Comorbilidades en la enfermedad renal crónica

Introducción 

La enfermedad renal crónica (ERC) es la enfermedad más frecuente del sistema renal tanto en perros como en gatos (1) y se caracteriza por la disminución progresiva e irreversible de la estructura o función de uno o ambos riñones que persiste durante más de tres meses (2). La ERC es frecuente en gatos de edad avanzada (3); el 53 % de los gatos afectados tiene más de siete años (4). En los perros, el riesgo de ERC también aumenta significativamente con la edad, siendo hasta cinco veces más frecuente en perros de 12 o más años de edad (5). El hallazgo histológico más frecuente en pacientes de edad avanzada con ERC es la nefritis tubulointersticial crónica, mientras que en los pacientes jóvenes es más frecuente la glomerulopatía (6). La ERC es una enfermedad progresiva y el 47 % de los gatos afectados presenta signos de progresión de la enfermedad durante el transcurso de un año desde el momento del diagnóstico (7). Los signos más frecuentes incluyen poliuria y polidipsia, pérdida de apetito, deshidratación, pérdida de peso, letargia y vómitos (Figura 1) (8). El diagnóstico se basa principalmente en la historia detallada, la exploración física, la medición de la presión arterial, los análisis de sangre, el urianálisis y la ecografía abdominal. Siempre se debe determinar el estadio de la ERC siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS) (Tabla 1). Las concentraciones séricas de creatinina y de dimetilarginina simétrica (SDMA) proporcionan una estimación fiable de la tasa de filtración glomerular (TFG), que a su vez está correlacionada con la progresión de la enfermedad. El tratamiento es sintomático y de apoyo y se debe adaptar a la gravedad y el estadio de la enfermedad, pero en términos generales, se basa en la interrupción de los agentes nefrotóxicos y el tratamiento de la deshidratación, la hipertensión, la proteinuria y las posibles comorbilidades.

Las complicaciones más frecuentes en pacientes con ERC, además de la hipertensión sistémica y la proteinuria, son la anemia como consecuencia de la enfermedad renal, el hiperparatiroidismo renal secundario, las enfermedades cardiovasculares, las infecciones del tracto urinario (ITU), el hipertiroidismo (en gatos), la gastroenteropatía urémica y la hipopotasemia (más frecuente en gatos). El manejo de estas comorbilidades se complica a medida que avanza la ERC, y requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento rápido. 

 

Tabla 1. Estadificación IRIS^a de la ERC en perros (P) y gatos (G)^©.

Figura 1. Atrofia muscular, deshidratación y mal estado del pelaje en un gato con ERC. © Dra. Anja Strobl (Medicina Interna de Pequeños Animales, Universidad de Medicina Veterinaria de Viena, Austria)

 

Hipertensión sistémica

La hipertensión sistémica es una comorbilidad frecuente de la ERC y está desencadenada por varios mecanismos interrelacionados. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempeña un papel fundamental, ya que la disminución de la perfusión renal conduce a un aumento de la secreción de renina, la producción de angiotensina II y la liberación de aldosterona. Como consecuencia de esta activación se produce vasoconstricción y retención de sodio y agua, lo que contribuye al aumento de la presión arterial. La deficiente excreción de sodio da lugar a la sobrecarga de líquidos (2) y a la estimulación del sistema nervioso simpático (1), lo que aumenta aún más la resistencia vascular. La disfunción endotelial secundaria a las toxinas urémicas reduce la disponibilidad de óxido nítrico, lo que conduce a la inhibición de la vasodilatación (5). Además, la desregulación del metabolismo del calcio y del fósforo favorece la calcificación de los vasos, lo que disminuye la flexibilidad vascular, mientras que la anemia asociada a la ERC contribuye a la hipertensión debido al aumento del gasto cardíaco para compensar la hipoxia. La hipertensión grave puede provocar lesión en órganos diana (riñones, corazón, cerebro, ojos) (Figura 2) y muerte (8) . 

Figura 2. Hemorragia retiniana bilateral como consecuencia de una retinopatía hipertensiva en un gato con ERC en estadio 3 de la IRIS e hipertensión sistémica. © Dra. Juliana Giselbrecht (Oftalmología, Universidad de Medicina Veterinaria de Viena, Austria)

 

La clasificación de la presión arterial sistólica se muestra en las Tablas 1 y 2. Hay que tener en cuenta que se deben realizar múltiples mediciones de la presión arterial a lo largo de un mes para confirmar el diagnóstico de hipertensión sistémica e instaurar su tratamiento. El objetivo es reducir la presión arterial sistólica a < 160 mmHg y la presión arterial diastólica a < 100 mmHg mediante la administración de inhibidores del SRAA, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), bloqueantes de los canales de calcio y la restricción de sodio del alimento (Tabla 3) (9) . En la mayoría de los casos, el tratamiento es de por vida, siendo necesarios los ajustes en la elección de los fármacos o las dosis según para evitar la lesión en órganos diana y la mayor reducción de la TFG.

 

Tabla 2. Estadificación de la hipertensión sistémica con presión arterial sistólica y diastólica (PA).

 

Tabla 3. Fármacos y dosis para el tratamiento de la hipertensión sistémica y/o la proteinuria en pacientes con ERC.

 

Proteinuria

La proteinuria es un signo distintivo de la ERC, ya que está correlacionada con la gravedad de la enfermedad y contribuye significativamente a su progresión (10). Se debe principalmente a la lesión del glomérulo, pero la lesión tubular también influye en la pérdida de proteínas. Si la filtración glomerular se ve afectada, las proteínas (especialmente la albúmina) pasan a la orina, mientras que la lesión tubular reduce la capacidad de las células para reabsorber las proteínas filtradas, dando lugar a más proteinuria (11). 

El exceso de proteínas en los túbulos renales da lugar a la inflamación, el estrés oxidativo y la liberación de factores profibróticos, lo que favorece la fibrosis tubulointersticial y la progresión del deterioro de la función renal. La proteinuria también activa el SRAA, lo que aumenta la presión intraglomerular, agravando la pérdida de proteínas(12). 

La detección de proteínas en la orina se puede realizar fácilmente con una tira reactiva, aunque la determinación del ratio proteína/creatinina en orina (UPC) es un método más fiable y sensible, y es el método de elección al permitir cuantificar la gravedad de la proteinuria. Un UPC < 0,2 se considera normal, si el UPC se encuentra entre 0,2 y 0,5 en perros y entre 0,2 y 0,4 en gatos se considera límite, mientras que los perros con un UPC > 0,5 y los gatos con un UPC > 0,4 se consideran proteinúricos (Tabla 1). La proteinuria siempre se debe tratar independientemente del estadio de la ERC y puede incluir IECA o ARA (Tabla 3) ; un estudio sugiere la superioridad del telmisartán (ARA, 1,0 mg/kg PO cada 24 h) sobre el enalapril (IECA, 0,5 mg/kg PO cada 12 h) en el control de la proteinuria en perros (13). En pacientes con ERC, además del tratamiento farmacológico, se debe prescribir una dieta renal con un contenido bajo o moderado en proteínas y restringido en fósforo.

Anemia 

La anemia secundaria a la ERC, tanto en perros como en gatos, es una comorbilidad importante que se correlaciona linealmente con la gravedad de la enfermedad y puede aumentar la morbilidad (14). La anemia se debe principalmente a la disminución en la producción de eritropoyetina (EPO), una hormona esencial para la estimulación de la producción de glóbulos rojos (GR) en la médula ósea. A medida que la función renal disminuye, la capacidad de sintetizar EPO disminuye, lo que da lugar a la menor formación de GR y a una anemia no regenerativa. La acumulación de toxinas urémicas también suprime la capacidad de la médula ósea de producir GR. Estas toxinas no solo causan gastroenteropatía urémica y hemorragia gastrointestinal (GI), sino que también afectan directamente a la integridad estructural de las membranas de los GR, haciéndolas más frágiles y reduciendo su vida útil. Además, los niveles de hepcidina (una hormona peptídica) aumentan debido a la inflamación, lo que inhibe la absorción del hierro del alimento y la movilización del hierro almacenado en el hígado y los macrófagos. Esto da lugar a una deficiencia funcional de hierro, de modo que no está disponible para la eritropoyesis, a pesar de tener un nivel de hierro total normal o elevado en el organismo (15). 

Los pacientes con una anemia hemodinámicamente descompensada necesitan una transfusión sanguínea, mientras que los pacientes con una anemia de progresión lenta se pueden tratar con estimulantes de la eritropoyesis, como la eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) o la darbepoetina, para estimular la producción de GR. Normalmente es preferible la darbepoetina (1-1,5 μg/kg SC cada semana), debido a su vida media más larga y su menor inmunogenicidad, y el tratamiento se debe continuar hasta alcanzar unos niveles normales de hematocrito (25-35 % en gatos y 37-42% en perros), momento en el que la dosis se puede reducir cada 2-4 semanas. Sin embargo, hasta el 25 % de los gatos y el 50% de los perros tratados con EPO desarrollan anticuerpos contra la EPO administrada y la EPO endógena. Las dietas renales, ricas en nutrientes esenciales y componentes antiinflamatorios, como los ácidos grasos omega-3, así como la cobalamina y el ácido fólico, pueden ayudar a controlar la anemia al reducir la inflamación y mejorar la disponibilidad de nutrientes.

Gastroenteropatía urémica 

La gastroenteropatía urémica es una complicación gastrointestinal frecuente de la ERC. La fisiopatología implica varios procesos interconectados, incluyendo la acumulación de toxinas urémicas, la hipergastrinemia, la isquemia de la mucosa, la reducción de la motilidad, el deterioro de las defensas de la mucosa, la alteración de la microbiota intestinal y la coagulopatía (16), que en conjunto dan lugar a erosiones y úlceras gastrointestinales en los perros (Figura 3) y fibrosis gástrica en los gatos. Los signos más frecuentes incluyen vómitos, diarrea, hemorragia gastrointestinal, anorexia y náuseas (8). 

Figura 3. Lesiones erosivas difusas en el estómago de un perro con ERC y gastroenteropatía urémica. © Dr. Pavlos Doulidis (Medicina Interna de Pequeños Animales, Universidad de Medicina Veterinaria de Viena, Austria)

 

El tratamiento se basa en el manejo nutricional, incluyendo la restricción de proteínas para minimizar la producción de residuos nitrogenados y en el tratamiento sintomático con antieméticos (p.ej., maropitant (1-2 mg/kg cada 24 h) u ondansetrón (0,1-0,5 mg/kg cada 8-12 h), protectores gástricos (p.ej., sucralfato (20-40 mg/kg cada 8-12 h)), inhibidores de la bomba de protones (p.ej., omeprazol (1 mg/kg cada 12-24 h)), o bloqueantes H2 (p.ej., ranitidina (2,5 mg/kg cada 12-24 h) o famotidina (0,5-1 mg/kg cada 24 h)). Se ha demostrado que el ondansetrón, un antagonista del receptor de la serotonina 5-HT3, es más eficaz que la metoclopramida para controlar los vómitos urémicos en las personas, y es una excelente opción tanto en perros como en gatos (12). En caso de anorexia, se puede considerar la mirtazapina (1,87 mg/gato cada 8 h y 3,75-30 mg/perro cada 24 h), mientras que la alimentación por sonda esofágica o gástrica sigue siendo una alternativa en pacientes con anorexia crónica.

Hiperparatiroidismo renal secundario

El hiperparatiroidismo renal secundario es otra complicación frecuente de la ERC en perros y gatos. Desempeña un papel importante en la progresión de la enfermedad y contribuye al desarrollo de diversos signos clínicos y alteraciones analíticas que complican el tratamiento de la ERC. Se produce como consecuencia de alteraciones en la excreción de fósforo, la producción de calcitriol y la homeostasis del calcio (1). Debido a la incapacidad de los riñones para excretar fósforo de manera eficaz, se desarrolla hiperfosfatemia, lo que conduce a la disminución de los niveles séricos de calcio debido a la precipitación de fosfato cálcico y una mayor estimulación de la paratohormona (PTH). Además, la menor síntesis de calcitriol (la forma activa de la vitamina D) conlleva una mayor disminución de la concentración de calcio y un deficiente efecto inhibidor del calcitriol sobre la síntesis de la PTH (17). La hiperfosfatemia junto con la disminución de calcitriol provoca la estimulación crónica de las glándulas paratiroides, con la consecuente hiperplasia y secreción persistentemente elevada de la PTH, incluso cuando el nivel de calcio es normal o casi normal. La elevación de la PTH tiene consecuencias esqueléticas y sistémicas significativas y puede provocar la desmineralización ósea conocida como osteodistrofia renal (Figura 4) (18). Además, el hiperparatiroidismo crónico contribuye a la calcificación de los vasos y de los tejidos blandos, lo que agrava la progresión de la ERC y aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares. El factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) es una fosfatonina que interviene en el metabolismo del fósforo y, en personas y en gatos, se ha demostrado que aumenta progresivamente acompañando a la pérdida de la TFG antes de que se identifique un aumento del fósforo total (19), por lo que puede ser un biomarcador útil para identificar los casos de riesgo.

Figura 4. Radiografía de un perro con ERC e hiperparatiroidismo renal secundario que muestra desmineralización ósea debido a osteodistrofia renal. © Dra. Nicole Luckschander-Zeller (Medicina Interna de Pequeños Animales, Universidad de Medicina Veterinaria de Viena, Austria)

 

En animales con hiperfosfatemia o con un aumento de la concentración de FGF23 es esencial reducir la ingesta de fósforo. Las dietas renales están formuladas específicamente con un contenido restringido de fósforo y una ingesta calórica adecuada para ayudar a controlar la hiperfosfatemia y minimizar la estimulación de la PTH. Cuando la restricción de fósforo por sí sola es insuficiente, especialmente en estadios avanzados de la ERC, se deben administrar quelantes de fósforo (Tabla 4) para reducir la absorción de fósforo en el tracto gastrointestinal. La administración de calcitriol en pacientes con ERC en estadio 3 o 4 puede ayudar a restablecer los niveles séricos de calcio, suprimir la secreción de PTH y ralentizar la hiperplasia de la glándula paratiroidea (1). Es esencial realizar un estrecho seguimiento de los niveles de calcio y fósforo, basándose en la clasificación de IRIS, para evitar la hipercalcemia o una mayor calcificación de los tejidos blandos (17).

 

Tabla 4. Opciones para el tratamiento de la hiperfosfatemia en perros y gatos.

 

Hipertiroidismo felino

El hipertiroidismo felino (HTF) y la ERC son comorbilidades frecuentes en gatos de edad avanzada, que a menudo se presentan de forma simultánea (20). La interacción entre ambas enfermedades complica su diagnóstico y tratamiento, ya que una enfermedad puede influir en la progresión y el tratamiento de la otra. El HTF aumenta el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistémica; estos cambios hemodinámicos pueden favorecer la perfusión renal y la TFG, lo que podría enmascarar la ERC subyacente. Por otro lado, la hipertensión no controlada (debida a la combinación de ambas enfermedades) puede agravar la progresión de la ERC y aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares. El tratamiento del HTF puede provocar la disminución de la TFG, revelando o agravando la ERC preexistente (20). El diagnóstico de HTF se basa en la historia clínica, la exploración física incluyendo la palpación de la tiroides y los análisis de sangre con la determinación de la T4 y pruebas diagnósticas adicionales si fuera necesario. Un gato con hipertiroidismo puede presentar signos gastrointestinales, polifagia, pérdida de peso, deshidratación, aumento de tamaño de la tiroides a la palpación, agresividad, taquicardia y otras anomalías. Los niveles elevados de T4 en sangre son indicativos de HTF, especialmente en gatos con enfermedad crónica, pero se puede realizar una ecografía o una gammagrafía tiroidea para confirmar el diagnóstico si es necesario (Figura 5). El HTF provoca un aumento del catabolismo proteico y la pérdida de masa muscular, lo que da lugar a una reducción de la masa muscular y una disminución de los niveles de creatinina sérica, lo que puede llevar a subestimar la gravedad de la ERC y realizar una estadificación errónea (20). Por lo tanto, en los gatos afectados, especialmente en los que presentan una pérdida muscular grave, la medición de la SDMA puede ser un marcador más fiable para la detección precoz de la ERC, ya que se ve menos influida por la masa muscular que la creatinina. 

Figura 5. Imágenes de gammagrafía de un gato hipertiroideo con tejido tiroideo eutópico e intratorácico antes del tratamiento con yodo radiactivo. © Archivo de gammagrafías – Dr. Florian Zeugswetter – (Medicina Interna de Pequeños Animales, Universidad de Medicina Veterinaria de Viena, Austria)

 

En gatos con ERC e HTF es preferible instaurar un tratamiento farmacológico. El metimazol (Felimazole^®) se puede administrar por vía oral (comprimidos o solución oral) o transdérmica (gel) y permite un control reversible de los niveles de hormonas tiroideas. La terapia con yodo radiactivo puede ofrecer un tratamiento definitivo al destruir el tejido tiroideo hiperactivo, por lo que a menudo se recomienda cuando hay pocos o ningún indicio de ERC, pero no es recomendable en gatos con ERC, ya que puede reducir rápidamente la TFG y exacerbar la progresión de la enfermedad renal. La extirpación quirúrgica de la glándula tiroides es una opción, pero no se realiza con frecuencia debido al riesgo de complicaciones como el hipoparatiroidismo y el agravamiento de la ERC. Los gatos con HTF y ERC deben someterse a revisiones periódicas incluyendo la exploración física, análisis de sangre y orina y determinación de la presión arterial para garantizar un buen control tanto de las hormonas tiroideas como de la función renal.

Hipopotasemia

La hipopotasemia es una alteración electrolítica frecuente en gatos con ERC (20-30 %)(4,21), pero es rara en perros. La hipopotasemia puede contribuir a la progresión de la ERC y dar lugar a signos clínicos característicos, por lo que es necesario reconocerla y tratarla rápidamente. La ERC conlleva el deterioro de la función tubular renal, especialmente de los túbulos distales, lo que conduce a un aumento de la excreción de potasio. La elevación de la aldosterona debida a la activación del SRAA favorece aún más la pérdida de potasio. También es frecuente la pérdida gastrointestinal de potasio (vómitos, diarrea) y la menor ingesta de potasio asociada a la anorexia. Además, los desequilibrios ácido-base, en particular la alcalosis metabólica, pueden desplazar el potasio del espacio extracelular al intracelular, lo que reduce aún más los niveles séricos de potasio. Se puede producir una alcalosis metabólica como mecanismo compensatorio de la pérdida gastrointestinal de iones de hidrógeno asociada a la ERC o como consecuencia del tratamiento diurético. Los gatos con hipopotasemia suelen presentar debilidad muscular generalizada, con la característica ventroflexión del cuello, letargia y anorexia (Figura 6) (22) . 

Figura 6. Gato con ERC e hipopotasemia grave (2,8 mmol/l), con signos de miopatía hipopotasémica con la característica flexión ventral del cuello. © Dra. Nicole Luckschander-Zeller (Medicina Interna de Pequeños Animales, Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Viena, Austria)

 

En pacientes con hipopotasemia moderada o grave (< 3 mmol/l) y signos clínicos, se recomienda la administración parenteral de suplementos de potasio mediante infusión a velocidad constante (CRI)(23) . La velocidad de infusión no debe superar los 0,5 mEq/kg/h para evitar arritmias cardíacas. Para el tratamiento a largo plazo de la hipopotasemia, se recomiendan los suplementos orales de potasio; se puede utilizar citrato potásico o gluconato de potasio en forma líquida o en polvo, y son eficaces para aumentar o mantener una concentración estable de potasio, al tiempo que ayudan a controlar el equilibrio ácido-base. La mayoría de las dietas renales comerciales están formuladas con niveles adecuados de potasio para garantizar la suplementación oral adecuada. 

Infecciones del tracto urinario (ITU)

Los pacientes con ERC tienen mayor predisposición a las ITU debido al deterioro de la función renal y a los cambios en la concentración y el pH de la orina. La menor capacidad de concentración de la orina y la disminución de las concentraciones de sustancias bacteriostáticas como la urea pueden combinarse con la deficiente respuesta inmune local, creando un entorno propicio para el crecimiento bacteriano. En algunos casos, la ITU puede ser subclínica durante mucho tiempo y después ascender a los riñones causando pielonefritis, lo que puede agravar la ERC. Los signos son inespecíficos y pueden confundirse con la progresión de la ERC. La presencia de fiebre, sedimento activo en el análisis de orina de rutina o el agravamiento agudo de los signos clínicos o de la analítica pueden indicar una infección urinaria con o sin pielonefritis, por lo que se debe realizar un cultivo bacteriano con antibiograma (muestra obtenida por cistocentesis). La selección de antibióticos y la duración del tratamiento deben ser siempre adecuadas para cada paciente, siguiendo las recomendaciones sobre el uso responsable de los antimicrobianos (24,25). Es preferible el uso de antibióticos que alcancen concentraciones elevadas en la orina y no sean nefrotóxicos, siempre de acuerdo a los resultados del antibiograma (Tabla 5). Se recomienda reducir la dosis en pacientes con una TFG reducida.

 

Tabla 5. Clasificación de las ITU y tratamiento recomendado (de (24)). 

 

Conclusión

La ERC es una enfermedad progresiva e irreversible que suele complicarse con diversas comorbilidades, como la hipertensión sistémica, la proteinuria, la anemia, el hiperparatiroidismo y las infecciones urinarias. Estas comorbilidades pueden contribuir a la progresión de la ERC y agravar el pronóstico. En estos casos es fundamental la identificación precoz y el manejo integral del paciente, además de la estadificación de la ERC según las guías de la IRIS. El manejo eficaz, controlando la presión arterial y la proteinuria, la modificación del alimento y el uso de fármacos adecuados, pueden ralentizar la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. 

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