Consigli e trucchi pratici per l’ostruzione delle basse vie urinarie

Introduzione

In medicina veterinaria sono sempre più disponibili procedure minimamente invasive per il trattamento dell’ostruzione delle vie urinarie. Queste procedure hanno molti vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale e consentono un recupero rapido del paziente, tempi di ospedalizzazione ridotti e morbilità inferiore. Mentre la radiologia interventistica avanzata e le procedure endoscopiche richiedono una formazione specifica, attrezzature avanzate e il ricorso a uno specialista, molte procedure minimamente invasive delle vie urinarie possono essere eseguite in qualsiasi struttura di base (1). Questo articolo descrive le opzioni diagnostiche e terapeutiche minimamente invasive per la gestione dei cani e dei gatti con ostruzione uretrale, con particolare attenzione alle procedure che possono essere eseguite in una struttura generalista.

Presentazione

I segni clinici correlati all’ostruzione delle basse vie urinarie (LUTO) sono un motivo comune per portare in visita cani e gatti. Prima dell’ostruzione uretrale completa, si possono osservare vari segni come stranguria, disuria, pollachiuria, periuria e flusso urinario ridotto o assente. L’emissione di grida durante i tentativi di minzione non è mai considerata normale e giustifica sempre un’indagine. I segni clinici possono variare a seconda del grado di ostruzione uretrale; è possibile che gli animali urinino in casa o urinino più spesso, ci può essere un calo nel flusso/nel getto di emissione dell’urina, si possono osservare ematuria, vocalizzazione, vomito, ed emissione di grida durante i tentativi di minzione con emissione limitata o nulla di urina. Si può osservare un leccamento eccessivo della regione genitale. A volte, i proprietari non riescono a distinguere l’emissione di grida durante i tentativi di minzione dalla stipsi, soprattutto nei gatti (Figura 1). Inoltre, si può osservare incontinenza o gocciolamento di urina, segni che possono essere associati alla sovradistensione causata da un blocco parziale, causa comune di incontinenza nei gatti (2). 

I gatti e i cani maschi hanno maggiori probabilità di sviluppare un’ostruzione uretrale, data la loro uretra peniena stretta. L’incidenza dell’ostruzione uretrale nei gatti varia tra gli studi, con l’osservazione frequente di ostruzione idiopatica (± 50%), tappi uretrali (18-60%) e urolitiasi (20-30%). Neoplasia e stenosi uretrale sono meno comuni (5%) (3-6). L’ostruzione uretrale dovuta a urolitiasi è comune nei cani maschi, con i calcoli di ossalato di calcio che sono il riscontro più comune (7). I calcoli contenenti struvite sono più spesso osservati nelle cagne, data la loro predisposizione alle infezioni delle vie urinarie dovute a batteri produttori di ureasi (7-12). Nei cani può verificarsi anche un’ostruzione uretrale secondaria a coaguli di sangue, tappi uretrali, stenosi uretrali e neoplasia (13-15).

Figura 1. I proprietari di gatti possono notare lo sforzo improduttivo nella lettiera, ma potrebbero non riuscire a distinguere tra difficoltà a urinare e stipsi. 

Esame obiettivo

I riscontri dell’esame aiutano a diagnosticare la malattia sottostante e stabilire le priorità dei test diagnostici. Le alterazioni classiche riscontrate all’esame obiettivo di un paziente con ostruzione uretrale sono l’emissione di grida durante i tentativi di minzione associata a dolore addominale e vescica urinaria distesa/rigida. A seconda che l’ostruzione uretrale sia parziale o completa, può essere difficile svuotare manualmente la vescica; oppure, in caso di ostruzione completa, può essere impossibile svuotarla per compressione. La palpazione rettale può rivelare un’uretra distesa o turgida, o consentire di percepire una massa in caso di uretrite proliferativa o neoplasia uretrale. L’esame rettale consente la palpazione della prostata nei cani maschi e la valutazione dell’uretra pelvica, sia nelle femmine che nei maschi. I calcoli possono essere palpati lungo l’uretra, soprattutto nei cani maschi, dove l’esame obiettivo consente di palpare circa l’80% dell’uretra. È indicata un’attenta palpazione dell’uretra peniena, poiché è una sede comune di ostruzione uretrale dovuta al restringimento del lume uretrale nel passaggio attraverso l’osso penieno. Nelle cagne, prima della palpazione rettale è opportuno effettuare un esame vaginale. L’esame rettale può essere difficile nei gatti e richiedere l’anestesia, ma si possono esaminare il prepuzio e la vulva. 

Attrezzature per le procedure minimamente invasive

Il resto dell’articolo tratterà alcune opzioni diagnostiche e terapeutiche minimamente invasive per la gestione dei pazienti con ostruzione difficile delle basse vie urinarie. Per eseguire queste procedure, le autrici raccomandano i seguenti strumenti: fili guida idrofili, cateteri a estremità aperta, mezzo di contrasto iodato, e dispositivi digitali per radiografia ed ecografia. I fili guida radiopachi sono disponibili in calibri e lunghezze differenti, ma per facilitare gli scambi devono avere una lunghezza almeno doppia rispetto al catetere utilizzato (Tabella 1). Per le vie urinarie, le autrici preferiscono fili guida angolati con rivestimento idrofilo, poiché scivolano facilmente quando sono bagnati grazie al loro basso coefficiente di attrito, evitando così la perforazione dell’uretra.

Tabella 1. Attrezzature per un accesso minimamente invasivo alle basse vie urinarie.

Diagnosi di ostruzione uretrale

Ogni volta che si sospetta un’ostruzione uretrale sono raccomandate radiografie addominali. Queste possono mostrare sovradistensione della vescica e consentono di identificare gli eventuali calcoli radiopachi, oltre a determinarne le dimensioni, il numero, il profilo e la posizione (Figura 2). Nei cani e nei gatti maschi con ostruzione uretrale, è più probabile osservare i calcoli nell’uretra distale, dove il lume uretrale si restringe. Per minimizzare il rischio di non individuare l’eventuale lesione/urolita nell’uretra peniena a causa della sovrapposizione del femore, si raccomandano due serie di radiografie in proiezione laterale, una con gli arti pelvici flessi e l’altra con gli arti pelvici estesi. L’uretra pelvica è scarsamente visibile nelle radiografie standard e l’ecografia consente di valutare solo la porzione prossimale. Le radiografie in proiezione obliqua, con il paziente in decubito laterale e una zampa posteriore sollevata con un angolo a 45^o, aiutano a visualizzare l’uretra pelvica (Figura 3). La cistouretrografia può essere eseguita in sede e consente la valutazione dell’intera uretra (vedere di seguito). L’ecografia della vescica è utile per identificare i calcoli piccoli e/o radiotrasparenti e le masse dei tessuti molli. La valutazione ecografica dell’uretra peniena, soprattutto se prossimale all’osso penieno, viene talvolta trascurata sebbene sia giustificata in caso di sospetta ostruzione uretrale. 

Figura 2. Radiografie addominali semplici (a) e con mezzo di contrasto (b) di un gatto con ematuria e dolore minzionale alla presentazione; mentre i calcoli vescicali possono essere facili da visualizzare sulle radiografie, l’identificazione dei calcoli uretrali può essere molto più difficile. © E. McNeill 

Figura 3. Può essere difficile identificare i calcoli uretrali poiché possono essere sovrapposti alle ossa pelviche nelle radiografie in proiezione laterale; in questo caso, possono essere utili le radiografie in proiezione obliqua. © Dr. C. Vachon

Cistouretrografia con agente di contrasto

La cistouretrografia con agente di contrasto è indicata come modalità diagnostica per immagini per indagare qualsiasi paziente con sospetta ostruzione uretrale o anomalie dello svuotamento. Consente una valutazione completa delle ostruzioni uretrali strutturali e funzionali, ed è particolarmente utile per rilevare calcoli radiotrasparenti, stenosi o spasmo uretrale, lacerazioni uretrali, dissinergia riflessa, ostruzione funzionale dello sbocco uretrale (FUOO) e masse extra e intraluminali. Quando si indaga un’ostruzione funzionale, vanno considerati gli agenti sedativi/anestetici utilizzati, poiché possono provocare rilassamento muscolare e alleviare l’eventuale ostruzione dinamica (cioè, lo spasmo uretrale). La cistouretrografia è generalmente sicura, con poche complicanze segnalate (ad es. contaminazione batterica, danno iatrogeno della parete uretrale/vescicale, embolia gassosa aneddotica) (16,17).

Il cistouretrogramma fluoroscopico è ideale per la valutazione in tempo reale delle vie urinarie, in particolare per condizioni dinamiche come spasmo uretrale, dissinergia riflessa o FUOO. Per ottenere un esame completo e diagnostico è essenziale la diagnostica per immagini della fase di svuotamento (a differenza del riempimento retrogrado mediante catetere urinario).

Si seda profondamente o si anestetizza il paziente e lo si prepara asetticamente per la cateterizzazione retrograda. Un catetere con marcatore collocato nel colon può essere utile quando servono misurazioni specifiche (ad es. per l’inserimento di uno stent uretrale), e le proiezioni laterali e dorsali garantiscono la valutazione completa delle basse vie urinarie. Si fa avanzare delicatamente in senso retrogrado un filo guida attraverso l’uretra (preferibilmente sotto guida fluoroscopica) finché non si arriccia entrando nella vescica; se non è disponibile la fluoroscopia, può essere utile la guida ecografica per confermare la collocazione. Si fa avanzare sul filo guida un catetere urinario a estremità aperta premisurato (lunghezza dall’uretra distale all’apice della vescica) fino a raggiungere la vescica, dopodiché si rimuove il filo guida. Si infonde nella vescica un mezzo di contrasto idrosolubile a base di iodio non ionico (solitamente miscelato con soluzione salina nel rapporto 50:50) finché la vescica non risulta solida alla palpazione e il trigono e l’uretra non sono ben delineati alla fluoroscopia/radiografia. Per ottenere una fase di svuotamento diagnostica, la vescica deve essere ben distesa; il riempimento insufficiente è una causa comune di risultato non diagnostico. Per ottenere la massima distensione della vescica e dell’uretra si svuota manualmente la vescica precedentemente distesa e si inietta allo stesso tempo il mezzo di contrasto attraverso un catetere urinario collocato all’estremità medio-distale dell’uretra (Figura 4). Per consentire la valutazione dell’uretra distale, si rimuove il catetere urinario mentre si continua a iniettare il mezzo di contrasto. Se il cistouretrogramma viene eseguito mediante radiografia, la tempistica è fondamentale, e la procedura deve essere eseguita durante lo svuotamento manuale. 

Se la cateterizzazione uretrale non ha successo (a causa di rottura od ostruzione uretrale completa/distale), è comunque possibile eseguire la cistouretrografia. In questo caso, si può iniettare il mezzo di contrasto attraverso un ago inserito nella vescica urinaria (cistocentesi inversa); se necessario, e se la vescica è sovra-distesa, può essere utile la decompressione parziale tramite cistocentesi, con la quantità di urina rimossa sostituita dalla stessa quantità di mezzo di contrasto, fino a ottenere un riempimento sufficiente della vescica. Si estrae l’ago dalla vescica e si esegue la cistouretrografia con mezzo di contrasto come descritto sopra.

Per ottenere immagini diagnostiche mantenendo al contempo una protezione ottimale dalle radiazioni, è importante eseguire l’esame indossando guanti e camice di piombo, cosa che potrebbe compromettere parzialmente la visualizzazione della vescica urinaria durante l’indagine. Tuttavia, la fase più importante del cistouretrogramma minzionale è la fase dell’uretrogramma; è possibile valutare la vescica con l’ecografia dopo averla distesa completamente col mezzo di contrasto prima dello svuotamento.

Figura 4. Il cistouretrogramma fluoroscopico consente di valutare le vie urinarie in tempo reale. Con il cane in anestesia generale e la vescica riempita con mezzo di contrasto, è possibile svuotare manualmente la vescica (ad es. applicando una pressione sulla zona della vescica con una spatola di legno) mentre si inietta il mezzo di contrasto attraverso un catetere collocato all’estremità medio-distale dell’uretra. Riquadro; le frecce grandi indicano la direzione del flusso urinario, mentre le frecce piccole indicano la distensione dell’uretra e del collo della vescica. Durante l’esecuzione della fluoroscopia, occorre prestare attenzione affinché le mani dell’operatore restino fuori dal fascio di radiazioni primario.

Cateterizzazione retrograda con guida a estremità angolata

Quando l’accesso uretrale è difficile, è possibile far passare facilmente attraverso l’uretra una guida idrofila a estremità angolata. Si fa avanzare delicatamente la guida con estremità angolata o flessibile lungo l’uretra e fino alla vescica; è solitamente possibile farla passare lungo il lume uretrale attraverso una stenosi e accanto ai calcoli, anche se per aggirare l’ostruzione potrebbe servire un delicato reindirizzamento. Per confermare la collocazione corretta nella vescica urinaria è possibile ricorrere alla fluoroscopia, alla radiografia o all’ecografia. In seguito, è possibile far avanzare sopra la guida un catetere urinario a estremità aperta fino alla vescica, prima di rimuovere la guida e irrigare la vescica. Si conferma nuovamente la collocazione mediante radiografia o ecografia, e poi si può suturare il catetere in posizione.

Cateterizzazione anterograda

Quando la cateterizzazione retrograda non ha successo, ma occorre inserire il catetere uretrale (ad es. rottura dell’uretra o della vescica), è possibile eseguire la cateterizzazione anterograda, preferibilmente sotto guida ecografica o fluoroscopica, anche se non obbligatoria. Si anestetizza il paziente, lo si prepara in modo asettico e si colloca in decubito dorsale. Per prima cosa si inserisce un catetere endovenoso da 18-22 G nell’apice/nel corpo della vescica urinaria distesa (evitando il trigono vescicale) (Figura 5a). Poi, si ritira il mandrino e si fa avanzare un filo guida idrofilo a estremità angolata (per la misura vedere la Tabella 1) fino al trigono attraverso il catetere. Si fa avanzare la guida fino a farlo uscire attraverso il prepuzio/la vulva (Figura 5b), ottenendo così un accesso completo (flossed in inglese). Si rimuove quindi dal lume della vescica il catetere endovenoso (Figura 5c) e si fa passare sulla guida un catetere urinario a estremità aperta in modalità retrograda fino a collocarlo nel lume della vescica. Successivamente si rimuove il filo guida e si sutura in sede il catetere urinario.

Figura 5. Cateterizzazione anterograda. (a) Si inserisce un catetere endovenoso da 18-22 G nella vescica urinaria distesa, eventualmente sotto guida ecografica. (b) Attraverso il catetere si fa passare un filo guida idrofilo a estremità angolata verso il trigono e finché non fuoriesce attraverso il prepuzio/la vulva. (c) Si rimuove il catetere endovenoso dalla vescica e si fa passare sul filo guida idrofilo un catetere urinario a estremità aperta in modalità retrograda fino a collocarlo nel lume vescicale; infine, si rimuove il filo guida idrofilo.

Uroidropulsione

Dopo la dissoluzione medica, l’idropulsione è la procedura meno invasiva per la rimozione dei calcoli vescicali, e richiede un’attrezzatura minima per eseguirla efficacemente: sono sufficienti un catetere urinario in gomma rossa e soluzione salina sterile. Questa procedura è indicata soprattutto per le cagne e le gatte; non è indicata nei gatti maschi dato il rischio elevato di ostruzione uretrale. È possibile tentare l’idropulsione nei cani maschi, ma tende ad avere meno successo data l’anatomia uretrale lunga e tortuosa. Con questa tecnica è solitamente possibile rimuovere i calcoli di piccole dimensioni (2-3 mm); a seconda della taglia del paziente, è possibile espellere anche calcoli più grandi. Il diametro uretrale può essere stimato inserendo un catetere urinario; il calibro massimo che passa attraverso l’uretra peniena determina le dimensioni approssimative del calcolo che può essere allontanato con questa tecnica. 

Si anestetizza il paziente e lo si prepara asetticamente per la cateterizzazione uretrale retrograda. Per riempire la vescica si usa il catetere urinario evitando di riempirla troppo (la capacità vescicale è di circa 10-15 mL/kg). Se la cateterizzazione non riesce, si può ottenere il riempimento passivo dell’uretra/della vescica infondendo soluzione salina nel vestibolo. Quando la vescica è piena, si rimuove il catetere e si mette il paziente in verticale. Si palpa la vescica urinaria, la si tira delicatamente in direzione craniale e la si scuote per spostare i calcoli verso il trigono vescicale e raddrizzare l’uretra. Per favorire lo svuotamento, si applica alla vescica una leggera pressione manuale. Durante lo svuotamento, la vescica va mantenuta in posizione con una leggera trazione in direzione craniale per evitare che l’uretra si pieghi. In caso di ostruzione uretrale dovuta al passaggio dei calcoli, questi possono essere spinti in direzione retrograda usando un catetere urinario, e la procedura può essere interrotta o ripetuta. La tecnica sopra descritta può essere ripetuta fino a rimuovere tutti i calcoli, e può essere utilizzata anche per ottenere calcoli per l’analisi del contenuto minerale.

Talvolta, è possibile osservare in seguito una lieve ematuria, ma la somministrazione di antibiotici post-procedurale è controversa; in caso di ematuria grave o segni iniziali di sepsi, si possono somministrare antibiotici per 3-5 giorni. In caso di sospetta infezione delle basse vie urinarie prima della procedura, si raccomanda un trattamento antibiotico prima dell’idropulsione per ridurre il rischio di danno iatrogeno (cioè, una lacerazione della vescica o della parete uretrale). Se l’idropulsione non ha successo, la cistoscopia (± litotripsia laser o rimozione con cestello) e la cistolitotomia percutanea sono alternative che richiedono solitamente l’invio a uno specialista. Prima di qualsiasi rimozione di calcoli, si dovrebbe sempre considerare la dissoluzione medica.

Conclusione

Le terapie interventistiche minimamente invasive rappresentano il nuovo standard di cura nella medicina veterinaria, e sono sempre maggiormente disponibili e richieste dai proprietari. Queste procedure sono associate a minimo danno tissutale, tempi di guarigione più rapidi e minore morbilità. La disponibilità di materiali e attrezzature adeguati e la selezione accurata dei casi sono essenziali per una gestione efficace. Per comprendere meglio l’utilità di queste tecniche, si rimanda il lettore al relativo articolo basato su casi reali intitolato “Ostruzioni delle basse vie urinarie: un approccio basato su casi reali”, che descrive come utilizzare queste procedure per trattare i pazienti.

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