Ecografia renale del cane

Introduzione

L'obiettivo principale dell'esame ecografico dei reni è scoprire la natura delle alterazioni renali per proporre il trattamento più appropriato. La chiave per una buona valutazione ecografica dei reni sta nel condurre un esame completo e rigoroso, stilare una lista di diagnosi differenziali compatibili con le immagini, trovare una valida correlazione con i dati clinici, ed effettuare una biopsia, quando necessario. L'ecografia renale richiede non solo la padronanza dell'anatomia e della topografia dei reni, ma anche una conoscenza adeguata della variabilità individuale (ad esempio in base alla razza e all'età) e delle principali alterazioni ecografiche associate alle patologie più frequenti. Questo articolo esamina i fattori principali dell'imaging dell'apparato renale canino e discute i riscontri comuni.

Principi generali e tecnica

Nell'esecuzione di un esame ecografico, il clinico deve prestare particolare attenzione ad alcune caratteristiche fondamentali di entrambi i reni, quali le dimensioni, il profilo, la conservazione o meno dell'architettura interna, l'ecogenicità relativa (corticale e midollare) e, infine, l'aspetto del sistema collettore (1). La valutazione dello spazio retroperitoneale adiacente fornisce spesso informazioni aggiuntive, utili per interpretare le eventuali alterazioni renali osservate. Sebbene alcune lesioni possano essere specifiche di una patologia (ad es. cisti renali, calcoli o masse renali ostruenti), accade spesso che l'aspetto ecografico dei reni sia piuttosto aspecifico poiché la stessa lesione può corrispondere a patologie diverse, oppure perché la stessa patologia può produrre lesioni diverse in soggetti diversi, e questo giustifica la necessità di biopsia (ago infissione o biopsie sotto guida ecografica) (2). 

I reni possono essere esaminati con il paziente in posizione supina o laterale. Il rene sinistro, cioè quello più accessibile, è generalmente ben visualizzato con l'approccio ventro-laterale. Il rene destro è più difficile da visualizzare data la sua posizione cranio-dorsale, in particolare nei cani con torace profondo, e sebbene sia spesso sufficiente un approccio sotto-costale destro, è talvolta necessario un approccio intercostale all'11° o al 12° spazio. Anche il contenuto del tratto digerente (cibo, gas o feci nel colon) può interferire con la visualizzazione dei reni.

La scelta della sonda ecografica dipende dalla taglia dell'animale e dalla profondità a cui si collocano i reni. Le sonde microconvex sono particolarmente utili per visualizzare le strutture sottostanti l'arcata costale o per l'approccio intercostale. Le sonde multifrequenza (>5 MHz) sono versatili e adatte alla maggior parte dei cani, mentre le sonde lineari offrono un'eccellente risoluzione per i reni più superficiali o facilmente accessibili, soprattutto nei pazienti più piccoli.

Anatomia ecografica normale

I reni, la cui forma è di solito più o meno ovoidale, devono essere simmetrici, di forma identica fra loro e con profilo regolare (Figura 1). Tuttavia, le dimensioni dei reni nei cani variano molto a seconda della razza, del peso e della conformazione, rendendo la stima difficile e piuttosto soggettiva. Alcuni autori hanno proposto metodi più obiettivi per misurare le dimensioni dell'organo, come il rapporto tra la lunghezza del rene e il diametro aortico (valori normali 5,5-9,1) (3) oppure il rapporto tra la lunghezza del rene e quella della vertebra L5 o L6 (valori normali 1,3-2,7), ma l'estensione della variabilità fisiologica ne limita l'uso nella pratica quotidiana.

Figura 1. Anatomia ecografica normale del rene nei piani sagittale (a) e trasversale (b). 1) corticale, 2) midollare, 3) cresta renale, 4) pelvi renale, 5) seno renale.
© Eric Norman Carmel

Per i clinici con meno esperienza nel campo dell'ecografia, è spesso più facile confrontare l'ecogenicità della corticale renale con quella degli organi adiacenti (4). La corticale è normalmente ipoecogena o isoecogena rispetto al fegato (per il rene destro), ed è tipicamente ipoecogena rispetto alla milza (per quanto riguarda il rene sinistro). Tuttavia, alcuni cani sani possono mostrare una corticale iperecogena rispetto al fegato, mettendo così in discussione questa regola comunemente accettata. Anche l'angolazione del fascio ultrasonico può modificare l'ecogenicità percepita della corticale, e i poli renali appaiono talvolta focalmente più ecogeni a causa dell'anisotropia corticale, un fenomeno artefatto da non confondere con lesioni reali come gli infarti corticali.

La midollare renale normale è ipoecogena rispetto alla corticale, e la giunzione corticomidollare dev'essere facilmente percettibile (5). La midollare è segmentata in lobi, separati dai vasi interlobari e dai diverticoli renali (questi ultimi chiamati recessi pelvici in anatomia), che appaiono come strutture lineari iperecogene. Se le impostazioni producono un contrasto elevato, la midollare può apparire talvolta praticamente anecogena e questo aspetto non va confuso con la dilatazione patologica del sistema collettore. A volte, la parte esterna della midollare è più ecogena e magari anche leggermente iperecogena rispetto alla corticale adiacente, in particolare nei pazienti giovani o nelle razze di taglia inferiore, il che può dare una falsa impressione di ispessimento corticale o di una banda iperecogena che corre parallela alla corticale (Figura 2).

Figura 2. Iperecogenicità della midollare esterna in un Chihuahua di 9 anni senza altre anomalie renali.
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Il seno renale corrisponde alla cavità centrale del rene, che è piena principalmente di grasso e appare in sezione trasversale come un'area iperecogena a forma di "C" o di "Y" al centro del rene. La pelvi renale è localizzata nel seno renale, delimitata lateralmente dalla cresta renale, un'estensione della midollare profonda, ed estesa medialmente dall'uretere al livello dell'ilo renale (Figura 1). Nel cane, l'altezza della pelvi renale è generalmente inferiore a 2 mm e, talvolta, non è misurabile. Al contrario, i diverticoli renali e l'uretere non sono normalmente visibili nei cani.

Le arterie e le vene renali sono visibili a livello dell'ilo renale, e per distinguerle da un uretere dilatato può essere utile il Doppler. Le pareti delle arterie arcuate possono essere osservate a livello della giunzione corticomidollare come brevi linee iperecogene appaiate, ed è importante non confondere questo riscontro con la mineralizzazione peri-diverticolare. 

Anomalie congenite

Le malformazioni renali congenite sono rare nel cane. L'assenza completa (agenesia) o lo sviluppo incompleto (ipoplasia) di un rene determina spesso nefromegalia controlaterale compensatoria. Tuttavia, la displasia renale è una malattia ereditaria che può colpire numerose razze; se presente, i reni sono generalmente piccoli e/o con profilo irregolare, iperecogenicità corticale, e attenuazione della demarcazione corticomidollare. Le conseguenze sulla funzionalità renale sono variabili e varia anche l'età in cui possono apparire i segni clinici, ma la patologia va sospettata in qualsiasi cane giovane con insufficienza renale e alterazione dell'architettura renale.

Alterazioni parenchimali diffuse

L'aumento dell'ecogenicità renale è un riscontro ecografico frequente nei cani con insufficienza renale e può interessare la corticale, la midollare o entrambe. Tuttavia, è un'alterazione aspecifica che può essere osservata sia nelle fasi acute che in quelle croniche, ed è stata descritta in un'ampia gamma di patologie, tra cui nefrite interstiziale e glomerulare, nefropatia tossica (ad es. nefropatia da glicole etilenico o da uva e uva passa), necrosi tubulare acuta e nefrocalcinosi. 

La distribuzione di questa iperecogenicità influenza la percezione della distinzione ultrasonica tra corticale e midollare. Ad esempio, l'ecogenicità della corticale renale può essere molto aumentata nell'intossicazione da glicole etilenico a causa dei depositi di ossalato di calcio, con conseguente demarcazione corticomidollare accentuata (Figura 3). Al contrario, un aumento più diffuso dell'ecogenicità che interessa sia la corticale che la midollare, generalmente osservata nella nefropatia cronica, attenua la demarcazione corticomidollare.

Figura 3. Marcata iperecogenicità corticale in un cane con intossicazione da glicole etilenico (a) e in un cane con leptospirosi (b). Nel caso della leptospirosi, le alterazioni corticali sono accompagnate da un versamento perirenale (asterisco bianco).
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Talvolta, si osserva anche una linea iperecogena distinta all'interno della midollare e parallela alla giunzione corticomidollare, spesso descritta in letteratura come "segno del bordo" della midollare (6). Questo aspetto non va confuso con la normale iperecogenicità della midollare esterna, particolarmente comune nelle razze di taglia piccola. Questa linea midollare più o meno ispessita è stata descritta in cani con vari disturbi renali acuti e cronici (come nefropatia ipercalcemica, nefrite interstiziale cronica e necrosi tubulare acuta), probabile riflesso del danneggiamento dei tubuli profondi metabolicamente attivi che sarebbero più vulnerabili all'ischemia. La rilevanza clinica di questo segno rimane tuttavia incerta, poiché anche i cani sani mostrano questa caratteristica ecografica (Figura 4). Tuttavia, distinguere i vari tipi di segno del bordo della midollare potrebbe rivelarsi un'interessante strada futura, poiché una banda spessa e mal definita sembra essere più strettamente correlata alla nefropatia nei gatti.

Figura 4. Banda iperecogena definita, detta anche "segno del bordo" (frecce bianche) nella midollare di un Border collie di 6 anni con nefrite da malattia di Lyme (a) e in una Siberian Husky femmina con test ematologici ed esame delle urine nei limiti normali (b).
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La nefropatia acuta di natura infettiva (ad es. pielonefrite, leptospirosi [7], nefrite da malattia di Lyme) o di natura tossica è solitamente caratterizzata da una renomegalia concomitante a margini lisci, ed è spesso accompagnata da segni di infiammazione peri-renale (Figura 5) (8).

Figura 5. Segni di infiammazione perirenale in un cane con pielonefrite. Il grasso perirenale è diffusamente iperecogeno (punte di freccia bianche) ed è visibile un versamento circostante il rene (asterischi bianchi). Si può osservare un contenuto ecogeno anche nella pelvi renale dilatata (freccia bianca).
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Nei cani anziani, i reni possono mostrare numerose alterazioni strutturali senza che ci sia alcuna nefropatia clinica sottostante. La nefrite interstiziale cronica si manifesta spesso con reni piccoli, irregolari, diffusamente iperecogeni, e con corticali alquanto più eterogenee, che riflettono il rimodellamento fibrotico (Figura 6). 

Figura 6. Alterazioni croniche senili nel rene sinistro (a) e nel rene destro (b) di un Bichon frisé maschio di 12 anni con funzionalità renale conservata. Le corticali sono iperecogene, e si nota la presenza di piccole cisti corticali degenerative (asterischi bianchi) e pochi focolai di mineralizzazione peri-diverticolare (freccia bianca).
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Lesioni focali

Lesioni cistiche

Le cisti renali benigne si presentano tipicamente come strutture anecogene ben definite, rotonde od ovali, con parete iperecogena sottile e intensificazione distale. Possono essere solitarie o multiple, e hanno dimensioni variabili (Figura 7). Le cisti renali possono essere primarie o congenite, ma (a differenza dei gatti) la nefropatia policistica è rara nei cani ed è limitata a poche razze predisposte. Le cisti hanno più spesso natura degenerativa, sono secondarie a un'altra patologia renale, solitamente una nefropatia cronica, e sono quasi sempre un riscontro occasionale senza alcun impatto clinico. 

Alcune cisti più complesse possono mostrare una sepimentazione interna o un detrito ecogeno di natura emorragica o necrotica, che può mimare altre lesioni come ascessi, ematomi o masse solide. Le cisti infette possono avere un aspetto ecogeno simile. Gli ascessi renali sono rari e tendono a mostrare echi interni, sedimentazione e margini meno definiti. Tuttavia, se il contenuto cellulare/proteico è basso l'intensificazione acustica distale può persistere nelle lesioni più ecogene. Le cisti che diventano particolarmente grandi e deformano la capsula renale possono essere fonte di dolore addominale. 

Alcune patologie poco comuni possono avere un aspetto cistico, ed è importante non confonderle con le cisti renali benigne. Alcuni tumori maligni possono mostrare aree di cavitazione secondarie alla necrosi o una componente cistica che infiltra il rene. Le pseudocisti perirenali sono accumuli di liquido sottocapsulare o perirenale che appaiono come una cavità anecogena che circonda un rene per lo più anomalo. 

Figura 7. (a) Numerose piccole cisti degenerative (punte di freccia bianche) secondarie a nefropatia cronica nel rene sinistro di un Levriero miniatura di 13 anni. (b) Ampia cisti benigna (frecce bianche) nel polo caudale del rene sinistro (asterisco bianco) di una Bassotta di 12 anni con dolore addominale, senza altre anomalie ecografiche.
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Tumori renali

I tumori renali primari sono rari nei cani (9), e i carcinomi sono quelli più comuni (Figura 8a). A parte il linfoma e il sarcoma istiocitario, che sono spesso associati alla presenza di noduli o masse ipoecogene (Figura 8b), l'aspetto ecografico di altri processi neoplastici primari (emangiomi, nefroblastomi e vari sarcomi) o metastatici è piuttosto aspecifico e molto variabile. 

Le masse renali possono avere dimensioni, regolarità della forma, chiarezza del profilo ed ecotextura variabili, a seconda di variabili quali origine cellulare, vascolarizzazione, e presenza di necrosi, fibrosi, mineralizzazione o zone emorragiche. Talvolta, l'architettura renale è così alterata da rendere difficile riconoscere l'organo interessato, con i vasi renali che restano l'unico segno anatomico per confermare l'origine renale (Figura 8a).

Figura 8. (a) Carcinoma a cellule renali nel rene destro di un Cocker Spaniel americano di 5 anni. Un'ampia massa eterogenea (linea tratteggiata) sostituisce quasi completamente l'architettura renale normale, con una piccola fascia di corticale ancora visibile sull'aspetto caudale del rene (frecce bianche). (b) Linfoma renale in un Golden retriever di 7 anni; entrambi i reni contengono noduli ipoecogeni multipli (asterischi bianchi) che deformano la capsula renale in molti punti.
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Altre lesioni focali

La mineralizzazione renale è un fenomeno comune, soprattutto nei cani anziani e nelle razze di taglia piccola. È spesso localizzata nella regione peri-diverticolare e appare come focolai iperecogeni con ombreggiatura acustica distale più o meno evidente. Può essere difficile distinguere tra la mineralizzazione distrofica dei tessuti molli e la presenza di piccoli nefroliti reali, entrambi che possono accompagnare la nefropatia cronica.

Gli infarti renali cronici vengono solitamente identificati nella corticale come lesioni iperecogene triangolari o lineari perpendicolari alla capsula, e sono solitamente associati a indentazione o depressione focale della corticale.

Anomalie del sistema collettore

Nei cani normali, la pelvi renale e i diverticoli non sono solitamente distesi e, spesso, sono impossibili da misurare. Tuttavia, la dilatazione della pelvi renale (pielectasia) è un riscontro ecografico frequente (10). Se presente, è visualizzata al meglio in sezione trasversale attraverso l'ilo renale, dove appare come una mezzaluna anecogena più o meno convessa nel seno renale, medialmente alla cresta renale. L'altezza della pelvi renale va sempre misurata sul piano trasversale, per evitare la sovrastima/sottostima della misurazione, anche quando la dilatazione è evidente sul piano sagittale.

Una lieve pielectasia è un possibile riscontro negli animali normali e può addirittura superare 3 mm nei pazienti con diuresi aumentata (ad es. fluidoterapia endovenosa, trattamento diuretico o nefropatia cronica). Una pielectasia maggiore (>4 mm) si sviluppa solitamente nei casi di malformazione congenita che coinvolge gli ureteri (uretere ectopico o altro), pielonefrite od ostruzione delle vie urinarie (Figura 9). Negli stadi più avanzati di pielectasia, o in presenza di idronefrosi causata dall'ostruzione del flusso urinario, i diverticoli si dilatano formando proiezioni anecogene arrotondate ai margini della pelvi dilatata, visibili tra i lobi della midollare.

Figura 9. Diversi gradi di dilatazione della pelvi renale. (a) Pielectasia lieve in uno Schnauzer nano di 10 anni. (b) Pielectasia marcata in un Bulldog francese giovane con linfoadenite iliaca mediale infettiva che comprime la porzione terminale dell'uretere destro. (c) Idronefrosi bilaterale (del rene destro) in un Labernese di 9 anni con una massa prostatica che invade la regione del trigono vescicale. I diverticoli sono gravemente dilatati (asterischi bianchi) e resta visibile solo una sottile fascia di corticale alla periferia del rene (punte di freccia bianche).
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La pielonefrite è solitamente associata a pielectasia significativa, anche se il grado di dilatazione pelvica può variare, soprattutto negli stadi iniziali. La presenza di proteine e/o cellule (pus o sangue) nella pelvi renale aumenta solitamente l'ecogenicità del suo contenuto (Figura 10). Nei casi cronici, la pelvi e i diverticoli possono deformarsi in modo permanente, con un margine iperecogeno dovuto al rimodellamento fibroso. La pionefrosi è un accumulo di pus nella pelvi renale, solitamente dovuto a una pielonefrite ostruttiva. Un segno caratteristico di questa patologia è la presenza di un'interfaccia liquido-solido che varia a seconda della gravità.

A differenza della pielectasia, il termine idronefrosi si riferisce più specificamente a un fenomeno ostruttivo, a prescindere se causato dalla migrazione di un nefrolita, da un processo neoplastico che infiltra una porzione delle vie urinarie (carcinoma uroteliale che infiltra le giunzioni uretero-vescicali) o da un effetto massa retroperitoneale che comprime una porzione delle vie urinarie. Una dilatazione della pelvi renale di 13 mm o più è fortemente indicativa di ostruzione. Se l'ostruzione è grave o si cronicizza, la pressione esercitata dall'accumulo progressivo di urina può far assottigliare la corticale renale, trasformando infine il rene in una cavità anecogena circondata da una parete sottile.

Figura 10. Pielonefrite in un Australian shepherd di 9 anni con azotemia e piuria. La pelvi renale e l'uretere prossimale di destra sono dilatati (asterischi bianchi) ed è presente materiale ecogeno nel lume (freccia bianca). Il grasso del seno renale è iperecogeno (asterischi neri). La corticale renale è iperecogena e la demarcazione corticomidollare è ridotta.
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La dilatazione ureterale è un riscontro comune associato all'idronefrosi nei casi di ostruzione delle vie urinarie distali alla pelvi renale. Il decorso degli ureteri dilatati è più facile da seguire anche senza essere molto esperti e utilizzando una sonda ad alta frequenza. L'ecografia Doppler può essere utile anche per distinguere l'uretere dilatato da un vaso addominale. Come nel resto delle vie urinarie, gli ureteroliti sono iperecogeni e più spesso associati a cono d’ombra (Figura 11). In caso di ostruzione completa, l'uretere è solitamente dilatato fino alla sede dell'ostruzione, quindi si assottiglia improvvisamente e collassa distalmente; tuttavia, quando si esegue l'esame è importante cercare di seguire l'intero percorso ureterale, dall'uscita del rene alla giunzione ureterovescicale, poiché potrebbero essere presenti ureteroliti multipli.

Figura 11. Ostruzione ureterale in un Chihuahua di 10 anni con un calcolo che genera un'ombreggiatura acustica ed è localizzato nel terzo prossimale dell'uretere destro (cerchio tratteggiato). L'uretere è dilatato prossimalmente al calcolo, e la sua parete è ispessita (frecce bianche). Anche la pelvi renale è dilatata (asterisco bianco). Le aree lipidiche del seno renale e lungo l'uretere dilatato sono iperecogene.
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Procedure sotto guida ecografica

L’agoinfissione renale sotto guida ecografica viene eseguita con una tecnica simile a quella utilizzata per altri organi addominali, anche se è necessario prestare attenzione a evitare l'ilo renale per limitare il rischio di emorragia potenzialmente letale. Quando le alterazioni sono bilaterali e/o diffuse, per il prelievo si preferisce il polo caudale del rene sinistro, perché è l'accesso più facile. Sono particolarmente utili nei casi di sospetto linfoma, poiché consentono spesso di formulare una diagnosi citologica definitiva. Le cisti renali non sono solitamente sottoposte a prelievo se appaiono benigne e asintomatiche all'ecografia, ma se la cisti ha caratteristiche atipiche (come parete spessa, contenuto ecogeno o componente tissutale protrudente nella cisti) viene campionata. Alcune cisti più grandi deformano la capsula renale e possono diventare fonte di dolore addominale, rendendo necessario un drenaggio ecoguidato.

Conclusione

L'ecografia è uno strumento inestimabile per valutare tutti i pazienti con sospette patologie renali, poiché è indolore, non invasiva e spesso diagnostica. Il tempo necessario per padroneggiare l'interpretazione delle scansioni è tempo ben investito, poiché anche se l'imaging non fornisce sempre una risposta definitiva, indirizza spesso il clinico verso ulteriori esami appropriati. Tuttavia, è importante riconoscere che all'imaging si possono riscontrare artefatti tali da portare a una diagnosi errata; per questo è essenziale riconoscere le variazioni normali e i riscontri accidentali.

Riferimenti

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2. Burti S, Zotti A, Bonsembiante F, et al. Correlation between renal histopathology and renal ultrasound in dogs. Res. Vet. Sci. 2020;129:59-65.
3. Mareschal A, d’Anjou MA, Moreau M, et al. Ultrasonographic measurement of kidney-to-aorta ratio as a method for estimating renal size in dogs. Vet. Radiol. Ultra. 2007;48:434–438.
4. Ivancic M, Mai W. Qualitative and quantitative comparison of renal vs. hepatic ultrasonographic intensity in healthy dogs. Vet. Radiol. Ultra. 2008;49:368-373.
5. Hart DV, Winter MD, Conway J, et al. Ultrasound appearance of the outer medulla in dogs without renal dysfunction. Vet. Radiol. Ultra. 2013;54:653-658.
6. Mantis P, Lamb CR. Most dogs with medullary rim sign on ultrasonography have no demonstrable renal dysfunction. Vet. Radiol. Ultra. 2000;41:164-166.
7. Sonet J, Barthélemy A, Goy-Thollot I, et al. Prospective evaluation of abdominal ultrasonographic findings in 35 dogs with leptospirosis. Vet. Radiol. Ultra. 2018;59:98-106.
8. Holloway A, O’Brien R. Perirenal effusion in dogs and cats with acute renal failure. Vet. Radiol. Ultra. 2007;48:574-579.
9. Bryan JN, Henry CJ, Turnquist SE, et al. Primary renal neoplasia. J. Vet. Intern. Med. 2006;20:1155-1160.
10. D’Anjou MA, Bedard A, Dunn ME. Clinical significance of renal pelvic dilatation on ultrasound in dogs and cats. Vet. Radiol. Ultra. 2011;52(1):88-94.