Obstruktionen der ableitenden Harnwege – Fallberichte aus der Praxis

Einleitung

Dieser Artikel ist eine Ergänzung des Artikels derselben Autorinnen mit dem Titel „Praktische Tipps und Tricks für die Behandlung von Harnwegsobstruktionen bei Hunden und Katzen”, in dem verschiedene minimalinvasive Techniken vorgestellt werden, die häufig in der Allgemeinpraxis angewendet werden und für praktische Tierärzt*innen leicht zugänglich sind. Im vorliegenden Artikel werden fünf klinische Fälle vorgestellt, in denen diese Techniken für die Behandlung von Patienten mit Erkrankungen der ableitenden Harnwege, insbesondere Harnröhrenobstruktionen, eingesetzt wurden.

Fall Nr. 1 

Ein einjähriger, kastrierter Highland Lynx-Kater 

Dieser Kater wurde mit Dysurie, Strangurie, Pollakisurie und Harninkontinenz in die Klinik der Autorinnen überwiesen. Zwei Monate zuvor war die Katze aufgrund von rezidivierenden Symptomen der ableitenden Harnwege, gefolgt von einer Obstruktion der Harnröhre in ihrer örtlichen tierärztlichen Praxis vorgestellt worden. Die Katheterisierung der Harnröhre war schwierig, die Obstruktion konnte aber erfolgreich beseitigt werden. Einige Tage später zeigte der Kater erneut vermehrtes Pressen beim Harnabsatz, und die klinische Untersuchung ergab eine erweiterte Blase mit Verdacht auf eine Obstruktion der Harnröhre, begleitet von einer hochgradigen Azotämie. Ohne weitere Diagnostik wurde eine perineale Urethrostomie durchgeführt. Drei Wochen später trat die Dysurie jedoch erneut auf, weshalb die Überweisung erfolgte.

Die klinische Untersuchung ergab keine Auffälligkeiten außer einer palpatorisch großen, harten Harnblase und etwas Verschmutzung mit Harn im Bereich der Urethrostomiestelle. Die Harnanalyse war ebenfalls unauffällig, mit einem spezifischen Harngewicht von 1.041, einem Harn- pH-Wert von 6 und einem inaktiven Sediment. Abdominale Röntgenaufnahmen und eine Ultraschalluntersuchung des Harntraktes zeigten keine Auffälligkeiten. In Anbetracht der Pollakisurie, der Dysurie und der Hämaturie sowie der zuvor durchgeführten perinealen Urethrostomie umfasste die initiale Liste der Differentialdiagnosen einen oder mehrere Harnröhrensteine, eine sterile oder bakterielle Zystitis, eine Striktur oder (weniger wahrscheinlich) eine Neoplasie. Darüber hinaus wurde auch ein Urethraspasmus in Betracht gezogen. Die erweiterte Harnblase und die persistierende Pollakisurie/Dysurie sprachen für eine Harnabflussbehinderung im Bereich der Harnröhre. Empfohlen wurde daher eine Zystourethrographie, die unter Allgemeinanästhesie mittels perkutaner antegrader Technik durchgeführt wurde, da das retrograde Einführen eines Harnkatheters nicht möglich war (Abbildung 1). Die Bildgebung zeigte eine distale Harnröhrenstriktur an der Stelle der perinealen Urethrostomie, sowie zusätzlich eine bis zur Strikturstelle erweiterte pelvine Urethra. Die Striktur führte zu einer Überlaufinkontinenz, die der Dysurie und der Verschmutzung mit Harn zugrunde lag. Es wurde eine erfolgreiche Revisionsoperation durchgeführt.

Abbildung 1. Ein laterales Positivkontrast-Urethrogramm mit gut erweiterter Harnröhre und einer distalen Striktur (weißer Pfeil) an der Stelle der früheren perinealen Urethrostomie. Nach dem perkutanen antegraden Zugang ist eine minimale abdominale Extravasation des Kontrastmittels zu erkennen (blauer und roter Pfeil). Ein Markerkatheter liegt im Dickdarm. Zu beachten ist, daß für die Miktionszystourethrographie ein röntgendichter Handschuh (links im Bild) verwendet wurde. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Fall 2 

Eine 6 Jahre alte, kastrierte Shih-Tzu-Hündin 

Diese Hündin wurde zur Abklärung von Blasensteinen zur Untersuchung vorgestellt. Drei Monate zuvor war die Hündin wegen Hämaturie, Dysurie und Pollakisurie bei ihrem Haustierarzt vorgestellt worden, der bei der Analyse des mittels Zystozentese gewonnenen Harns eine signifikante Hämaturie und Pyurie feststellte, sowie einen Harn-pH-Wert von 9 und eine für Staphylococcus spp. positive Harnkultur. Die Hündin erhielt daraufhin Amoxicillin über 10 Tage. Bei der Nachuntersuchung zwei Monate später war die Harnanalyse (erneut über eine Zystozentese) weiterhin abnorm, mit einem Harn-pH-Wert von 9, 50 roten Blutkörperchen pro Hauptgesichtsfeld, 3+ Kokken und keine weißen Blutkörperchen. Die Harnkultur war positiv für Staphylococcus pseudintermedius. Röntgenaufnahmen des Abdomens zeigten zahlreiche runde bis ovale, geringgradig röntgendichte Steine in der Blase und in der Harnröhre (Abbildung 2).

Abbildung 2. Eine laterale abdominale Röntgenaufnahme zeigt bei der Erstvorstellung geringgradig röntgendichte Blasensteine. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Aufgrund des Signalements, des Vorberichts über eine positive Harnkultur mit Urease-bildenden Bakterien, des hohen Harn-pH-Werts, des röntgenologischen Befundes der Steine und der kurzen Dauer der Antibiotikatherapie wurde die Verdachtsdiagnose Struvitsteine gestellt. Die Hündin erhielt über vier Wochen Antibiotika (auf Grundlage der Ergebnisse von Harnkultur und Empfindlichkeitstest) und eine spezifische Diätnahrung für den Harntrakt. Innerhalb weniger Tage nach Einleitung dieser Behandlung klangen die Hämaturie, die Pollakisurie und die Dysurie ab, und bei der Nachuntersuchung vier Wochen später war die Patientin klinisch unauffällig. Röntgenaufnahmen zeigten, dass die Blasensteine zwar kleiner geworden waren, aber noch sichtbar blieben (Abbildung 3). Die antibiotische und diätetische Behandlung wurde über weitere 4 Wochen fortgesetzt.

Abbildung 3. Eine laterale abdominale Röntgenaufnahme zeigt nach vierwöchiger Behandlung mit Antibiotika und einer steinauflösenden Diätnahrung geringgradig röntgendichte Blasensteine. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Bei der erneuten Kontrolluntersuchung einen Monat später zeigte die Hündin ein gutes Allgemeinbefinden, die Harnanalyse war unauffällig mit einem Harn-pH-Wert von 6 und einem inaktiven Sediment. Die Steine waren in der Röntgenaufnahme nicht mehr zu sehen. Bei der Ultraschalluntersuchung der Harnblase wurden jedoch zahlreiche kleine (< 1,2 mm) Steine und eine persistierende gering- bis mittelgradige Verdickung der Blasenwand festgestellt (Abbildung 4). Der Tierhalter wurde angewiesen, die Antibiotikatherapie und die Diät über weitere zwei Wochen fortzusetzen. Bei der anschließenden Nachuntersuchung waren die Steine sonographisch unverändert. Aus diesem Grund wurde eine Urohydropropulsion durchgeführt, und die verbleibenden Steine konnten erfolgreich herausgespült werden. Die anschließende Mineralanalyse ergab, dass die Steine zu 100 % aus Siliziumdioxid bestanden.

Abbildung 4. Zum Zeitpunkt der ultraschallgesteuerten Zystozentese wurden zahlreiche sehr kleine Blasensteine festgestellt bei persistierender gering- bis mittelgradiger Verdickung der Blasenwand. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Diese kombinierte Herangehensweise aus medikamentöser Auflösung und Urohydropropulsion ermöglichte eine minimalinvasive Entfernung der Blasen- und Harnröhrensteine. Die ursprünglichen Steine bestanden aus Siliziumdioxid. Interessanterweise putzte der Tierhalter die Zähne des Hundes regelmäßig mit einer siliziumdioxidhaltigen Zahnpasta, was möglicherweise zu einer Prädisposition für Siliziumdioxid-Steine geführt hat. Die Harnwegsinfektion mit Urease-produzierenden Bakterien führte zur Bildung einer Struvit-Hülle über dem Siliziumdioxidkern. Die schrittweise Herangehensweise bei diesem Patienten ermöglichte zunächst die vollständige Auflösung des Struvitanteils der Steine und die anschließende Ausscheidung der verbleibenden Siliziumdioxid-Steine. 

Fall 3 

Eine 4 Jahre alte männliche kastrierte Kurzhaarhauskatze

Diese Katze wurde ohne weiteren medizinischen Vorbericht aufgrund von Pollakisurie und Dysurie in der Notaufnahme vorgestellt. Die klinische Untersuchung ergab eine palpatorisch harte und gedehnte Harnblase sowie einen ödematösen und entzündeten Penis. Es wurde eine Obstruktion der Harnröhre vermutet, woraufhin ein retrograder Blasenkatheter gelegt und für 48 Stunden mittels Naht fixiert wurde. Nach Entfernung des Blasenkatheters zeigte die Katze jedoch weiterhin Pollakisurie, Dysurie und Unfähigkeit Harn abzusetzen. Der zweite Versuch einer retrograden Katheterisierung der Harnröhre blieb erfolglos. Es wurde eine dekompressive Zystozentese durchgeführt und anschließend erneut versucht, einen retrograden Blasenkatheter zu legen. Röntgenaufnahmen zeigten jedoch, dass der Blasenkatheter die Harnröhrenwand penetriert hatte (Abbildung 5). Eine Katheterisierung der Harnröhre wurde in dieser Situation als essenziell angesehen. Zunächst erfolgte eine antegrade Platzierung eines hydrophilen Führungsdrahtes mit abgewinkelter Spitze (0,018‘‘), der durch einen im Bereich der Apex vesicae in die Blase eingestochenen 22G-Venenkatheter eingeführt und bis zum Austritt aus der penilen Urethra vorgeschoben wurde. Anschließend wurde ein 3-Fr-Harnröhrenkatheter mit offener Spitze retrograd über den Führungsdraht bis in das Blasenlumen hinein vorgeschoben und mittels Naht fixiert. Der Katheter wurde 5 Tage lang belassen, um die Heilung des Harnröhrenrisses zu ermöglichen und gleichzeitig die Blasenentleerung sicherzustellen. An Tag 5 wurde ein Zystourethrographie durchgeführt, um die Durchgängigkeit der Harnröhre zu beurteilen (Abbildung 6). Dabei wurde eine persistierende Harnröhrenruptur mit Austritt von Kontrastmittel aus der mittleren pelvinen Harnröhre in den kaudalen Peritonealraum und in den Beckenkanal festgestellt. Der Katheter wurde daher via retrograde Passage eines Führungsdrahtes wieder eingesetzt und für weitere 10 Tage belassen. Anschließend wurde mit noch liegendem Katheter die Zystourethrographie wiederholt und zeigte eine persistierende Akkumulation von Kontrastmittel im Beckenkanal (Abbildung 6), die im Vergleich zur vorherigen Untersuchung jedoch ein geringeres Ausmaß hatte. Der Harnkatheter wurde für weitere 6 Tage belassen, und eine wiederholte Zystourethrographie an Tag 21 (Abbildung 6) zeigte keinen Kontrastmittelaustritt mehr. Die Katze wurde aus der Klinik entlassen und war zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Berichts, 14 Monate nach der Erstvorstellung, frei von klinischen Symptomen.

Abbildung 5. Eine laterale abdominale Röntgenaufnahme zeigt Anzeichen einer Harnröhrenruptur nach erfolgloser Katheterisierung. Der distale Teil des Katheters ist in der distalen Harnröhre zu erkennen (großer Pfeil), wird aber beim Eintritt in das Abdomen vom Dickdarm überlagert, verläuft dann ventral und ist über der Blase zu sehen, bevor er sich in kranial in das ventrale Abdomen fortsetzt (kleine Pfeile). In der Harnblase sind Luftblasen zu erkennen, die wahrscheinlich von der vorangegangenen Katheterisierung der Harnröhre stammen. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Abb. 6. Serielle Evaluierung der Harnröhrenruptur mittels Positivkontrast-Urethrographie. Zwischen den an Tag 5 und Tag 15 erstellten Urethrogrammen ist eine Abnahme der Kontrastmittelakkumulation im Beckenkanal (Pfeile) zu erkennen. An Tag 21 gibt es keine Anzeichen für eine Extravasation von Kontrastmittel.
Tag 5
Tag 15
Tag 21
© Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Fall Nr. 4 

Eine 5 Jahre alte kastrierte Yorkshire Terrier Hündin 

Die Hündin wurde in die Klinik der Autorinnen eingeliefert, nachdem sie von einem Golfwagen heruntergefallen und von diesem überrollt worden war. 48 Stunden nach dem Unfall stellten die Tierhalter fest, dass die Hündin seit dem Sturz keinen Harn mehr abgesetzt hatte. Die klinische Untersuchung zeigte eine Dehydratation (7 %) und ein palpatorisch schmerzhaftes Abdomen. Die Blutuntersuchung ergab eine hochgradige Azotämie (Harnstoff: > 120 mg/dl [20 mmol/l Harnstoff oder 42,8 mmol/l BUN], Kreatinin: 6,32 mg/dl [559 µmol/l]). Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab einen mittelgradigen abdominalen Erguss, der sich als Harn bestätigte (Kalium-, Harnstoff- und Kreatininspiegel waren in der Ergussflüssigkeit höher als im Blut), und die Zytologie ergab eine septische Entzündung. Ein retrograder Blasenkatheter wurde gelegt und mittels Naht fixiert; die Blase wurde anschließend mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt, und mittels Ultraschall wurde ein Fortschreiten des abdominalen Ergusses festgestellt. Die Verdachtsdiagnose lautete Uroabdomen infolge einer Blasenruptur, wobei eine Ruptur der proximalen Harnröhre nicht ausgeschlossen werden konnte. Für diesen Patienten wurden drei Optionen in Betracht gezogen: 

1. Eine minimalinvasive Option mit Legen einer perkutanen abdominalen Drainage und einer Katheterisierung der Harnröhre zur Stabilisierung des Patienten. Bei klinischer Besserung würde der Blasenkatheter mindestens 3–5 Tage lang belassen werden, damit die Blase und/oder die proximale Harnröhre heilen können;
2. eine Zystourethrographie zur Dokumentation der Rupturstelle mit möglicher chirurgischer Reparatur der verletzten Blase/Harnröhre; oder 
3. chirurgische Exploration. 

Gewählt wurde die minimalinvasive Option mit abdominaler Drainage und Katheterisierung der Harnröhre, woraufhin sich die Blutwerte des Patienten verbesserten. An Tag 6 wurde während der Entfernung des Blasenkatheters eine „Pull-out“-Zystourethrographie durchgeführt (Abbildung 7), wobei keine Extravasation von Kontrastmittel festgestellt wurde (um weitere Schäden an der vermutlich kürzlich verheilten Blase/Harnröhre zu vermeiden, wurde die Blase nur moderat gefüllt und es wurde kein Miktionszystourethrogramm erstellt). Der Hund wurde aus der Klinik entlassen und ist zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Berichtes (2 Jahre später) weiterhin symptomfrei.

Abbildung 7. Ein „Pull-out”-Zystourethrogramm nach Behandlung des traumatischen Uroabdomen. Es gibt keine Hinweise auf eine Extravasation von Kontrastmittel aus der Blase oder dem proximalen Drittel der Harnröhre. Die Spitze des Harnkatheters befindet sich in der Mitte der Harnröhre (Pfeile).© Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Fall Nr. 5 

Ein 11 Monate alter, kastrierter Manx Kater 

Dieser Kater wurde an die Klinik der Autorinnen überwiesen, um Harninkontinenz abzuklären, die bereits zum Zeitpunkt seiner Adoption im Alter von 4 Monaten festgestellt worden war. Die Inkontinenz trat den ganzen Tag über auf (beim Laufen, Ruhen, Schlafen), die Katze setzte aber auch normal Harn ab und zeigte keine Pollakisurie, Dysurie, Strangurie oder Hämaturie. Zahlreiche Behandlungen waren durchgeführt worden (Prazosin, Meloxicam, Gabapentin, Buprenorphin, Diätnahrung für den Harntrakt), jedoch ohne Besserung, und bei jedem Praxisbesuch war eine große und harte Blase festgestellt worden, deren manuelle Entleerung teilweise erfolgreich war, mit einem deutlich verminderten Harnstrahl.

Die ersten Untersuchungen nach der Überweisung umfassten eine vollständige Blutuntersuchung und eine Harnanalyse – sämtliche Ergebnisse waren unauffällig. Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab eine große Harnblase. Aufgrund des Vorberichts (keine Pollakisurie/Dysurie), der klinischen Untersuchung (große Blase, Schwierigkeiten beim Harnabsatz, verminderter Harnstrahl), der unauffälligen Harnuntersuchung (keine Hämaturie/Pyurie) und der unauffälligen Ultraschalluntersuchung (mit Ausnahme der großen Blase) wurde ein infektiöser, entzündlicher oder neoplastischer Prozess als unwahrscheinlich angesehen. Die Verdachtsdiagnose lautete Abflussbehinderung infolge einer angeborenen Striktur und/oder einer sakralen Fehlbildung.

Röntgenaufnahmen des Abdomens zeigten eine vergrößerte Blase und Anomalien, die für eine sacro-kaudale Dysgenesie sprachen (1). Manx Katzen mit einer angeborenen Fehlbildung im Bereich des Os sacrum weisen typischerweise eine leicht entleerbare Harnblase und eine fäkale Inkontinenz auf. Um die primäre Ursache der Harninkontinenz weiter zu untersuchen, wurden eine neurologische Untersuchung, eine Zystourethrographie und eine MRT empfohlen (letzteres wurde vom Katzenhalter abgelehnt). Da keine fäkale Inkontinenz vorlag, die Blase einen guten Tonus aufwies und die manuelle Entleerung der Blase schwierig war, wurde eine sakrale Fehlbildung als weniger wahrscheinlich angesehen. Eine Zystourethrographie (Abbildung 8) ergab eine Striktur der pelvinen Harnröhre. Da die klinischen Symptome seit der Adoption bestanden und der Vorbericht keinen Hinweis auf eine vorherige Katheterisierung der Harnröhre oder ein Beckentrauma zeigte, wurde ein kongenitaler Ursprung der Striktur vermutet. Als Behandlungsoptionen vorgeschlagen wurden eine serielle Ballondilatation der Striktur unter fluoroskopischer Kontrolle und/oder die Platzierung eines Harnröhrenstents, beide Optionen wurden aber abgelehnt (2). 

Abbildung 8. Ventrodorsale (a) und laterale (b) Zystourethrographie, die eine vergrößerte proximale Harnröhre (kleiner Pfeil) kranial einer Striktur der pelvinen Harnröhre (großer Pfeil) zeigt. Auf beiden Bildern ist während der manuellen Entleerung der Blase eine iatrogene Knickung der Harnröhre zu erkennen. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Schlussfolgerung

Minimalinvasive interventionelle Verfahren sind der neue Standard in der Veterinärmedizin. Diese Methoden können in der tierärztlichen Allgemeinpraxis mit Hilfe verschiedener bildgebender Verfahren (Nativröntgen oder Kontraströntgen und Ultraschall) und minimalem Equipment durchgeführt werden. Sie unterstützen sowohl die Diagnose als auch die Behandlung in vielen Fällen mit Erkrankungen und Obstruktionen der ableitenden Harnwege. Zum besseren Verständnis des praktischen Nutzens dieser Techniken seien die Leser*innen auf den zugehörigen Artikel mit dem Titel „Praktische Tipps und Tricks bei Harnwegsobstruktionen bei Hunden und Katzen“ verwiesen.

Literatur

1. Westworth DR, Sturges BK. Congenital spinal malformation in small animals. Vet Clin North Am. 2010;40(5):951-981.
2. Butty E, Vachon C, Dunn M. Interventional therapies of the urinary tract. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2019;49(2):287-309.