Ecografía renal en perros

Introducción

El principal objetivo de la ecografía renal es conocer la naturaleza de las alteraciones renales para proponer el tratamiento más adecuado. La clave de una buena evaluación ecográfica de los riñones consiste en realizar un examen completo y riguroso, elaborar adecuadamente la lista de diagnósticos diferenciales, correlacionar los hallazgos ecográficos con los datos clínicos y poder obtener las muestras en caso necesario. La ecografía renal requiere un profundo conocimiento anatómico y topográfico, pero también es necesario conocer las posibles variaciones individuales (p. ej., según la raza y la edad) y las principales alteraciones ecográficas asociadas a los trastornos más frecuentes. En este artículo se revisan los principales factores a tener en cuenta en la evaluación de la imagen renal y se analizan los hallazgos más frecuentes.

Principios generales y técnica

A la hora de realizar una ecografía, el veterinario debe prestar especial atención a una serie de características fundamentales, como el tamaño de ambos riñones, su contorno, la conservación o no de la arquitectura interna, la ecogenicidad relativa (corteza y médula) y, por último, la apariencia del sistema colector (1). La evaluación del espacio retroperitoneal adyacente suele proporcionar información adicional útil para la interpretación de los hallazgos renales. Aunque ciertas lesiones pueden ser específicas de una afección (p. ej., quistes renales, cálculos obstructivos o masas renales), el aspecto ecográfico de los riñones suele ser bastante inespecífico, ya que se puede observar la misma lesión en diferentes afecciones, y una misma afección puede dar lugar a diferentes lesiones en diferentes individuos, lo que justifica la obtención de muestras (citopunción o biopsias guiadas por ecografía) (2). 

Los riñones se pueden explorar con el paciente en posición decúbito supino o lateral. El riñón izquierdo, que es más accesible, se suele visualizar fácilmente mediante el abordaje ventrolateral. El riñón derecho es más difícil de visualizar debido a su posición craneodorsal, especialmente en perros con tórax profundo, y aunque a menudo basta con un abordaje subcostal derecho, a veces es necesario realizar un abordaje intercostal a nivel de los espacios 11º o 12º. El contenido del tracto intestinal (alimentos, gases o heces en el colon) también puede interferir en la visualización de los riñones.

La elección del transductor depende del tamaño del animal y de la profundidad a la que se encuentren los riñones. Los transductores microconvexos son especialmente útiles para visualizar estructuras situadas por debajo del arco costal o para un abordaje intercostal. Los transductores de multifrecuencia (> 5 MHz) son versátiles y adecuados para la mayoría de los perros, mientras que los transductores lineales proporcionan una excelente resolución cuando los riñones se localizan más superficialmente o están fácilmente accesibles, especialmente en pacientes de menor tamaño.

Anatomía ecográfica normal

Los riñones, que generalmente tienen una forma más o menos ovalada, deben ser simétricos, de forma idéntica y con un contorno regular (Figura 1). Sin embargo, el tamaño de los riñones varía mucho en los perros dependiendo de la raza, el peso y la conformación, lo que dificulta la evaluación y la hace bastante subjetiva. Algunos autores han propuesto métodos más objetivos para medir el tamaño de los riñones, como la relación entre la longitud del riñón y el diámetro aórtico (ratio normal entre 5,5 y 9,1) (3) o la relación entre la longitud del riñón y la longitud de la vértebra L5 o L6 (ratio normal entre 1,3 y 2,7), pero dada la amplia variación fisiológica su uso es limitado.

Figura 1. Anatomía ecográfica normal del riñón en los planos sagital (a) y transversal (b). 1) corteza, 2) médula, 3) cresta renal, 4) pelvis renal, 5) seno renal.
© Eric Norman Carmel

Los veterinarios con menos experiencia en ecografía, suelen comparar la ecogenicidad de la corteza renal con la de los órganos adyacentes, lo que resulta más sencillo (4). La corteza normalmente debe ser hipoecogénica o isoecogénica en relación con el hígado (para el riñón derecho) e hipoecogénica en relación con el bazo (para el riñón izquierdo). Sin embargo, algunos perros sanos pueden presentar una corteza hiperecogénica en relación con el hígado, lo que pone en duda esta regla comúnmente aceptada. El ángulo del haz ecográfico también puede afectar a la ecogenicidad de la corteza, y los polos renales a veces aparecen más ecogénicos de forma focal debido a la anisotropía cortical, un artefacto que no debe confundirse con lesiones reales como los infartos corticales.

La médula renal normal es hipoecogénica en comparación con la corteza, y la unión corticomedular debe ser fácilmente perceptible (5). La médula está dividida en segmentos lobulados, separados por vasos interlobulares y divertículos renales, que aparecen como estructuras lineales hiperecogénicas. Si se utiliza un ajuste con mucho contraste, la médula puede parecer prácticamente anecogénica, lo que no debe confundirse con la dilatación patológica del sistema colector. En ocasiones, la parte externa de la médula es más ecogénica y, a veces, incluso ligeramente hiperecogénica en comparación con la corteza adyacente, especialmente en pacientes más jóvenes o razas pequeñas, lo que puede dar la falsa impresión de engrosamiento cortical o de una banda hiperecogénica paralela a la corteza (Figura 2).

Figura 2. Hiperecogenicidad de la médula externa en un Chihuahua de 9 años sin otras anomalías renales.
© Eric Norman Carmel

El seno renal se corresponde con la cavidad central del riñón, que está llena principalmente de grasa y aparece en la sección transversal como un área hiperecogénica en forma de “C” o “Y” en el centro del riñón. La pelvis renal se localiza en el seno renal, está delimitada lateralmente por la cresta renal, una extensión de la médula profunda, y se extiende medialmente por el uréter a nivel del hilio renal (Figura 1). La altura de la pelvis renal generalmente es inferior a 2 mm en perros normales y, en ocasiones, no es medible. Por el contrario, los divertículos renales y el uréter normalmente no son visibles en los perros.

Las arterias y venas renales son visibles a nivel del hilio renal y el Doppler puede ser útil para distinguirlas de un uréter dilatado. Las paredes de las arterias arqueadas pueden verse en la unión corticomedular como líneas hiperecogénicas cortas y pareadas; es importante no confundir este hallazgo con la mineralización peridiverticular. 

Anomalías congénitas

Las malformaciones renales congénitas son poco frecuentes en los perros. La ausencia completa (agenesia) o el desarrollo incompleto (hipoplasia) de un riñón suele provocar una nefromegalia compensatoria contralateral. Sin embargo, la displasia renal es una enfermedad hereditaria que puede afectar a varias razas; en caso de presentarse, los riñones suelen ser pequeños y/o de contorno irregular, con hiperecogenicidad cortical y atenuación de la demarcación corticomedular. Las consecuencias para la función renal son variables, y la edad en la que pueden aparecer los signos clínicos también varía, pero se debe sospechar esta afección en cualquier perro joven con fallo renal y alteración de la arquitectura renal.

Alteraciones difusas del parénquima

El aumento de la ecogenicidad renal es un hallazgo ecográfico frecuente en perros con fallo renal y puede afectar a la corteza, la médula o ambas. Sin embargo, se trata de un cambio inespecífico que se puede observar tanto en la enfermedad aguda como en la crónica, y se ha descrito en una amplia gama de afecciones, entre las que se incluyen la nefritis intersticial y glomerular, la nefropatía tóxica (p. ej., por etilenglicol o uvas), la necrosis tubular aguda y la nefrocalcinosis. 

La distribución de esta hiperecogenicidad influye en la diferenciación ecográfica entre corteza y médula. Por ejemplo, la ecogenicidad de la corteza renal puede aumentar considerablemente en la intoxicación por etilenglicol debido a los depósitos de oxalato cálcico, lo que da lugar a una mayor diferenciación corticomedular en los perros afectados (Figura 3). Por el contrario, el aumento más difuso de la ecogenicidad, tanto de la corteza como de la médula atenúa la diferenciación corticomedular, lo que se suele observar en perros con enfermedad renal crónica.

Figura 3. Hiperecogenicidad cortical evidente en un perro con intoxicación por etilenglicol (a) y en un perro con leptospirosis (b). En el caso de la leptospirosis, los cambios corticales se acompañaron de derrame perirrenal (asterisco blanco).
© Eric Norman Carmel

A veces también se observa una línea hiperecogénica distintiva dentro de la médula paralela a la unión corticomedular, lo que en la literatura se describe muchas veces como “signo del borde medular” (6). Esto no debe confundirse con la hiperecogenicidad normal de la médula externa, especialmente frecuente en razas pequeñas. Esta línea medular, más o menos engrosada, se ha descrito en perros con diversos trastornos renales agudos y crónicos (p.ej., nefropatía hipercalcémica, nefritis intersticial crónica y necrosis tubular aguda), lo que posiblemente refleje la lesión de los túbulos profundos metabólicamente activos que podrían ser más vulnerables a la isquemia. Sin embargo, la relevancia clínica de este signo sigue siendo incierta, ya que en los perros sanos también se ha observado este signo (Figura 4). No obstante, en el futuro se podría investigar la distinción entre los diferentes tipos de signo del borde medular, ya que una banda gruesa y mal definida parece estar más estrechamente correlacionada con la enfermedad renal felina. 

Figura 4. Banda hiperecogénica conocida como «signo del borde» (flechas blancas) en la médula renal de un Border Collie de 6 años con nefritis por enfermedad de Lyme (a) y en una hembra de Husky Siberiano con un análisis de sangre y orina dentro de los límites normales (b).
© Eric Norman Carmel

La nefropatía aguda de naturaleza infecciosa (p. ej., pielonefritis, leptospirosis (7), nefritis por enfermedad de Lyme) o tóxica se suele distinguir por la renomegalia concomitante de bordes lisos y suele ir acompañada de signos de inflamación perirrenal (Figura 5) (8).

Figura 5. Signos de inflamación perirrenal en un perro con pielonefritis. La grasa perirrenal es hiperecogénica de forma difusa (flechas blancas) y se observa un derrame alrededor del riñón (asteriscos blancos). También se puede observar contenido ecogénico en la pelvis renal dilatada (flecha blanca).
© Eric Norman Carmel

En perros de edad avanzada, los riñones pueden presentar varias alteraciones estructurales sin que exista ninguna enfermedad renal clínica subyacente. La nefritis intersticial crónica se manifiesta a menudo con riñones pequeños, irregulares y difusamente hiperecogénicos con una corteza algo más heterogénea, lo que refleja la remodelación fibrótica (Figura 6). 

Figura 6. Alteraciones crónicas relacionadas con la edad en el riñón izquierdo (a) y derecho (b) de un Bichón Frisé macho de 12 años con una función renal normal. Las cortezas son hiperecogénicas y hay pequeños quistes corticales degenerativos (asteriscos blancos) y algunos focos de mineralización peridiverticular (flecha blanca).
© Eric Norman Carmel

Lesiones focales

Lesiones quísticas

Los quistes renales benignos suelen presentarse como estructuras anecogénicas redondas u ovales bien definidas, con una pared hiperecogénica delgada y refuerzo acústico distal. Pueden ser únicos o múltiples, y de tamaño variable (Figura 7). Los quistes renales pueden ser primarios o congénitos, pero a diferencia de los gatos, la enfermedad renal poliquística es poco frecuente en los perros y se limita a unas pocas razas predispuestas. Los quistes suelen ser de naturaleza degenerativa y secundarios a otra afección renal, generalmente la enfermedad renal crónica, y suelen ser un hallazgo incidental sin impacto clínico. 

Algunos quistes más complejos pueden presentar septos internos o restos ecogénicos de naturaleza hemorrágica o necrótica, que pueden simular otras lesiones, como abscesos, hematomas o masas sólidas. Los quistes sobreinfectados pueden tener un aspecto ecogénico similar. Los abscesos renales son poco frecuentes y tienden a presentar ecos internos, sedimentación y contornos menos definidos. Sin embargo, el refuerzo acústico distal puede persistir en lesiones más ecogénicas con poco contenido celular/proteico. Los quistes que alcanzan un tamaño considerable y distorsionan la cápsula renal pueden causar molestias abdominales. 

Algunas afecciones poco frecuentes pueden presentar un aspecto quístico; es importante no confundirlas con quistes renales benignos. En el caso de algunos tumores malignos se pueden observar áreas de cavitación secundarias a necrosis o un componente quístico que se infiltra en el riñón. Los pseudoquistes perirrenales son acumulaciones de líquido subcapsular o perirrenal que se manifiestan como una cavidad anecogénica alrededor de un riñón mayormente anormal. 

Figura 7. (a) Múltiples quistes degenerativos pequeños (flechas blancas) secundarios a nefropatía crónica en el riñón izquierdo de un Lebrel Italiano de 13 años. (b) Quiste benigno grande (flechas blancas) en el polo caudal del riñón izquierdo (asterisco blanco) de una hembra de Teckel de 12 años que presentaba molestias abdominales, sin otras anomalías en la ecografía.
© Eric Norman Carmel

Tumores renales

Los tumores renales primarios son raros en el perro (9), siendo los carcinomas los más frecuentes (Figura 8a). Aparte del linfoma y el sarcoma histiocítico, que suelen estar asociados con la presencia de nódulos o masas hipoecogénicas (Figura 8b), el aspecto ecográfico de otras neoplasias primarias (hemangiomas, nefroblastomas y diversos sarcomas) o metastásicas es bastante inespecífico y varía mucho. 

Las masas renales pueden variar en tamaño, regularidad de la forma, claridad del contorno y ecotextura, dependiendo del origen celular, la vascularización y la presencia de necrosis, fibrosis, mineralización o zonas hemorrágicas. En ocasiones, la arquitectura renal está tan alterada que resulta difícil reconocer el órgano afectado, siendo los vasos renales el único signo anatómico que confirma el origen renal (Figura 8a).

Figura 8. (a) Carcinoma de células renales en el riñón derecho de un Cócker Spaniel Americano de 5 años. Una gran masa heterogénea (línea punteada) sustituye casi por completo la arquitectura normal del riñón, con una pequeña banda de corteza que permanece visible en la parte caudal del riñón (flechas blancas). (b) Linfoma renal en un Golden Retriever de 7 años; ambos riñones contienen múltiples nódulos hipoecogénicos (asteriscos blancos) que deforman la cápsula renal en varios lugares.
© Eric Norman Carmel

Otras lesiones focales

La mineralización renal es frecuente, especialmente en perros de edad avanzada y razas de pequeño tamaño. A menudo se localiza en la región peridiverticular y se observan focos hiperecogénicos con una sombra acústica distal más o menos evidente. Puede ser difícil distinguir entre la mineralización distrófica de los tejidos blandos y los verdaderos nefrolitos pequeños, ya que ambos pueden acompañar a la enfermedad renal crónica.

Los infartos renales crónicos se localizan en la corteza y se visualizan como lesiones hiperecogénicas triangulares o lineales perpendiculares a la cápsula, y suelen estar asociados con una hendidura o depresión focal de la corteza.

Anomalías del sistema colector

En condiciones normales la pelvis renal y los divertículos no se observan dilatados y, a menudo, no se pueden medir. Sin embargo, la dilatación de la pelvis renal (pielectasia) es un hallazgo ecográfico frecuente (10). En caso de presentarse, se visualiza mejor en una sección transversal a través del hilio renal, donde aparece como una media luna anecogénica dentro del seno renal, medial a la cresta renal. La altura de la pelvis renal siempre se debe medir en el plano transversal, para evitar sobreestimar o subestimar la medida, incluso cuando la dilatación sea evidente en el plano sagital.

En animales sanos se puede observar una pielectasia leve y en pacientes con una diuresis aumentada (p. ej., por fluidoterapia, tratamiento diurético o enfermedad renal crónica) la pielectasia puede incluso superar los 3 mm. La pielectasia de mayor grado (> 4 mm) suele desarrollarse en casos de malformación congénita que afecta a los uréteres (uréter ectópico u otros), pielonefritis u obstrucción del tracto urinario (Figura 9). En estadios más avanzados de pielectasia, o de hidronefrosis por obstrucción del flujo urinario, los divertículos se dilatan formando proyecciones anecogénicas redondeadas en los márgenes de la pelvis dilatada, visibles entre los lóbulos de la médula.

Figura 9. Diferentes grados de dilatación de la pelvis renal. (a) Pielectasia leve en un Schnauzer Miniatura de 10 años. (b) Pielectasia marcada en un Bulldog Francés joven con linfadenitis ilíaca medial infecciosa que comprime la porción terminal del uréter derecho. (c) Hidronefrosis bilateral (aquí en el riñón derecho) en un Labernés de 9 años con una masa prostática que invade la región del trígono vesical. Los divertículos están muy dilatados (asteriscos blancos) y solo queda visible una fina banda de corteza en la periferia del riñón (flechas blancas).
© Eric Norman Carmel

La pielonefritis suele estar asociada a una pielectasia significativa, aunque el grado de dilatación de la pelvis puede variar, especialmente en las primeras fases. La presencia de proteínas y/o células (pus o sangre) en la pelvis renal suele provocar un aumento de la ecogenicidad del contenido (Figura 10). En los casos más crónicos, la pelvis y los divertículos pueden deformarse de forma permanente, observándose un borde hiperecogénico debido a la remodelación fibrosa. La pionefrosis es la acumulación de pus en la pelvis renal, generalmente como resultado de una pielonefritis obstructiva. Un signo característico de esta afección es la formación de una interfaz entre el líquido y los restos o debris que varía según la gravedad.

A diferencia de la pielectasia, el término hidronefrosis hace referencia específicamente a un fenómeno obstructivo, ya sea por la migración de un nefrolito, por un proceso neoplásico infiltrado en una región del tracto urinario (carcinoma urotelial que se infiltra en las uniones ureterovesicales) o por un efecto de masa retroperitoneal que comprime una parte del tracto urinario. La dilatación de la pelvis renal de 13 mm o más es altamente sugestiva de obstrucción. Si la obstrucción es grave o se vuelve más crónica, la presión ejercida por la acumulación progresiva de orina puede provocar un adelgazamiento de la corteza renal, transformando finalmente el riñón en una cavidad anecogénica rodeada de una pared delgada.

Figura 10. Pielonefritis en un Pastor Australiano de 9 años con azotemia y piuria. La pelvis renal derecha y el uréter proximal están dilatados (asteriscos blancos) y hay material ecogénico en la luz (flecha blanca). La grasa del seno renal es hiperecogénica (asteriscos negros). La corteza renal es hiperecogénica y la demarcación corticomedular está reducida.
© Eric Norman Carmel

La dilatación ureteral se suele observar junto con hidronefrosis en casos de obstrucción del tracto urinario distal a la pelvis renal. El recorrido de los uréteres dilatados se puede seguir fácilmente con un transductor de alta frecuencia. El Doppler también puede ayudar a distinguir entre un uréter dilatado y un vaso abdominal. Al igual que en el resto del tracto urinario, los ureterolitos son hiperecogénicos y lo más frecuente es que estén asociados a una sombra acústica (Figura 11). En caso de obstrucción completa, el uréter suele estar dilatado hasta el lugar de la obstrucción, para estrecharse después y colapsar abruptamente en la parte distal a la misma. Al realizar la exploración es importante intentar seguir todo el recorrido del uréter, desde la salida del riñón hasta la unión ureterovesical, ya que pueden encontrarse varios ureterolitos.

Figura 11. Obstrucción ureteral en un Chihuahua de 10 años con un cálculo que genera sombra acústica y se localiza en el tercio proximal del uréter derecho (círculo punteado). El uréter está dilatado proximalmente al ureterolito, con un engrosamiento de la pared (flechas blancas). La pelvis renal también está dilatada (asterisco blanco). Las áreas grasas del seno renal y a lo largo del uréter dilatado son hiperecogénicas.
© Eric Norman Carmel

Procedimientos guiados por ecografía

La citopunción renal guiada por ecografía se realiza de forma similar a la citopunción de otros órganos abdominales, aunque en este caso se debe tener cuidado para evitar el hilio renal y limitar el riesgo de hemorragia potencialmente mortal. Cuando las alteraciones son bilaterales y/o difusas, es preferible tomar las muestras del polo caudal del riñón izquierdo debido a su fácil acceso. Las citopunciones guiadas por ecografía son especialmente útiles cuando se sospecha de linfoma, ya que a menudo permiten realizar un diagnóstico citológico definitivo. Por lo general, no se toman muestras de quistes renales aparentemente benignos y asintomáticos en la ecografía, pero se puede realizar una citopunción si el quiste presenta características atípicas (p. ej., la pared gruesa, contenido ecogénico o componente tisular sobresaliendo del quiste). Algunos quistes más grandes distorsionan la cápsula renal y pueden generar molestias abdominales, lo que requiere un drenaje ecoguiado.

Conclusión

La ecografía es una herramienta muy valiosa en la evaluación de cualquier paciente con sospecha de patologías renales, ya que es indolora, no invasiva y, a menudo, diagnóstica. El tiempo dedicado a la interpretación de las ecografías será tiempo bien empleado, ya que, aunque las imágenes no siempre proporcionan una respuesta definitiva, a menudo orientan sobre la realización de otras pruebas adecuadas. No obstante, es importante tener en cuenta los posibles artefactos que pueden encontrarse en las imágenes y que pueden llevar a un diagnóstico erróneo, por lo que es esencial conocer las variaciones normales y los hallazgos incidentales.

Referencias

1. D’Anjou MA, Penninck. Kidneys and ureters. In: Penninck D, D’Anjou MA. Atlas of Small Animal Ultrasonography 2^nd ed. Wiley Blackwell, Ames, Iowa. 2015:331-362.
2. Burti S, Zotti A, Bonsembiante F, et al. Correlation between renal histopathology and renal ultrasound in dogs. Res. Vet. Sci. 2020;129:59-65.
3. Mareschal A, d’Anjou MA, Moreau M, et al. Ultrasonographic measurement of kidney-to-aorta ratio as a method for estimating renal size in dogs. Vet. Radiol. Ultra. 2007;48:434–438.
4. Ivancic M, Mai W. Qualitative and quantitative comparison of renal vs. hepatic ultrasonographic intensity in healthy dogs. Vet. Radiol. Ultra. 2008;49:368-373.
5. Hart DV, Winter MD, Conway J, et al. Ultrasound appearance of the outer medulla in dogs without renal dysfunction. Vet. Radiol. Ultra. 2013;54:653-658.
6. Mantis P, Lamb CR. Most dogs with medullary rim sign on ultrasonography have no demonstrable renal dysfunction. Vet. Radiol. Ultra. 2000;41:164-166.
7. Sonet J, Barthélemy A, Goy-Thollot I, et al. Prospective evaluation of abdominal ultrasonographic findings in 35 dogs with leptospirosis. Vet. Radiol. Ultra. 2018;59:98-106.
8. Holloway A, O’Brien R. Perirenal effusion in dogs and cats with acute renal failure. Vet. Radiol. Ultra. 2007;48:574-579.
9. Bryan JN, Henry CJ, Turnquist SE, et al. Primary renal neoplasia. J. Vet. Intern. Med. 2006;20:1155-1160.
10. D’Anjou MA, Bedard A, Dunn ME. Clinical significance of renal pelvic dilatation on ultrasound in dogs and cats. Vet. Radiol. Ultra. 2011;52(1):88-94.