Ostruzioni delle basse vie urinarie: un approccio basato su casi reali

Introduzione

Il presente articolo va letto insieme a quello delle stesse autrici intitolato "Consigli e trucchi pratici per l'ostruzione delle basse vie urinarie nei cani e nei gatti" che mostra varie tecniche minimamente invasive spesso utilizzate e accessibili ai medici veterinari nella pratica generale. Questo articolo presenta cinque casi clinici in cui sono state attuate queste tecniche per trattare pazienti con patologie a carico delle basse vie urinarie, in particolare l'ostruzione uretrale.

Caso n. 1 

Gatto Highland Lynx maschio sterilizzato di un anno 

Questo gatto con disuria, stranguria, pollachiuria e incontinenza urinaria è stato inviato per un consulto all'ospedale delle autrici. Due mesi prima era stato portato nella struttura locale di fiducia con segni ricorrenti di patologia delle basse vie urinarie, seguiti da ostruzione uretrale. La cateterizzazione uretrale era stata difficile, ma era stato possibile disostruirlo. Pochi giorni dopo era stato portato di nuovo a causa dell'emissione di grida durante i tentativi di minzione; l'esame obiettivo aveva rivelato dilatazione della vescica e un sospetto di ostruzione uretrale, con azotemia grave agli esami ematologici. È stata eseguita un'uretrostomia perineale senza ulteriori elementi diagnostici, ma la disuria è riapparsa 3 settimane dopo, motivo per cui è stato deciso il rinvio allo specialista.

L'esame obiettivo era non significativo, a parte vescica urinaria dilatata e piena e imbrattamento di urina intorno alla sede dell'uretrostomia. Anche l’esame delle urien aveva dato risultati non significativi, con peso specifico urinario 1,041, pH urinario 6 e sedimento inattivo. Le radiografie addominali e l'ecografia dell'apparato urinario non hanno evidenziato alcuna anomalia. Considerata la presenza di pollachiuria, disuria ed ematuria, insieme all'anamnesi di uretrostomia perineale, le diagnosi differenziali iniziali hanno incluso calcoli uretrali, cistite sterile o batterica, stenosi, oppure (meno probabile) una neoplasia; è stato considerato anche lo spasmo uretrale. La vescica urinaria distesa e la pollachiuria/disuria persistente erano compatibili con un'ostruzione dell'efflusso uretrale. È stato raccomandato un cistouretrogramma con mezzo di contrasto (in anestesia generale) con tecnica anterograda percutanea, data l'impossibilità di far passare un catetere urinario per via retrograda (Figura 1). La diagnostica per immagini ha evidenziato una stenosi uretrale distale, con sede confermata all'uretrostomia perineale, e la distensione dell'uretra pelvica fino alla sede della stenosi. La stenosi aveva causato incontinenza da sovradistensione e quindi disuria e imbrattamento urinario, per cui è stata eseguita con successo una chirurgia di revisione.

Figura 1. Uretrogramma in proiezione laterale con contrasto che mostra un'uretra ben distesa con stenosi distale (freccia bianca) nella sede della precedente uretrostomia perineale. Si nota uno stravaso addominale minimo del contrasto dopo approccio percutaneo per via anterograda (frecce blu e frecce rosse). Un catetere con marcatore è stato collocato nel colon. Si noti che per i cistouretrogrammi minzionali è stato utilizzato un guanto radiopaco (sulla sinistra dell'immagine). © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Caso n. 2 

Shih Tzu femmina sterilizzata di 6 anni 

Questa cagna è stata portata per indagare i calcoli vescicali. Tre mesi prima era stata visitata dal medico veterinario di fiducia per ematuria, disuria e pollachiuria, e l'esame delle urine (per cistocentesi) aveva rivelato ematuria e piuria significative. Il pH urinario era 9 e la coltura era positiva per Staphylococcus spp. Al paziente erano stati prescritti 10 giorni di amoxicillina. Dopo un nuovo controllo effettuato 2 mesi dopo, l'esame delle urine (sempre tramite cistocentesi) era ancora anomalo, con pH 9, presenza di 50 eritrociti/HPF, 3+ di cocchi e assenza di leucociti. L'urocoltura era positiva per Staphylococcus pseudointermedius. Le radiografie addominali hanno rivelato numerosi calcoli rotondi od ovali, leggermente radiopachi, nella vescica e nell'uretra (Figura 2).

Figura 2. Alla presentazione iniziale, la radiografia addominale in proiezione laterale ha evidenziato calcoli vescicali leggermente radiopachi. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

In base a segnalamento, anamnesi di urocoltura positiva per batteri produttori di ureasi, pH urinario elevato, aspetto radiografico dei calcoli, e ciclo breve di antibiotici, è stata fortemente sospettata la presenza di calcoli di struvite. Al paziente sono state prescritte 4 settimane di antibiotici (in base ai risultati dell'urocoltura e dell'antibiogramma) e una alimentazione urinaria ad hoc. Ematuria, pollachiuria e disuria sono scomparse in pochi giorni di trattamento e al successivo controllo, avvenuto 4 settimane dopo, la paziente era clinicamente in buone condizioni. Le radiografie di controllo hanno mostrato che i calcoli vescicali si erano rimpiccioliti ma ancora visibili (Figura 3). Sono state prescritte altre 4 settimane di antibiotici ed è stata mantenuta la nutrizione urinaria.

Figura 3. Dopo 4 settimane di trattamento antibiotico e dissoluzione alimentare, la radiografia addominale in proiezione laterale mostra calcoli vescicali leggermente radiopachi. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Un ulteriore controllo effettuato un mese dopo ha rilevato che la paziente stava bene; l' l'esame delle urine  era non significativa, con pH urinario 6 e sedimento inattivo. Non erano più visibili calcoli alla radiografia. Tuttavia, la valutazione ecografica della vescica aveva rivelato numerosi calcoli piccoli (<1,2 mm) con ispessimento della parete vescicale da lieve a moderato (Figura 4). Al proprietario è stato chiesto di continuare la terapia antibiotica e l’alimentazione per altre 2 settimane, ma al successivo controllo i calcoli erano immodificati all'ecografia. È stata eseguita l'idropulsione, con rimozione efficace dei calcoli restanti. L'analisi del contenuto minerale ha rivelato che i calcoli erano composti al 100% da silice.

Figura 4. La cistocentesi ecoguidata ha rilevato numerosi calcoli vescicali molto piccoli, con ispessimento della parete vescicale da lieve a moderato. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Questo approccio combinato (cioè, dissoluzione medica e idropulsione) ha consentito la rimozione minimamente invasiva dei calcoli vescicali e uretrali. I calcoli iniziali erano composti da silice, ed è interessante notare che il proprietario spazzolava regolarmente i denti del cane con un dentifricio a base di silicato, il che potrebbe averlo predisposto alla formazione di calcoli di silicato. L'infezione delle vie urinarie causata da batteri produttori di ureasi ha determinato lo sviluppo di un guscio di struvite sopra il nidus di silicato. L'approccio graduale per questa paziente ha consentito la dissoluzione completa della porzione di struvite del calcolo e l'eliminazione dei calcoli di silicato restanti. 

Caso n. 3 

Gatto domestico a pelo corto maschio sterilizzato di 4 anni

Questo gatto non aveva un'anamnesi medica, ma è stato portato in pronto soccorso a causa di pollachiuria e disuria. L'esame obiettivo ha rivelato vescica urinaria dura e distesa, con pene edematoso e infiammato. È stata sospettata un'ostruzione uretrale ed è stato inserito per via retrograda e suturato in sede per 48 ore un catetere urinario. Tuttavia, dopo la rimozione del catetere urinario, il gatto era pollachiurico, disurico e incapace di urinare. È stata tentata senza successo una seconda cateterizzazione uretrale per via retrograda. È stata eseguita una cistocentesi decompressiva ed è stato nuovamente tentato l'inserimento di un catetere urinario per via retrograda; tuttavia, le radiografie hanno rivelato che il catetere urinario aveva oltrepassato la parete uretrale (Figura 5). Poiché la cateterizzazione uretrale era ormai ritenuta essenziale, è stata realizzata inserendo per via anterograda un filo guida idrofilo a punta angolata da 0,018" (per gatti) in un catetere endovenoso da 22 G inserito attraverso l'apice della vescica e avanzato fino a uscire dall'uretra peniena. È stato quindi inserito per via retrograda un catetere uretrale a estremità aperta da 3 Fr, facendolo passare sopra il filo guida fino a raggiungere il lume della vescica, ed è stato suturato in sede. Il dispositivo è stato lasciato per 5 giorni per consentire la guarigione della lacerazione uretrale, garantendo al contempo il drenaggio della vescica. Il Giorno 5 è stato eseguito un cistouretrogramma con agente di contrasto per valutare la pervietà uretrale (Figura 6). L'esame ha confermato la persistenza della lacerazione uretrale con fuoriuscita del mezzo di contrasto dall'uretra medio-pelvica nello spazio peritoneale caudale e nel canale pelvico. Il catetere è stato quindi sostituito tramite passaggio per via retrograda di un filo guida e lasciato in sede per altri 10 giorni. A questo punto, con il catetere ancora in sede, è stato ripetuto il cistouretrogramma con mezzo di contrasto, rilevando l'accumulo persistente di mezzo di contrasto nel canale pelvico (Figura 6), seppure ridotto rispetto all'esame precedente. Il catetere urinario è stato lasciato in sede per altri 6 giorni e il cistouretrogramma con contrasto ripetuto il Giorno 21 (Figura 6) non ha rilevato alcuna perdita. Il gatto è stato dimesso dall'ospedale, e alla stesura di questo articolo, cioè 14 mesi dopo la visita iniziale, non mostra segni clinici.

Figura 5. Radiografia addominale in proiezione laterale che mostra una lacerazione uretrale causata da una cateterizzazione non riuscita. La parte distale del catetere è visibile nell'uretra distale (freccia grande), ma quando entra nell'addome si sovrappone al colon, decorre ventralmente e può essere vista sopra alla vescica prima di progredire cranialmente nell'addome ventrale (frecce piccole). Nella vescica urinaria si notano alcune bolle d'aria, probabilmente dovute alla precedente cateterizzazione uretrale. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Figura 6. Valutazioni successive della lacerazione uretrale tramite uretrogrammi con agente di contrasto positivo. Si noti la riduzione nell'accumulo di contrasto nel canale pelvico (frecce) tra gli uretrogrammi eseguiti nei Giorni 5 e 15. Non c'è alcuna evidenza di stravaso di contrasto entro il Giorno 21.
Giorno 5
Giorno 15
Giorno 21
© Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Caso n. 4 

Yorkshire Terrier femmina sterilizzata di 5 anni 

Questa cagna è stata portata nella struttura delle autrici dopo essere caduta ed essere stata investita da un golf kart. 48 ore dopo l'incidente, i proprietari si sono accorti che sin da allora la cagnolina non aveva più urinato. Al momento della visita, la cagna era disidratata (7%) e mostrava dolore addominale alla palpazione. Gli esami ematologici hanno rivelato un'azotemia grave (urea: >120 mg/dL [20 mmol/L o 42,8 mmol/L BUN], creatinina: 6,32 mg/dL [559 mol/L]). L'ecografia addominale ha rivelato un versamento addominale moderato, confermato come costituito da urina (i livelli di potassio, urea e creatinina erano tutti maggiori nel versamento rispetto al sangue) e la citologia ha rivelato un'infiammazione settica. È stato inserito per via retrograda e suturato in sede un catetere urinario; la vescica è stata quindi riempita con soluzione salina e l'ecografia ha rivelato aumento del versamento addominale. È stato sospettato un uroaddome secondario alla rottura della vescica, ma non si poteva escludere una lacerazione dell'uretra prossimale. Per questo paziente sono state considerate tre opzioni: 

1. un'opzione minimamente invasiva, con inserimento di un drenaggio addominale percutaneo e la cateterizzazione uretrale per stabilizzazione. In caso di miglioramento clinico, il catetere urinario sarebbe stato lasciato in sede per un minimo di 3-5 giorni per consentire alla vescica e/o all'uretra prossimale di guarire;
2. cistouretrografia per identificare la localizzazione della rottura ed eventuale riparazione chirurgica della vescica/uretra; oppure 
3. esplorazione chirurgica. 

È stata scelta l'opzione minimamente invasiva e le anomalie ematiche della paziente sono migliorate. Il Giorno 6, alla rimozione del catetere urinario, è stato eseguito un cistouretrogramma "minzionale" con contrasto (Figura 7) che non ha rivelato alcuno stravaso (Per non danneggiare ulteriormente la vescica/l'uretra presumibilmente guarita da poco, la vescica è stata riempita solo moderatamente ed è stata saltata la fase di svuotamento). La cagna è stata dimessa dall'ospedale e alla stesura del presente articolo (2 anni dopo) non mostra più segni clinici.

Figura 7. Cistouretrogramma con contrasto "minzionale" dopo il trattamento dell'uroaddome traumatico. Non c'è alcuna evidenza di stravaso del contrasto dalla vescica o dal terzo prossimale dell'uretra. La punta del catetere urinario è collocata nell'uretra media (frecce). © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Caso n. 5 

Gatto Manx maschio sterilizzato di 11 mesi 

Questo gatto è stato portato all'ospedale delle autrici per un consulto sull'incontinenza urinaria che aveva fin dall'adozione, all'età di 4 mesi. L'incontinenza era presente durante tutto il giorno (mentre camminava, stava sdraiato, dormiva), ma il gatto era anche capace di urinare normalmente e non mostrava pollachiuria, disuria, stranguria o ematuria. Erano stati effettuati numerosi trattamenti (prazosina, meloxicam, gabapentin, buprenorfina, alimentazione urinaria) senza ottenere alcun miglioramento, sebbene a ogni visita clinica fosse stata rilevata una vescica dilatata e solida e la minzione manuale fosse parziale efficace, con un flusso di urina molto ridotto.

Gli accertamenti iniziali per il consulto comprendevano esami ematologici ed esame delle urine completi, ma tutti non significativi. L'ecografia addominale ha rivelato una vescica urinaria dilatata. In base all'anamnesi (assenza di pollachiuria/disuria), all'esame obiettivo (vescica dilatata, difficoltà alla minzione, flusso urinario ridotto), all’esame delle urine non significativo (assenza di ematuria/piuria) e all'ecografia (a parte la vescica dilatata), è stato ritenuto improbabile un processo infettivo, infiammatorio o neoplastico. È stata sospettata un'ostruzione dell'efflusso secondaria a stenosi congenita e/o malformazione sacrale.

Le radiografie addominali hanno rivelato una vescica dilatata e anomalie compatibili con la disgenesia sacro-caudale (1). I gatti Manx con malformazione sacrale congenita mostrano generalmente una vescica urinaria facile da spremere, e incontinenza fecale concomitante. Per indagare ulteriormente la causa primaria dell'incontinenza urinaria, sono stati raccomandati un esame neurologico, una cistouretrografia con agente di contrasto e una RM (quest'ultima rifiutata dal proprietario). In assenza di incontinenza fecale e in presenza di tono vescicale conservato e difficoltà nello svuotamento manuale della vescica, la malformazione sacrale è stata ritenuta meno probabile, e il cistouretrogramma con contrasto (Figura 8) ha rivelato una stenosi uretrale pelvica. Si sospettava un'origine congenita, poiché i segni clinici erano presenti fin dall'adozione e mancava un'anamnesi di cateterizzazione uretrale o trauma pelvico. Le opzioni terapeutiche includevano la dilatazione a palloncino seriale della stenosi sotto guida fluoroscopica e/o l'inserimento di uno stent uretrale, ma entrambe le opzioni sono state rifiutate. 

Figura 8. Cistouretrografia con contrasto in proiezione ventrodorsale (a) e laterale (b) che mostrano un'uretra prossimale dilatata (freccia piccola) cranialmente a una stenosi uretrale pelvica (freccia grande). In entrambe le immagini, durante lo svuotamento manuale della vescica è visibile un ripiegamento uretrale iatrogeno. © Dr. C. Vachon/ Dr. M. Dunn

Conclusione

Le procedure interventistiche minimamente invasive sono il nuovo standard di cura in medicina veterinaria. Possono essere eseguite nella pratica generale con l'ausilio di varie modalità di diagnostica per immagini (radiografie semplici o con  contrasto, ed ecografia) e con attrezzature minime. Sono utili sia nella diagnosi che nella gestione di molti casi di patologie con ostruzione delle basse vie urinarie. Per comprendere meglio l'utilità di queste tecniche, i lettori sono indirizzati all'articolo associato intitolato ''Consigli e trucchi pratici per l'ostruzione delle basse vie urinarie nei cani e nei gatti''.

Riferimenti

1. Westworth DR, Sturges BK. Congenital spinal malformation in small animals. Vet Clin North Am. 2010;40(5):951-981.
2. Butty E, Vachon C, Dunn M. Interventional therapies of the urinary tract. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2019;49(2):287-309.