Obstrucción del tracto urinario inferior: casos clínicos

Introducción

Este artículo complementa al escrito por las mismas autoras, titulado “Consejos para el manejo de la obstrucción del tracto urinario inferior”, en el que se presentan varias técnicas mínimamente invasivas frecuentes y accesibles para los veterinarios. En este artículo se presentan cinco casos clínicos de pacientes con obstrucción uretral en los que se utilizaron dichas técnicas.

Caso n.º 1 

Gato Highland Lynx, esterilizado, de 1 año

Este gato fue referido al hospital veterinario de las autoras con disuria, estranguria, polaquiuria e incontinencia urinaria. Dos meses antes, los tutores lo llevaron a su clínica veterinaria presentando signos recurrentes del tracto urinario inferior y, finalmente, obstrucción uretral. Se realizó un sondaje uretral y, aunque fue complicado, se resolvió la obstrucción uretral. Unos días más tarde, el gato volvió a presentar dificultad para orinar; en la exploración física se encontró que la vejiga estaba distendida y se sospechó una posible obstrucción uretral. La analítica reveló una azotemia grave. Se llevó a cabo una uretrostomía perineal y no se realizaron más pruebas diagnósticas. Al cabo de tres semanas el gato volvió a presentar disuria y se decidió referir el caso al hospital de las autoras.

En la exploración física no se identificó ninguna anomalía, salvo la vejiga urinaria grande y firme y la presencia de gotas de orina alrededor de la zona de la uretrostomía. El análisis de orina no reveló nada anormal, con una densidad urinaria de 1,041, un pH de 6 y un sedimento inactivo. No se observó ninguna alteración en las radiografías abdominales ni en la ecografía. Dada la polaquiuria, la disuria y la hematuria, junto con la historia previa de uretrostomía perineal, la lista inicial de diagnósticos diferenciales incluyó urolitiasis uretral, cistitis estéril o bacteriana, estenosis y (con menor probabilidad) neoplasia; también se consideró la posibilidad de espasmo uretral. La distensión de la vejiga urinaria y la polaquiuria/disuria persistente son compatibles con la obstrucción del flujo de salida uretral. Se recomendó realizar una cistouretrografía con contraste, la cual se llevó a cabo bajo anestesia general utilizando la técnica percutánea anterógrada, ya que no fue posible introducir la sonda urinaria de forma retrógrada (Figura 1). En la cistouretrografía se observó estenosis uretral distal, confirmando el lugar de la uretrostomía perineal, y distensión de la uretra pélvica hasta la zona de estenosis. La estenosis provocaba incontinencia urinaria por sobrellenado y, por lo tanto, disuria y goteo de orina, por lo que se realizó con éxito una cirugía para revisar la uretrostomía.

Figura 1. Uretrograma lateral con contraste positivo que muestra distensión de la uretra y estenosis distal (flecha blanca) localizada en el lugar donde se realizó la uretrostomía perineal previa. Se observa una mínima extravasación abdominal de contraste tras el abordaje anterógrado percutáneo (flecha azul y flecha roja). En el colon se ha colocado un catéter marcador. Obsérvese el guante radiopaco (a la izquierda de la imagen) que se ha utilizado para realizar el cistouretrograma miccional. © Dra. C. Vachon/ Dra. M. Dunn

Caso n.º 2 

Perra Shih Tzu, esterilizada, de 6 años

Este caso fue referido al hospital para investigar la posible presencia de cálculos en la vejiga urinaria. Tres meses antes fue llevada a su clínica habitual por hematuria, disuria y polaquiuria. El análisis de orina (cistocentesis) reveló hematuria y piuria significativas. El pH urinario fue de 9 y el cultivo fue positivo a Staphylococcus spp. El veterinario prescribió amoxicilina durante 10 días. En la revisión, dos meses después, el análisis de orina (cistocentesis) seguía alterado, con un pH de 9, 50 glóbulos rojos por campo de alta potencia, cocos 3+ y ausencia de glóbulos blancos. El cultivo de orina fue positivo a Staphylococcus pseudintermedius. Las radiografías abdominales revelaron numerosos cálculos redondos y ovalados, ligeramente radiopacos, localizados en la vejiga y la uretra (Figura 2).

Figura 2. Radiografía abdominal lateral que muestra la presencia de cálculos vesicales ligeramente radiopacos en el momento de la presentación inicial del paciente. © Dra. C. Vachon/ Dra. M. Dunn

Teniendo en cuenta la reseña, la historia previa de urocultivo positivo a una bacteria productora de ureasa, el pH elevado de la orina, el aspecto radiológico de los cálculos y el breve tratamiento con antibióticos, se sospechó de cálculos de estruvita. Se prescribió un tratamiento con antibióticos de 4 semanas de duración (basado en los resultados del cultivo y el antibiograma) y una dieta para problemas urinarios. La hematuria, la polaquiuria y la disuria se resolvieron a los pocos días del tratamiento, y en la revisión realizada cuatro semanas después, el paciente no mostró ningún signo clínico. Las radiografías de seguimiento evidenciaron la disminución de tamaño de los cálculos de la vejiga, pero estos seguían siendo visibles (Figura 3). Se continuó el tratamiento con antibióticos y la dieta urinaria durante 4 semanas más.

Figura 3. Radiografía abdominal lateral que muestra la presencia de cálculos vesicales ligeramente radiopacos después de 4 semanas de antibioterapia y recibir una dieta para la disolución de cálculos. © Dra. C. Vachon/ Dra. M. Dunn

En la revisión realizada un mes después, se confirmó la buena evolución del paciente; el análisis de orina no mostró nada reseñable, con un pH urinario de 6 y un sedimento inactivo. No se visualizaron cálculos en la radiografía. Sin embargo, la ecografía de la vejiga urinaria reveló la presencia de numerosos cálculos pequeños (< 1,2 mm) y un engrosamiento de leve a moderado de la pared de la vejiga (Figura 4). Se indicó al tutor que continuara con la antibioterapia y la dieta durante dos semanas más, pero en la siguiente revisión, los cálculos seguían estando presentes. Se realizó una urohidropropulsión y se expulsaron los cálculos. El análisis mineral reveló que estaban compuestos de un 100 % de sílice.

Figura 4. Al realizar la cistocentesis guiada por ecografía, se observaron en la vejiga numerosos cálculos muy pequeños y un engrosamiento de la pared vesical de leve a moderado. © Dra. C. Vachon/ Dra. M. Dunn

Este enfoque terapéutico combinado (disolución médica y urohidropropulsión) permitió la extracción mínimamente invasiva de los cálculos de la vejiga y la uretra. Los cálculos estaban compuestos de sílice; curiosamente, el tutor cepillaba los dientes de su perra con una pasta dental a base de sílice, lo que pudo haber favorecido la predisposición a la formación de estos cálculos. La infección del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa provocó la formación de una capa de estruvita sobre el nido de sílice. El enfoque del tratamiento paso a paso permitió la disolución completa de la capa de estruvita y la expulsión de los cálculos de sílice restantes. 

Caso n.º 3 

Gato doméstico de pelo corto, esterilizado, de 4 años

Este gato no tenía una historia clínica previa de problemas urinarios, pero acudió al servicio de urgencias del hospital por polaquiuria y disuria. En la exploración física la vejiga urinaria estaba firme y distendida y el pene presentaba edema e inflamación. Se sospechó de obstrucción uretral, por lo que se colocó una sonda urinaria retrógrada, fijándola con sutura, durante 48 horas. Sin embargo, después de retirar la sonda urinaria, el gato presentó polaquiuria, disuria e incapacidad para orinar. Se intentó realizar una segunda cateterización uretral retrógrada sin éxito. Se realizó una cistocentesis descompresiva y se intentó colocar de nuevo una sonda urinaria retrógrada; sin embargo, las radiografías revelaron que la sonda urinaria había atravesado la pared uretral (Figura 5). En esta situación, se decidió realizar el sondaje mediante la colocación anterógrada de una guía hidrofílica de punta angulada de 0,018’’ (gato) a través de un catéter intravenoso de 22G insertado en el ápex de la vejiga, haciéndola avanzar hasta salir por la uretra peneana. A continuación, se colocó una sonda uretral de 3 Fr sobre la guía, de manera retrógrada, hasta alcanzar la luz de la vejiga y se suturó para fijarla en su sitio. La sonda se dejó durante 5 días para permitir la cicatrización del desgarro uretral y garantizar el drenaje de la vejiga. El quinto día se realizó una cistouretrografía con contraste para evaluar la permeabilidad uretral (Figura 6) y se confirmó el desgarro uretral persistente, con fuga de contraste desde la uretra pélvica media hacia el espacio peritoneal caudal y el canal pélvico. Por lo tanto, el catéter se sustituyó por otro utilizando una guía colocada de forma retrógrada y se dejó en su sitio durante 10 días más. En ese momento, con el catéter colocado, se repitió la cistouretrografía con contraste, que reveló la acumulación persistente de contraste en el canal pélvico (Figura 6), pero menor que en la evaluación anterior. El catéter urinario se dejó colocado durante 6 días más y se repitió la cistouretrografía con contraste el día 21 (Figura 6), la cual no mostró ninguna fuga de contraste. El gato fue dado de alta y, en el momento de escribir este artículo, 14 meses después de la presentación inicial, sigue sin presentar signos clínicos.

Figura 5. Radiografía abdominal lateral que evidencia la rotura uretral tras realizar un sondaje fallido. La parte distal de la sonda es visible en la uretra distal (flecha grande), pero al entrar en el abdomen se superpone con el colon, después se puede observar que discurre ventralmente, situándose sobre la vejiga antes de progresar cranealmente hacia el abdomen ventral (flechas pequeñas). Se observan burbujas de aire en la vejiga urinaria, probablemente debido al sondaje uretral previo. © Dra. C. Vachon/ Dra. M. Dunn

Figura. 6 Varios uretrogramas con contraste positivo para valorar la evolución de la rotura uretral. Se observa una disminución en la acumulación de contraste en el canal pélvico (flechas) entre los uretrogramas de los días 5 y 15. No hay evidencia de extravasación de contraste en el día 21.
Día 5
Día 15
Día 21
© Dra. C. Vachon/ Dra. M. Dunn

Caso n.º 4 

Perra Yorkshire Terrier, esterilizada, de 5 años 

Esta perra fue llevada al hospital tras caerse y ser atropellada por un carrito de golf. A las 48 horas del accidente, los tutores se dieron cuenta de que su perra no había orinado durante todo ese tiempo. En el momento de la consulta, el paciente presentaba deshidratación (7%) y dolor abdominal a la palpación. Los análisis de sangre revelaron azotemia grave (urea: > 120 mg/dl (20 mmol/l de urea o 42,8 mmol/l de BUN), creatinina: 6,32 mg/dl (559 μmol/l)). La ecografía abdominal reveló un derrame abdominal moderado y se confirmó que el líquido era orina (niveles de potasio, urea y creatinina más altos en el derrame que en sangre) y la citología reveló inflamación séptica. Se colocó una sonda urinaria retrógrada y se suturó para fijarla; a continuación, la vejiga se llenó con solución salina y, en la ecografía, se observó que el derrame abdominal progresaba. Se sospechó de uroabdomen secundario a rotura de vejiga, pero no se pudo descartar un desgarro de la uretra proximal. Se consideraron tres opciones para este paciente: 

1. una opción mínimamente invasiva, con la colocación de un drenaje abdominal percutáneo y la cateterización uretral para estabilizar al paciente. En caso de mejoría clínica, se dejaría el catéter urinario durante un mínimo de 3-5 días para permitir la cicatrización de la vejiga y/o la uretra proximal;
2. la cistouretrografía para localizar con precisión la rotura y realizar la posible reparación quirúrgica de la vejiga/uretra; 
3. la exploración quirúrgica. 

Se optó por la opción mínimamente invasiva y se observó una mejoría de los parámetros alterados en los análisis de sangre. El sexto día, al retirar la sonda urinaria, se realizó al mismo tiempo una cistouretrografía con contraste «de extracción» (Figura 7) y no se observó la extravasación de contraste (para evitar lesionar más la vejiga/uretra, la vejiga solo se llenó moderadamente y no se realizó una fase de micción). El paciente fue dado de alta y, en el momento de escribir este artículo (dos años después), sigue sin presentar signos clínicos.

Figura 7. Cistouretrograma con contraste posterior al tratamiento del uroabdomen traumático. No hay evidencia de extravasación del contraste de la vejiga o del tercio proximal de la uretra. La punta de la sonda urinaria está en la uretra media (flechas). © Dra. C. Vachon/ Dra. M. Dunn

Caso n.º 5 

Gato Manx, esterilizado, de 11 meses

Este gato fue referido al hospital por presentar incontinencia urinaria desde que fue adoptado por sus tutores a los 4 meses de edad. La incontinencia se produce a lo largo del día (al caminar, descansar, dormir), pero el gato también es capaz de orinar con normalidad y no ha presentado polaquiuria, disuria, estranguria ni hematuria. Fue tratado previamente con varios fármacos (prazosina, meloxicam, gabapentina, buprenorfina) y se le administró una dieta urinaria, pero no se observó ninguna mejoría, aunque en cada consulta, la vejiga estaba aumentada de tamaño y firme, y la micción manual era parcialmente satisfactoria, con una disminución notable del flujo urinario.

En el hospital se realizó un análisis de sangre completo y un análisis de orina, todos ellos sin hallazgos destacables. La ecografía abdominal reveló una vejiga urinaria grande. Basándose en la historia clínica (sin polaquiuria/disuria), la exploración física (vejiga grande, dificultad para orinar, disminución del flujo urinario), el análisis de orina sin anomalías (sin hematuria/piuria) y la ecografía (normal, salvo por el tamaño de la vejiga), se consideró poco probable un proceso infeccioso, inflamatorio o neoplásico. Se sospechó una obstrucción del flujo de salida secundario a una estenosis congénita y/o una malformación del sacro.

Las radiografías abdominales revelaron una vejiga de tamaño grande y anomalías compatibles con disgenesia sacrocaudal (1). Los gatos de raza Manx con malformación congénita del sacro suelen tener una vejiga urinaria fácil de vaciar e incontinencia fecal concomitante. Para investigar la causa principal de la incontinencia urinaria, se recomendó realizar un examen neurológico, una cistouretrografía con contraste y una resonancia magnética (esta última fue rechazada por el tutor). En ausencia de incontinencia fecal y dada la buena tonicidad de la vejiga y la dificultad para vaciarla manualmente, se consideró menos probable la malformación del sacro. La cistouretrografía con contraste (Figura 8) reveló una estenosis uretral pélvica. Se sospechó un origen congénito, ya que los signos clínicos estaban presentes desde el momento de la adopción y en la historia no se documentó ningún sondaje uretral o traumatismo pélvico. Las opciones de tratamiento incluyeron la dilatación seriada de la estenosis con balón mediante guía fluoroscópica y/o la colocación de un stent uretral, pero ambas opciones fueron rechazadas por el tutor. 

Figura 8. Proyección ventrodorsal (a) y lateral (b) de la cistouretrografía con contraste que muestran la dilatación de la uretra proximal (flecha pequeña) craneal a la estenosis uretral pélvica (flecha grande). En ambas imágenes se observa el retorcimiento iatrogénico de la uretra como consecuencia del vaciado manual de la vejiga. © Dra. C. Vachon/ Dra. M. Dunn

Conclusión

Las técnicas de intervención mínimamente invasiva son el nuevo estándar de atención en medicina veterinaria. Se pueden realizar en la clínica con la ayuda de varias pruebas de imagen (radiografías simples o con contraste y ecografías) y un equipo mínimo. Estas técnicas son útiles tanto para el diagnóstico como el tratamiento de muchas patologías, incluyendo obstrucciones del tracto urinario inferior. Para comprender mejor la utilidad de estas técnicas, se remite al lector al artículo “Consejos para el manejo de la obstrucción del tracto urinario inferior”.

Referencias

1. Westworth DR, Sturges BK. Congenital spinal malformation in small animals. Vet Clin North Am. 2010;40(5):951-981.
2. Butty E, Vachon C, Dunn M. Interventional therapies of the urinary tract. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2019;49(2):287-309.