Consejos para el manejo de la obstrucción del tracto urinario inferior

Introducción

El tratamiento de la obstrucción del tracto urinario mediante técnicas mínimamente invasivas cada vez se realiza más en medicina veterinaria. Estos procedimientos ofrecen numerosas ventajas sobre la cirugía tradicional y permiten la rápida recuperación del paciente, reducen el tiempo de hospitalización y conllevan una menor morbilidad. Mientras que la radiología intervencionista avanzada y la endoscopia requieren una formación específica, el uso de equipos avanzados y la derivación a un especialista, hay muchas técnicas mínimamente invasivas que se pueden realizar en la clínica para el manejo de las afecciones del tracto urinario (1). En este artículo se describen las posibles opciones de diagnóstico y tratamiento con técnicas mínimamente invasivas para el manejo de gatos y perros con obstrucción uretral, mediante procedimientos que se pueden realizar en la clínica.

Presentación

Los signos clínicos relacionados con la obstrucción del tracto urinario inferior en perros y gatos son una causa frecuente de consulta en la clínica veterinaria. Antes de que se produzca la obstrucción uretral completa se pueden observar varios signos clínicos, como estranguria, disuria, polaquiuria, periuria y reducción o ausencia del flujo urinario. Nunca se debe considerar que el esfuerzo al orinar es normal, por lo que siempre que se identifique se debe llevar a cabo una investigación. Los signos clínicos pueden variar según el grado de obstrucción uretral; pueden detectarse problemas de eliminación, un aumento de la frecuencia de la micción, una disminución del flujo/presión de la orina, hematuria, vocalización o vómitos, y esfuerzo al orinar con poca o ninguna emisión de orina. También se puede observar el lamido excesivo de la región genital. Los tutores pueden tener dificultades para diferenciar entre estranguria y estreñimiento, especialmente en el caso de los gatos (Figura 1). Se puede producir incontinencia o emisión continua de gotas de orina, debido al sobrellenado de la vejiga al no poder vaciarse completamente por la obstrucción parcial. La obstrucción es una causa frecuente de incontinencia en gatos (2). 

Los machos tienen una mayor tendencia a la obstrucción uretral, ya que la uretra peneana es muy estrecha. La incidencia de obstrucción uretral en gatos varía según los estudios, siendo la obstrucción idiopática (+/- 50 %), los tapones uretrales (18-60 %) y la urolitiasis (20-30 %) las causas de obstrucción más frecuentes. Las neoplasias y las estenosis uretrales son menos frecuentes (5 %) (3-6). La obstrucción uretral por urolitiasis es frecuente en perros machos, siendo los cálculos de oxalato cálcico los más comunes (7). Los cálculos de estruvita son más frecuentes en las perras debido a su predisposición a las infecciones del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa (7-12). En los perros también se pueden producir obstrucciones uretrales secundarias a coágulos sanguíneos, tapones uretrales, estenosis uretrales y neoplasias (13-15).

Figura 1. Los tutores pueden observar que su gato adopta una postura de esfuerzo en la bandeja de arena, pero es posible que no puedan diferenciar entre dificultad para orinar y estreñimiento. © Shutterstock 

Exploración física

Los resultados de la exploración física ayudan a identificar la enfermedad subyacente y priorizar las pruebas diagnósticas. Los hallazgos típicos de la exploración física de un paciente con obstrucción uretral incluyen disuria acompañada de dolor o molestia abdominal y la palpación de una vejiga urinaria firme y distendida. Si la obstrucción uretral es parcial, la vejiga se puede vaciar con dificultad manualmente, pero en casos de obstrucción completa, esto puede ser imposible. La palpación rectal puede revelar una uretra distendida o turgente, o una masa en casos de uretritis proliferativa o neoplasia uretral. La exploración rectal permite evaluar la próstata de los perros machos y la uretra pélvica tanto de las hembras como de los machos. En los perros machos se pueden palpar cálculos a lo largo de la uretra, ya que casi el 80 % de la uretra es palpable. Se recomienda palpar detalladamente la uretra peneana, ya que es un lugar común de obstrucción uretral debido al estrechamiento de la luz al pasar por el hueso peneano. En las perras, antes de iniciar la palpación rectal, se debe realizar una exploración vaginal. En los gatos puede resultar complicado realizar una exploración rectal sin anestesia, pero el prepucio y la vulva se pueden examinar más fácilmente. 

Material necesario para los procedimientos mínimamente invasivos

En las siguientes secciones de este artículo se abordarán algunas opciones diagnósticas y terapéuticas mínimamente invasivas para el tratamiento de pacientes con obstrucción del tracto urinario inferior de difícil manejo. Para realizar estos procedimientos las autoras recomiendan el siguiente material: guías hidrofílicas, catéteres de puntas abiertas, medio de contraste yodado, radiografía digital y ecografía. Hay guías radiopacas de diferentes tamaños y longitudes; se debe elegir la que tenga como mínimo el doble de la longitud del catéter con el objetivo de facilitar el cambio de guía (Tabla 1). Las autoras prefieren las guías hidrofílicas de punta angulada, ya que se deslizan fácilmente con la humedad debido a su bajo coeficiente de fricción, lo que evita la perforación de la uretra.

Tabla 1. Material para el acceso mínimamente invasivo del tracto urinario inferior.

Diagnóstico de obstrucción uretral

Se recomienda realizar radiografías abdominales siempre que se sospeche una obstrucción uretral. Las radiografías permiten identificar la distensión excesiva de la vejiga y la presencia de cualquier cálculo radiopaco, pudiendo determinar su tamaño, número, contorno y ubicación (Figura 2). En perros y gatos machos con obstrucción uretral, lo más probable es que los cálculos se localicen en la uretra distal, que es donde se estrecha la luz. Para minimizar el riesgo de pasar por alto una alteración/urolito en la uretra peneana debido a la superposición del fémur, es recomendable realizar dos proyecciones laterales; una con las extremidades pélvicas flexionadas y otra con las extremidades pélvicas extendidas. La uretra pélvica es poco visible en las radiografías estándares y la ecografía solo permite evaluar la parte proximal de la uretra. La realización de radiografías oblicuas, con el paciente en decúbito lateral y una extremidad posterior elevada en un ángulo de 45°, ayuda a visualizar la uretra pélvica (Figura 3). La cistouretrografía se puede realizar en la clínica y permite evaluar toda la uretra (ver más adelante). La ecografía de la vejiga es útil para identificar cálculos pequeños y/o radiotransparentes y masas de tejido blando. La evaluación ecográfica de la uretra peneana, especialmente de la parte proximal al hueso peneano, está justificada cuando se sospecha una obstrucción uretral. 

Figura 2. Radiografías abdominales simples (a) y con doble contraste (b) de un gato con hematuria y molestias al orinar; los cálculos de la vejiga se pueden visualizar fácilmente en las radiografías, pero los cálculos uretrales pueden ser mucho más difíciles de identificar. © E. McNeill 

Figura 3. En las radiografías laterales, los cálculos uretrales pueden ser difíciles de identificar, ya que se puede producir una superposición con los huesos pélvicos; las radiografías oblicuas pueden ser de ayuda en estos casos. © Dra. C. Vachon

Cistouretrografía con contraste

La cistouretrografía con contraste está indicada como prueba de diagnóstico por imagen para la investigación de cualquier paciente con sospecha de obstrucción uretral o anomalías en la micción. La cistouretrografía permite realizar una evaluación completa de las obstrucciones uretrales estructurales y funcionales, y es especialmente útil para la identificación de cálculos radiotransparentes, estenosis uretral, espasmos, desgarros uretrales, disinergia refleja, obstrucción funcional de la salida uretral y masas extra e intraluminales. Cuando se investiga una obstrucción funcional, hay que tener en cuenta que los sedantes/anestésicos utilizados pueden provocar relajación muscular y aliviar una obstrucción dinámica (espasmo uretral). Generalmente, la cistouretrografía es una técnica segura, con pocas complicaciones descritas (p. ej., contaminación bacteriana, lesión iatrogénica de la pared uretral/vesical, embolia gaseosa muy rara) (16,17).

El cistouretrograma mediante fluoroscopia es el método ideal para la evaluación en tiempo real del tracto urinario, especialmente en el caso de patologías dinámicas como el espasmo uretral, la disinergia refleja o la obstrucción funcional de la salida uretral. Para realizar una exploración completa durante la investigación diagnóstica es esencial obtener imágenes de la fase miccional (en contraposición al llenado retrógrado a través de una sonda urinaria).

El procedimiento se realiza tras la administración de sedación profunda o anestesia y con el paciente preparado asépticamente. Puede ser útil colocar un catéter marcador en el colon para realizar mediciones específicas (p. ej., para la colocación de un stent uretral), y obtener las vistas lateral y dorsal para garantizar la evaluación completa del tracto urinario inferior. La guía se introduce suavemente de forma retrógrada a través de la uretra (proceso preferiblemente guiado por fluoroscopia) hasta que se curva en la vejiga; si no se dispone de fluoroscopia, la ecografía puede ser útil para confirmar la posición de la guía. Sobre la guía, se introduce un catéter urinario de punta abierta y de longitud medida previamente (desde la uretra distal al ápex de la vejiga) hasta alcanzar la vejiga, momento en el que se retira la guía. Después se inyecta un medio de contraste yodado no iónico soluble en agua (normalmente mezclado con solución salina en una proporción de 50:50) hasta que la vejiga se palpe firme y el trígono y la uretra se observen bien delineados en la fluoroscopia/radiografía. Para obtener una fase de micción que sea diagnóstica, la vejiga debe estar bien distendida; el llenado insuficiente es una causa frecuente de estudios no diagnósticos. La distensión máxima de la vejiga urinaria y de la uretra se consigue vaciando manualmente la vejiga urinaria previamente distendida, mientras se inyecta simultáneamente el contraste a través de un catéter urinario colocado en el extremo medio distal de la uretra (Figura 4). El catéter urinario se retira mientras se sigue inyectando contraste para permitir la evaluación de la uretra distal. Si el cistouretrograma se realiza con radiografías, el momento de realizar la radiografía es crucial y debe coincidir con la micción manual. 

Si la cateterización uretral no tiene éxito (debido a un desgarro u obstrucción uretral completa/distal), la cistouretrografía sigue siendo posible. En este caso, el contraste se puede inyectar a través de una aguja insertada en la vejiga urinaria (cistocentesis inversa); si es necesario, la descompresión parcial mediante cistocentesis puede ser beneficiosa si la vejiga está demasiado distendida, sustituyendo la cantidad de orina extraída por la misma cantidad de contraste, hasta obtener el suficiente llenado de la vejiga. La aguja se retira de la vejiga y se realiza la cistouretrografía con contraste tal y como se ha descrito anteriormente.

Para obtener imágenes diagnósticas manteniendo la protección óptima frente a la radiación, es importante realizar el estudio con guantes y bata de plomo, lo que puede dificultar parcialmente la visualización de la vejiga durante el estudio. No obstante, la fase más importante del cistouretrograma miccional es la fase uretral; la vejiga se puede evaluar mediante ecografía una vez que esté completamente distendida con contraste antes de la micción. 

Figura 4. El cistouretrograma fluoroscópico permite evaluar en tiempo real el tracto urinario. Con el perro bajo anestesia general y la vejiga llena de contraste, se puede realizar el vaciado manual de la vejiga (p. ej., presionando sobre la zona de la vejiga con una cuchara de madera) mientras se inyecta simultáneamente el contraste a través del catéter colocado en el extremo medio-distal de la uretra. Recuadro: las flechas grandes indican la dirección del flujo de orina, mientras que las flechas pequeñas indican la distensión de la uretra y el cuello de la vejiga. Hay que prestar especial atención para que las manos del técnico permanezcan fuera del haz primario de radiación al realizar la fluoroscopia.

Cateterización retrógrada con guía de punta angulada

Cuando la cateterización retrógrada no tiene éxito, pero es necesario colocar un catéter uretral (p. ej., en caso de desgarro uretral o rotura vesical), se puede realizar una cateterización anterior, preferiblemente guiada mediante ecografía o fluoroscopia, aunque no es obligatorio. El paciente, una vez anestesiado, se prepara asépticamente y se le coloca en decúbito dorsal. En primer lugar, se inserta un catéter intravenoso de 18G-22G en el ápex/cuerpo de la vejiga urinaria distendida (evitando el trígono vesical) (Figura 5a). Se retira el fiador y se pasa una guía hidrofílica de punta angulada (para los tamaños ver la Tabla 1) a través del catéter hacia el trígono. La guía se avanza hasta que salga a través del prepucio/vulva (Figura 5b), logrando un acceso de extremo a extremo. A continuación, se retira el catéter intravenoso de la luz de la vejiga (Figura 5c) y se pasa un catéter urinario de punta abierta sobre la guía de forma retrógrada hasta colocarlo en la luz de la vejiga. A continuación, se retira la guía y se sutura el catéter urinario para fijarlo en su sito.

Cateterización anterógrada

Cuando la cateterización retrógrada no tiene éxito, pero es necesario colocar un catéter uretral (p. ej., en caso de desgarro uretral o rotura vesical), se puede realizar una cateterización anterior, preferiblemente guiada mediante ecografía o fluoroscopia, aunque no es obligatorio. El paciente, una vez anestesiado, se prepara asépticamente y se le coloca en decúbito dorsal. En primer lugar, se inserta un catéter intravenoso de 18G-22G en el ápex/cuerpo de la vejiga urinaria distendida (evitando el trígono vesical) (Figura 5a). Se retira el fiador y se pasa una guía hidrofílica de punta angulada (para los tamaños ver la Tabla 1) a través del catéter hacia el trígono. La guía se avanza hasta que salga a través del prepucio/vulva (Figura 5b), logrando un acceso de extremo a extremo. A continuación, se retira el catéter intravenoso de la luz de la vejiga (Figura 5c) y se pasa un catéter urinario de punta abierta sobre la guía de forma retrógrada hasta colocarlo en la luz de la vejiga. A continuación, se retira la guía y se sutura el catéter urinario para fijarlo en su sito.

Figura 5. Cateterización anterógrada. (a) Se inserta un catéter intravenoso de 18G-22G en la vejiga urinaria distendida, utilizando opcionalmente la ecografía como ayuda. (b) Se pasa una guía hidrofílica con punta angulada a través del catéter hacia el trígono, avanzando hasta que salga por el prepucio/vulva. (c) Se retira el catéter intravenoso de la vejiga y se pasa, de manera retrógrada, un catéter urinario de punta abierta sobre la guía hasta colocarlo en la luz de la vejiga; a continuación, se retira la guía. © Dibujado por Sandrine Fontègne

Urohidropropulsión

La urohidropropulsión, al margen de la disolución médica, es el procedimiento menos invasivo para la extracción de cálculos de la vejiga y se puede realizar con el material básico; basta con un catéter urinario de goma roja y solución salina estéril. Esta técnica puede ser útil en perras y gatas; no está indicada en gatos machos debido al elevado riesgo de obstrucción uretral. Se puede realizar en perros machos, pero con menor éxito que en hembras dada la anatomía larga y tortuosa de la uretra del macho. Los cálculos pequeños (2-3 mm) se suelen poder eliminar con esta técnica, pero la probabilidad de eliminar los cálculos más grandes dependerá del tamaño del paciente. El diámetro de la uretra se puede calcular utilizando un catéter urinario; el tamaño máximo del catéter que puede pasar a través de la uretra peneana indicará el tamaño aproximado del cálculo que se puede eliminar con esta técnica. 

El paciente se anestesia y se prepara asépticamente para la cateterización uretral retrógrada. Se utiliza un catéter urinario para llenar la vejiga de solución salina, evitando el sobrellenado (la capacidad de la vejiga es de unos 10-15 ml/kg). Si la cateterización no es posible, se puede realizar el llenado pasivo de la uretra/vejiga infundiendo solución salina en el vestíbulo vaginal. En cuanto se note que la vejiga está firme, se retira el catéter y se coloca al paciente en posición vertical. La vejiga se palpa y se desliza suavemente hacia arriba, agitándola para mover los cálculos hacia el trígono vesical y enderezar la uretra. Se aplica una suave presión manual sobre la vejiga para favorecer la micción. La vejiga debe mantenerse con una suave tracción craneal durante la micción para que la uretra se mantenga recta y no se doble. Si la uretra se vuelve a obstruir por el paso de los cálculos, se debe utilizar el catéter urinario para que estos retrocedan y después decidir si hay que repetir el procedimiento o no. En general, el procedimiento se debe repetir hasta eliminar todos los cálculos. Esta técnica también permite obtener cálculos para el posterior análisis mineral.

A veces, se puede producir una hematuria leve después del procedimiento, no obstante, la administración de antibióticos en este caso es controvertida. Si hay hematuria grave o falta de asepsia, se pueden administrar antibióticos durante 3-5 días. Si antes del procedimiento se sospecha una infección del tracto urinario inferior, se recomienda instaurar el tratamiento antibiótico antes de realizar la urohidropropulsión para limitar el riesgo de lesión iatrogénica (desgarro de la vejiga o la pared uretral). Si la urohidropropulsión no tiene éxito, la cistoscopia (+/- litotricia láser o extracción con cesta) y la cistolitotomía percutánea son alternativas que se pueden realizar, aunque requieren la remisión del paciente a un centro especializado. Antes de realizar cualquier extracción de cálculos se debe considerar la posibilidad de la disolución médica.

Conclusión

Las técnicas de intervención mínimamente invasiva son el nuevo estándar de atención en veterinaria, su disponibilidad cada vez es mayor y los tutores las solicitan cada vez más. Estos procedimientos conllevan una mínima lesión tisular, una recuperación más rápida y una menor morbilidad. Para realizarlas con éxito es esencial disponer de los materiales y equipos adecuados y seleccionar cuidadosamente los casos apropiados. Para comprender mejor la utilidad de estas técnicas, se remite al lector al artículo “Obstrucción del tracto urinario inferior: casos clínicos”, en el que se describe cómo utilizar estos procedimientos con casos clínicos.

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