extrémité ouverte, produit de contraste iodé, radiographie numérique et échographie. Les fils-guides radio-opaques sont disponibles en différents diamètres et longueurs ; afin de faciliter les échanges, ils doivent être au moins deux fois plus longs que la sonde utilisée (Tableau 1). Pour les voies urinaires, les auteurs privilégient les fils-guides coudés à revêtement hydrophile, car leur faible coefficient de frottement fait qu’ils glissent facilement lorsqu’ils sont mouillés, évitant ainsi la perforation de l’urètre.

Tableau 1. Matériel nécessaire pour un accès mini-invasif aux voies urinaires basses.

Diagnostic de l’obstruction urétrale

Une radiographie abdominale est toujours recommandée en cas de suspicion d’obstruction urétrale. Elle peut révéler une distension de la vessie et permettre de repérer les calculs radio-opaques en évaluant leur taille, leur nombre, leur contour et leur emplacement (Figure 2). Chez les chiens et les chats mâles présentant une obstruction urétrale, les calculs sont plus susceptibles d’être observés dans la partie distale de l’urètre, là où la lumière urétrale est étroite. Afin de limiter le risque que le fémur ne masque une lésion ou un calcul dans l’urètre pénien, il est recommandé de réaliser deux séries de radiographies latérales, l’une avec les postérieurs fléchis et l’autre avec les postérieurs en extension. L’urètre pelvien est difficilement visible sur une radiographie standard et l’échographie ne permet d’évaluer que la partie proximale. L’urètre pelvien sera plus visible sur une radiographie oblique, avec l’animal en décubitus latéral et un postérieur relevé à 45^o (Figure 3). La cysto-urétrographie peut être réalisée en clinique et permet d’évaluer l’ensemble de l’urètre (voir ci-dessous). L’échographie vésicale est utile pour identifier les calculs petits ou radiotransparents, et les masses dans du tissu mou. L’échographie de l’urètre pénien, en particulier à proximité de l’os pénien, est parfois négligée mais elle se justifie en cas de suspicion d’obstruction urétrale.

Figure 2. Radiographies abdominales simples (a) et à double contraste (b) chez un chat présentant une hématurie et une gêne lors de la miction. Si les calculs vésicaux sont faciles à voir sur les radiographies, les calculs urétraux peuvent être beaucoup plus difficiles à repérer. © E. McNeill

Figure 3. Les calculs urétraux sont parfois difficiles à repérer sur les radiographies latérales car ils peuvent être masqués par les os pelviens. Des radiographies obliques sont alors intéressantes. © D^re C. Vachon

Cysto-urétrographie avec contraste

La cysto-urétrographie avec contraste est une modalité d’imagerie diagnostique indiquée dans tous les cas de suspicion d’obstruction urétrale ou de miction anormale. Elle permet d’évaluer complètement les obstructions structurelles et fonctionnelles de l’urètre et elle est particulièrement utile pour repérer des calculs radio-transparents, une sténose urétrale, un spasme, une déchirure urétrale, une dyssynergie réflexe, une obstruction fonctionnelle à la sortie de l’urètre (functional urethral outlet obstruction ou FUOO) et une masse extra- ou intraluminale. Lors de l’exploration d’une obstruction fonctionnelle, il faut se rappeler que les agents sédatifs/anesthésiques utilisés peuvent entraîner une relaxation musculaire et atténuer une obstruction dynamique (soit un spasme urétral). La cysto-urétrographie est généralement sûre ; les rares complications rapportées sont des contaminations bactériennes, des lésions iatrogènes de la paroi urétrale/vésicale et exceptionnellement une embolie gazeuse (16,17).

La cysto-urétrographie par fluoroscopie est idéale pour évaluer les voies urinaires en temps réel, en particulier lors de troubles dynamiques telles qu’un spasme urétral, une dyssynergie réflexe ou une obstruction fonctionnelle de l’urètre. L’imagerie de la phase mictionnelle (par opposition au remplissage rétrograde par sonde urinaire) est très utile pour réaliser un examen diagnostique complet. 

L’animal est d’abord profondément sédaté ou anesthésié et préparé de manière aseptique pour un sondage rétrograde. Un cathéter positionné dans le côlon peut utilement servir de marqueur lorsque des mesures spécifiques sont nécessaires (par exemple pour mettre en place un stent urétral) ; des vues latérales et dorsales permettront une évaluation complète des voies urinaires basses. Le fil-guide sera poussé délicatement par voie rétrograde à travers l’urètre (de préférence sous guidage fluoroscopique) jusqu’à ce qu’il s’enroule dans la vessie ; si la fluoroscopie n’est pas disponible, un guidage échographique peut aider à confirmer le positionnement. Au-dessus du fil-guide, une sonde urinaire ouverte (dont la longueur équivaut à la distance entre l’urètre distal et l’apex de la vessie) sera ensuite introduite jusqu’à ce qu’elle atteigne la vessie, puis le fil-guide sera retiré. Un produit de contraste iodé non ionique hydrosoluble (généralement mélangé à une solution saline dans un rapport de 50/50) sera injecté dans la vessie jusqu’à ce qu’elle devienne ferme à la palpation et que le trigone vésical et l’urètre soient visibles à la fluoroscopie/radiographie. Pour obtenir une phase de miction diagnostique, la vessie doit être bien distendue ; une réplétion insuffisante est une cause fréquente d’échec du diagnostic. La distension maximale de la vessie et de l’urètre sera obtenue en vidangeant manuellement la vessie préalablement distendue tout en injectant simultanément le produit de contraste via une sonde urinaire placée dans l’extrémité médio-distale de l’urètre (Figure 4). La sonde urinaire sera retirée tout en continuant à injecter le produit de contraste pour évaluer l’urètre distal. Si le cysto-urétrogramme est réalisé par radiographie, il est très important de la déclencher pendant la miction manuelle.

La cysto-urétrographie est réalisable même en cas d’échec du sondage urétral (en raison d’une déchirure ou d’une obstruction complète ou distale de l’urètre). Le produit de contraste est alors injecté par une aiguille insérée dans la vessie (cystocentèse inversée). En cas de distension excessive de la vessie, une décompression partielle par cystocentèse peut être bénéfique : la quantité d’urine retirée sera remplacée par la même quantité de produit de contraste, jusqu’à ce que la vessie soit suffisamment remplie. Une fois l’aiguille retirée de la vessie, la cysto-urétrographie avec produit de contraste sera réalisée comme décrit ci-dessus.

Ce type d’imagerie diagnostique exige une radioprotection optimale ; l’examen doit donc être réalisé avec des gants et une blouse plombée, ce qui peut partiellement gêner la visualisation de la vessie pendant l’examen. Cependant, la phase la plus importante de la cysto-urétrographie mictionnelle est l’urétrographie ; la vessie peut être évaluée à l’échographie une fois qu’elle est complètement distendue avec le produit de contraste avant la miction. 

Figure 4. La cysto-urétrographie par fluoroscopie permet d’évaluer les voies urinaires en temps réel. Après avoir procédé à l’anesthésie générale et au remplissage de la vessie du chien avec un produit de contraste, la vessie peut être vidangée manuellement (en exerçant par exemple une pression sur la région vésicale à l’aide d’un instrument en bois) pendant que le produit de contraste sera injecté par le biais d’une sonde placée à l’extrémité médio-distale de l’urètre. Encadré : les grandes flèches indiquent la direction du flux urinaire tandis que les petites flèches montrent la distension de l’urètre et du col de la vessie. Il faut veiller à ne pas exposer les mains de l’opérateur au rayonnement pendant la fluoroscopie. © Dessiné par Sandrine Fontègne

Sondage rétrograde avec fil-guide à extrémité coudée

Lorsque l’accès à l’urètre est difficile, un fil-guide hydrophile à extrémité coudée peut alors être introduit dans l’urètre. Le fil-guide est avancé doucement le long de l’urètre jusqu’à la vessie, en orientant l’extrémité coudée ou souple vers l’avant. Il doit pouvoir passer dans la lumière urétrale même en présence d’une sténose ou de calculs, mais il est parfois nécessaire de rediriger doucement le fil pour contourner l’obstacle. Le bon positionnement dans la vessie pourra être contrôlé par fluoroscopie, radiographie ou échographie. Une sonde urinaire à extrémité ouverte sera ensuite introduite jusqu’à la vessie en suivant le fil-guide avant de retirer ce dernier et de procéder au lavage vésical. Le positionnement de la sonde sera confirmé à la radiographie ou à l’échographie avant de suturer le cathéter en place.

Sondage antérograde

Lorsque le sondage rétrograde échoue mais que la mise en place d’une sonde urétrale est nécessaire (exemples : déchirure de l’urètre, rupture vésicale), un sondage antérograde peut être réalisée, de préférence sous guidage échographique ou fluoroscopique mais cela est facultatif. L’animal est anesthésié, préparé de manière aseptique et placé en décubitus dorsal. Un cathéter intraveineux de 18 à 22 G sera d’abord inséré dans l’apex ou le corps de la vessie distendue, en évitant le trigone vésical (Figure 5a). Le stylet est ensuite retiré et un fil-guide hydrophile à extrémité coudée (voir Tableau 1 pour les tailles) sera introduit dans le cathéter en direction du trigone. Le fil-guide doit être poussé jusqu’à ce qu’il sorte par le prépuce ou la vulve (Figure 5b), ouvrant ainsi un accès à la vessie. Le cathéter intraveineux sera alors retiré de la lumière vésicale (Figure 5c) et une sonde urinaire à extrémité ouverte sera poussée sur le fil-guide de manière rétrograde jusqu’à ce qu’elle arrive dans la lumière vésicale. Le fil-guide est alors retiré et la sonde urinaire sera suturée en place.

Figure 5. Cathétérisme antérograde. (a) Un cathéter intraveineux de 18 à 22 G est inséré dans la vessie distendue, éventuellement sous guidage échographique. (b) Un fil-guide hydrophile à extrémité coudée est passé à travers le cathéter en direction du trigone vésical et avancé jusqu’à ce qu’il sorte par le prépuce ou la vulve. (c) Le cathéter intraveineux est retiré de la vessie tandis qu’une sonde urinaire à extrémité ouverte est enfilé sur le fil-guide de manière rétrograde, jusqu’à ce qu’elle soit en place dans la lumière de la vessie ; le fil-guide est alors retiré. © Dessiné par Sandrine Fontègne

Urohydropulsion

Avec la dissolution médicale, l’urohydropulsion est la procédure la moins invasive pour éliminer les calculs vésicaux. Elle nécessite un équipement minimal pour être réalisée avec succès : une sonde urinaire en caoutchouc rouge et une solution saline stérile suffisent. Cette procédure est principalement réalisée chez les chiennes et les chattes ; elle n’est pas indiquée chez un chat mâle en raison du risque élevé d’obstruction urétrale. L’urohydropulsion peut être tentée chez un chien mâle mais son efficacité est aléatoire, en raison de la conformation de l’urètre, long et tortueux. Les petits calculs (2-3 mm) peuvent généralement être évacués grâce à cette technique ; pour les calculs plus gros, cela dépend de la taille de l’animal. Le diamètre de l’urètre peut être estimé en passant une sonde urinaire ; la sonde la plus large qui passe à travers l’urètre pénien indiquera la taille approximative du calcul qui peut être expulsé avec cette technique. 

L’animal est anesthésié et préparé de manière aseptique pour un sondage urétral rétrograde. La sonde urinaire est utilisée pour remplir la vessie, tout en évitant de trop la remplir (la capacité de la vessie est d’environ 10 à 15 ml/kg). Si le sondage échoue, il est possible de remplir passivement l’urètre ou la vessie en injectant une solution saline dans le vestibule. Quand la vessie est ferme, la sonde sera retirée et l’animal placé en position verticale. La vessie sera alors palpée, tirée doucement vers l’avant et secouée afin de déplacer les calculs vers le trigone vésical et de redresser l’urètre. Une légère pression manuelle exercée sur la vessie favorise la miction. Pendant la miction, la vessie continuera d’être légèrement tirée vers l’avant, afin d’éviter une pliure de l’urètre. Si le passage des calculs crée une obstruction urétrale, les calculs seront repoussés à l’aide d’une sonde urinaire et la procédure sera abandonnée ou recommencée. Cette technique peut être répétée jusqu’à ce que tous les calculs aient été évacués ; elle peut également être utile pour prélever des calculs en vue de les analyser.

Une hématurie légère est parfois observée après l’intervention mais l’administration d’antibiotiques est controversée ; une antibiothérapie de 3 à 5 jours se justifie en cas d’hématurie sévère ou de risque de septicémie. Si une infection des voies urinaires basses est suspectée avant l’intervention, un traitement antibiotique est recommandé avant de procéder à l’urohydropulsion, pour réduire le risque de lésions iatrogènes (exemples : déchirure de la vessie ou de la paroi urétrale). En cas d’échec de l’urohydropulsion, les alternatives sont la cystoscopie (± lithotripsie au laser ou retrait du calcul) et la cystolithotomie percutanée mais ces techniques demandent en général de référer le cas à un spécialiste. La dissolution médicale doit toujours être envisagée avant toute extraction de calculs.

Conclusion

Les thérapies interventionnelles mini-invasives constituent un nouveau standard en matière de soins vétérinaires. Elles sont de plus en plus accessibles et demandées par les propriétaires de chiens et de chats. Ces procédures sont associées à des lésions tissulaires minimes, à une convalescence plus courte et à une diminution de la morbidité. La réussite de la prise en charge implique de bien s’équiper et de sélectionner soigneusement les cas. Pour se persuader de l’intérêt de ces techniques, le lecteur est invité à consulter l’article associé intitulé « Obstructions des voies urinaires basses – illustration par des cas cliniques » qui décrit comment ces procédures peuvent être utilisées pour traiter les animaux.

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